肾动脉狭窄

肾动脉狭窄是一种常见的疾病，它会导致肾脏血流不畅，从而引起高血压、肾功能不全以及其他相关并发症。目前，评估肾动脉狭窄的方法有很多种，在门诊初诊筛查中，最常用的是多普勒超声，通过探测肾动脉的流速判断狭窄程度。但超声的最大问题，在于其对超声医生的水平要求极高，我们在临床上经常遇到最终造影确诊狭窄的患者，最初的超声并没有筛查出来，或者是不同医院的超声医生给予了完全相反的结论。因此，在临床中，如果存在高度怀疑肾动脉狭窄的情况，除了超声筛查，往往还需要更进一步的检查。过去在门诊，明确是否存在肾动脉狭窄最常用的就是肾动脉CTA，这个检查可以清晰的了解肾动脉的分布、狭窄情况。但CTA有一个最大的问题，就是这是一个增强的检查，需要注射造影剂才能够显示血管的轮廓，造影剂很可能会加重肾脏的负担，而肾动脉狭窄的患者很多都出现了肌酐升高等肾功能不全的表现，使用增强CT的检查甚至在许多情况下就是禁忌。不仅如此，CTA检查的时候，会使用“弹丸式”推注造影剂，这与有创造影可以稀释和控制造影剂用量不同，很有可能短时间大量的造影剂进入肾脏，会进一步加重肾功能不全的风险。那么是不是就没有其他更好的办法了呢？当然不是！今天，就给大家介绍一种在门诊就可以开展的检查技术，既有着可以媲美CTA对于肾动脉狭窄分辨率的实力，又无需使用造影剂，甚至连CT的X射线辐射都没有。北京大学第一医院早已在多年前就开始开展这项检查，甚至针对继发性高血压患者还可以同步清晰的评估肾上腺的情况。这一检查就是肾动脉的MRA成像技术。所谓MRA，就是磁共振血管成像。相比于其他评估方法，MRA在评价肾动脉狭窄，尤其是在合并有肾功能不全的患者中存在很多优势，下面我们就来详细介绍一下。首先，MRA不需要使用造影剂。造影剂是一种常用于评估肾动脉狭窄的物质，它可以通过注射进入体内，然后通过X射线或CT等成像技术来观察肾动脉的情况。但是，造影剂有一些副作用，如过敏反应、肾损害等，并且对于某些人，如肾功能不全的患者，使用造影剂可能会增加其肾脏损害的风险。而MRA不需要使用造影剂，因此可以避免这些副作用和风险。其次，MRA可以提供高质量的图像。MRA使用磁场和无线电波来生成影像，可以提供高分辨率、高对比度的图像，从而使医生可以清晰地观察肾动脉的情况。此外，MRA还可以提供三维影像，使医生可以更好地了解肾动脉的结构和变化。最后，MRA还可以评估肾血管疾病的其他方面。除了肾动脉狭窄外，MRA还可以用于评估其他肾血管疾病，如肾动脉瘤、肾静脉血栓等。此外，MRA还可以通过一些特殊序列评估肾脏的灌注情况，从而了解肾脏功能的情况。尤其对于肾功能不全病人，使用MRA的优势更加明显。肾功能不全患者肾脏的代谢和排泄能力降低，使用造影剂可能会增加他们的肾脏负担，进一步导致肾脏损害。而MRA不需要使用造影剂，因此可以避免这种风险。此外，MRA还可以评估肾脏血流量和血管造影，从而了解肾脏的功能和血液供应情况，对于肾功能不全患者的治疗也提供了更好的指导。总之，MRA是一种非常优秀的评估肾动脉狭窄的方法。与传统的造影剂方法相比，它不需要使用造影剂，可以避免副作用和风险，同时提供更高质量的图像和更全面的信息。对于肾功能不全患者来说，MRA还可以提供更好的治疗指导，减少肾脏损害的风险。我们在门诊已经积累了大量经验，一次MRA检查，可以同时了解肾动脉狭窄、肾上腺增生等常见的继发性高血压因素，这一技术应该被更多的患者朋友知道。

肾动脉狭窄最常见的原因是动脉硬化，主要见于老年病人，约占肾动脉狭窄患者的80%，另外20%肾动脉狭窄的病因常见于大动脉炎及肾动脉纤维肌发育不良，主要是年轻女性病人居多。肾动脉狭窄会引起的难以控制高血压

我们平时在门诊，经常会遇到老年高血压患者，之前服用降压药物一直血压控制都还不错，但突然有一段时间血压明显升高。这种情况下，一方面有可能是血压受到诸如季节变化、温度等因素影响而发生的波动，等过几天或外界因素改善后血压都能恢复；但如果血压明显升高持续总降不下来，那很有可能是因为另外的疾病“继发”导致了血压的难以控制，而在老年人群体里，最常见的“继发性高血压”因素就是肾动脉狭窄。肾动脉，顾名思义，是为我们肾脏提供血液的动脉血管。通常左右各有一根，发自腹主动脉，但其实有相当比例的人可能在一侧或两侧存在不止一根肾动脉，我们称除了主干之外的为“副肾动脉”。那为什么肾动脉狭窄会让之前血压控制不错的老年人血压明显升高呢？首先，老年人由于常年的高血压、高血脂或者合并糖尿病等因素，本就是引起动脉粥样硬化的危险人群，像冠心病、脑血管病等是由于给心脏和大脑供血的动脉因为斑块形成继而引起动脉血管狭窄而导致的疾病，那肾动脉也是容易出现斑块和狭窄的部位。第二，一旦肾动脉出现狭窄，就会导致肾脏的供血不足，肾脏受到“饥饿”的信号刺激，就会向循环系统释放激素，其中一种叫做肾素，而肾素是导致血压升高的重要途径“肾素-血管紧张素-醛固酮系统，即RAAS系统”的核心环节，我们平时服用的很多降压药物就是作用于这一途径起到降低血压的作用，因此之前控制良好的血压就明显升高了。不仅如此，肾脏的缺血如果时间长了，还会引起肾功能的下降——即肾功能不全。而一侧肾动脉狭窄往往要持续一段时间才会表现为生化检查里肌酐的升高，因为另一侧的肾脏会代偿玩命工作，而抽血化验表现的是两个肾脏加在一起的功能，因此在一开始经常会被忽略，等到真正出现了肌酐升高，往往已经引起了一侧肾功能的严重受损。肾脏本身受损，更会加重血压的升高。所以，如果老年人之前规律服用降压药物，血压一直控制非常平稳，但近期明显出现了难以控制的升高，那一定要及时就医，充分评估可能的问题，及时发现可能的肾动脉狭窄，才能及时采取治疗，避免后续更严重问题的发生。

高血压患者中有部分患者由继发性因素导致，其中有大部分为肾动脉狭窄导致，及时的手术治疗既可以改善高血压，又可以避免肾功能进一步恶化进展为肾功能衰竭。近期我中心为一双侧肾动脉狭窄患者行肾动脉介入微创治疗，术后患者高血压恢复正常，无需长期口服降压药。

21岁男性患者高血压多年，服用3种降压药，血压不达标。入院后进行了规范的高血压查因，排除其它继发性病因，CTA检查发现左肾动脉狭窄，并存在左侧副肾动脉。经患者和家属同意，拟行左肾动脉血管成型术的微创介

青年男性，高血压十余年，平时血压180/100mmHg，口服降压药物控制不佳，来我科就诊，检查发现左侧肾动脉重度狭窄，术中造影再次证实，予以球囊扩张及支架置入后狭窄好转，血压已经降至140/70mmH

洛阳4岁女孩畔畔已经3天没有小便了，还出现了胸闷气短、烦躁不安、头痛等症状，畔畔的父母急忙拨打了120急救电话。经过检查，医生发现患儿已经出现急性肾功能衰竭。才4岁的孩子怎么就得了肾衰竭？4岁女孩3天没有小便检查发现肾功能衰竭医生询问病史了解到，畔畔前段时间出现了肺部感染，在当地医院治疗肺炎时查出孩子的血压有些高。不过当时畔畔的父母一心想着把孩子的肺炎治好，就没有过多关注孩子高血压的问题。为了查明原因，医生建议畔畔做肾脏的增强CT扫描。扫描结果发现，畔畔双侧肾动脉起始处的血管有些狭窄。原本直径5毫米的血管，现在最窄的地方仅1.4毫米，而这正是导致畔畔血压升高出现肾衰竭的罪魁祸首。肾动脉狭窄是指肾动脉的主干或分支狭窄，它是由多种病因引起的一种肾血管疾病，临床上主要表现为肾血管性高血压或缺血性肾病。儿童肾动脉狭窄通常是由肌纤维发育不良或多发性大动脉炎所致，其中女孩居多。只要及时解除肾动脉狭窄或阻塞，病变血管重新通畅后，高血压即可被治愈，肾功能减退可逆转。手术“撑开”狭窄的动脉血管病因找到了，接下来就是治疗。河南省儿童医院介入医学＆血管肿瘤科的医生王菲和胡靖为畔畔实施了肾动脉球囊扩张成形术，将她狭窄的动脉血管“撑开”。由于发现得及时，并且内科重症室第一时间给畔畔进行了透析，患儿手术非常顺利，术后恢复也比较快。没过几天，畔畔的尿量就由原来的几乎无尿（10毫升）变为现在的200毫升，再到1000毫升。术后第3天，孩子转入普通病房，一周后顺利出院。有研究表明，血管介入治疗肾动脉狭窄比开放手术具有更高的疾病缓解率及更低的并发症发生率。对于肾动脉狭窄导致的肾功能改变，血管介入治疗的安全性高、创伤小，可有效控制血压，早期发现、及时治疗可完全恢复肾功能。如今血管介入治疗也被当作治疗儿童肾血管性高血压的首选治疗。

肾动脉狭窄（RAS）病因多样，临床表现缺乏特异性，治疗策略上仍有较大争议，已有的相关指南和共识对RAS的处理意见也不一致。定义肾动脉狭窄（RAS）一般定义为肾动脉主干及（或）其分支直径减少≥50%，狭窄两端收缩压差≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均压差≥10mmHg。是引起高血压和（或）肾功能不全的重要原因之一，如未适当治疗，病情呈进行性加重，肾功能逐渐恶化，可进展至终末期肾病，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。病因根据病因的不同，RAS可分为两类:动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性。大多数RAS由动脉粥样硬化所致，多见于有多种心血管危险因素的老年人。非动脉粥样硬化性RAS包括：大动脉炎、纤维肌性发育不良（FMD）、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常、结节性多动脉炎、白塞氏病、放射治疗后疤痕、周围组织肿瘤以及束带压迫等，以大动脉炎和FMD最为常见。诊断动脉粥样硬化性RAS诊断标准◆至少具有1个动脉粥样硬化的危险因素（肥胖、糖尿病、高脂血症、年龄＞40岁、长期吸烟）；◆至少具有2项动脉粥样硬化的影像学表现（肾动脉锥形狭窄或闭塞，偏心性狭窄，不规则斑块，钙化，主要累及肾动脉近段及开口；腹部其他血管动脉粥样硬化的表现）。大动脉炎性RAS诊断标准◆发病年龄＜40岁，女性多见；◆具有血管受累部位的症状和（或）体征（受累器官供血不足、病变血管狭窄相关体征、急性期可出现受累血管疼痛和炎症指标明显升高）；◆双功能超声检查（DUS）、计算机断层血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或者肾动脉造影发现特征性的病变影像。这种病变影像综合分型（下表）包括病变部位和病变性质的组合，即任何一型或多型的病变部位加任何一型或多型的病变性质组合，排除动脉粥样硬化、FMD、先天性动脉血管畸形、结缔组织病或其他血管炎等。该标准需要满足以上三项，每项须符合其中至少一条。超声诊断RAS的标准◆狭窄处收缩期峰值流速＞180cm/s，肾动脉与肾动脉水平处腹主动脉收缩期峰值流速比值≥3.5；◆狭窄后加速时间＞0.07s和收缩早期加速度＜300cm/s，肾动脉主干与段动脉阻力指数之差＞0.15。治疗RAS的治疗目标是中断病因的作用，显著降低高血压程度及其并发症，防止或延缓进入缺血性肾病，避免演变为终末期肾病。基于国际上已有的推荐和我国的临床实践经验，本共识推荐RAS处理流程如下（图1）。动脉粥样硬化的病因治疗主要针对危险因素，包括戒烟、降脂、控制血压，抗血小板和降糖治疗等，重点是降脂治疗。肾血管性高血压的药物降压治疗药物降压是肾高血压性高血压的基础治疗，可选用的药物有ACEI/ARB、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等。已往的研究表明，钙拮抗剂是治疗肾血管性高血压的安全有效药物。ACEI/ARB是最有针对性的降压药物，对大部分患者推荐使用，但这类药物有可能使单功能肾或双侧RAS患者的肾功能恶化，因此ACEI/ARB可用于单侧RAS，而单功能肾或双侧RAS慎用，开始使用时需要密切监测尿量和肾功能，如服药后尿量锐减或血清肌酐快速上升超过0.5mg/dl，表明已发生急性肾功能不全，应立刻减量或停药，一般肾功能均能恢复；β受体阻滞剂能抑制肾素释放，有一定的降压作用，可以选用；利尿剂激活肾素释放，一般不主张用于肾血管性高血压，但患者如合并原发性高血压、肺水肿或心力衰竭，仍可选用。RAS的血管重建治疗首选经皮介入治疗，目前尚无一致意见RAS到何种程度必须进行血管重建，推荐血管重建最小阈值为直径狭窄50%。但对于肾动脉直径狭窄50%-70%的患者，要有明确的血流动力学依据，一般以跨病变收缩压差＞20mmHg或平均压差＞10mmHg为准。直径狭窄＞70%是比较有力的解剖学指征。相对禁忌证：（1）患肾长径≤7cm；（2）尿液分析发现大量蛋白（≥2+）；（3）血肌酐≥3.0mg/dl；（4）患肾GFR≤10ml/min/1.73m2；（5）肾内动脉阻力指数≥0.8；（6）超声、CTA或MRA显示肾实质有大片无灌注区。肾血管重建疗效判断◆解剖成功：PTA后病变肾动脉直径残余狭窄＜50%，或支架术后残余狭窄＜30%；◆血流动力学成功：狭窄前后跨病变压差收缩压＜20mmHg，平均压＜10mmHg；◆临床成功（疗效至少维持6个月后才能作出临床评估）：A.血压标准：治愈：不用降压药，血压＜140/90mmHg；改善：需保持手术前的降压药，或减少降压药种类和剂量后，血压较术前下降＞10%；无效：血压无变化或下降但未达到上述目标；B.肾功能标准：GFR提高、稳定或下降速度明显减慢，其他参考指标包括血清肌酐、胱抑素、24h尿蛋白改善；C.心血管结局标准：心脑血管事件风险下降。来源：肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识.中国循环杂志.2017年9月第32卷第9期

肾动脉狭窄介入微创治疗病例系列作者：熊祎申刚【基本信息】男、8岁【疾病类型】肾性高血压右肾动脉狭窄高血压性肾损害【就诊时间】具体到2022年04月【治疗医院】首都儿科研究所附属儿童医院（三甲医院）【治疗方案】经皮肾血管成形术【治疗周期】住院共13天【治疗效果】血压较前明显降低【推荐理由】因长期处于高血压的状态，会对靶器官造成严重损害，我科采用介入微创的方法，对狭窄的肾动脉进行扩张，缓解患儿高血压，延缓疾病进展。这是一个8岁的男孩，主因“头痛2月，发现血压升高2天”就诊于我院心血管内科，血压最高160/120mmHg，完善肾脏超声发现右肾体积小，右肾动脉起始部宽0.31cm，中段变细，起始部流速增快，完善腹部CT进一步证实了右侧肾动脉狭窄的诊断，入院后积极完善检查除外引发高血压的其他常见原因，目前考虑肾动脉狭窄引发的肾性高血压，但肾动脉狭窄的病因目前尚未明确。因肾动脉狭窄导致RAS系统过度激活，引起肾性高血压。对于肾动脉狭窄患儿，因长期处于高血压的状态，会对靶器官造成严重损害，如出现高血压心脏病，高血压眼底损害，高血压肾脏病等，而肾脏长期处于缺血状态，也会对肾脏造成损害，如不积极进行干预，会发展为缺血性肾病，肾脏功能不全，严重影响患儿生存质量，所以，建议肾动脉狭窄患儿首先要积极治疗控制血压，同时完善检查，进一步寻找肾动脉狭窄病因，但一些患儿确实很难查明病因，我们称做特发性肾动脉狭窄，虽然查不到病因，但并不影响治疗，对于这些患儿我们的重点在于控制血压，控制高血压造成的靶器官损害。患儿在内科保守治疗，加用了哌唑嗪、氨氯地平、卡托普利降压药口服，血压仍然控制欠佳，在我科行经皮肾动脉球囊扩张术。术中造影显示右肾动脉主干近端管腔几乎闭塞，右肾灌注明显不如左侧，且右肾体积明显缩小。右肾动脉球囊扩张术后，再次行肾动脉造影可见右肾动脉管腔明显增宽，远端血运较前明显好转，手术过程顺利，术中无任何并发症及不良事件发生。手术中患儿为全麻状态，无任何不适，术后询问患儿，患儿自述“感觉像睡了一觉”，手术无任何伤疤，术后仅留有腹股沟处一个微小的针眼，愈合后几乎看不出。术后患儿血压较前明显恢复，逐渐调整降压药物口服，现仅口服卡托普利一种降压药物，血压130/70mmHg左右。手术成功，患儿家长满意度高。肾动脉狭窄科普——问与答1.儿童肾动脉狭窄的病因是什么？儿童肾血管性疾病的病因组成与成人差比很大，成人肾血管性疾病常常以动脉粥样硬化为主，而儿童肾血管性疾病常见的原因包括：纤维肌性发育不良、神经纤维瘤病1型、大动脉炎、结节性硬化等等。肾血管性高血压的常见原因纤维肌性发育不良综合征神经纤维瘤病1型结节性硬化症wiliams综合征马凡综合征血管炎大动脉炎结节性硬化症川崎病其他系统性血管炎外部压迫神经母细胞瘤肾母细胞瘤其他其他病因射线脐动脉插管创伤先天性风疹综合征移植后肾动脉狭窄来源：TullusK,BrennanE,HamiltonG,etal.Renovascularhypertensioninchildren.[J].Lancet,2008,371(9622):1453.2.儿童肾动脉狭窄的临床表现？儿童肾动脉狭窄是继发性高血压的原因之一，占儿童继发性高血压的5%-10%，多数患儿并无明显临床症状，仅在体检时发现血压升高进一步检查时发现。但是，值得注意的是，肾血管性高血压患儿的血压往往很高，收缩压可能在200毫米汞柱以上，且多种药物难以控制，常常需要三种及以上的降压药物。因为长期处于较高水平的血压，所以高血压相关靶器官损害的发生概率比较高，大约2/3患儿有左室肥厚，60%的儿童会有高血压视网膜病变，10%的儿童会有肾功能不全。另外，还可能出现严重的靶器官损症状，如急性脑卒中、心力衰竭、Bell麻痹等。还可能出现严重的低钠血症、低钾血症和多尿等等。3.肾动脉狭窄如何治疗？如果能查明肾动脉狭窄的原因，如大动脉炎，在对原发病进行积极的治疗后，炎性指标将至正常，相对稳定后，进行介入治疗，可取得良好治疗效果。所以，对于肾动脉狭窄的患儿，首先，我们建议完善相关化验检查，进一步寻找病因，对因治疗。对于高血压大于同年龄组的正常值99%区间，且需要两种以上药物才能控制血压的，和/或血液检验示血浆肾素活性增高，超声检查示双肾长径相差大于1.5cm，CTA或MRA或超声检查提示患儿肾动脉狭窄患儿，建议进行介入治疗，即肾动脉成形术治疗。肾动脉成形术有肾动脉球囊扩张术和肾动脉支架植入术两种，通常采用肾动脉球囊扩张术治疗。因儿童处于生长发育期，经皮腔内肾动脉成形术肾动脉支架植入不予优先考虑。对于多次球囊扩张术临床效果不明显者，需考虑支架植入术，但需要反复多次植入扩张的支架，直至患者体格发育成熟。首都儿科研究所附属儿童医院介入血管瘤科简介首都儿科研究所附属儿童医院“介入血管瘤科”是北京首个儿童介入/血管瘤专科，一级临床科室，填补京津冀地区儿童介入治疗的空白。目前科室已开展儿童血管瘤、血管及淋巴管介入，肿瘤综合介入、非血管介入及神经介入手术和治疗。我科已成功治疗肾动脉狭窄引起的肾性高血压儿童近半百，让更多儿童获益是我们的最大心愿！