肾动脉狭窄

肾动脉狭窄大都由动脉硬化引起，肾功能显像是判定肾功能的金标准，可以分开测定两个肾的肾功能，每个正常肾脏的肾功能是45-55ml/min，两个肾的总肾功能为90ml/min以上。诊断糖尿病肾病、高血压性肾病，以及慢性肾小球肾炎等疾病导致的肾功能下降，双肾功能应该是对称性下降。如果一个肾功能正常，一个肾功能不正常，不考虑糖尿病肾病和高血压性肾脏病，最大的可能是肾动脉出现了问题，可以完善CTA检查。危害第一个危害就是肾脏逐渐缺血萎缩，肾功能下降。但这个过程是悄然发生的，没有任何症状，所以很难被发现。肾动脉狭窄的第二个危害就是引起肾血管性高血压。肾动脉狭窄后，肾脏缺血。在缺血的刺激下，肾脏分泌肾素，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统而导致高血压。这种由肾动脉狭窄导致的高血压称肾血管性高血压。肾血管性高血压比普通高血压更高、更容易波动、更难控制，而且反过来又进一步加重其他器官损害，形成一个恶性循环。大多数肾动脉狭窄发生在一侧而不是两侧，同样的条件为什么单侧发生，目前还没有很好的解释。但是，如果不及时治疗，居高不下的高血压会逐渐损害对侧的肾脏，导致肾功能整体下降。治疗轻度肾动脉狭窄，可选择药物治疗，如动脉狭窄严重（狭窄程度达到70%以上），可以考虑支架治疗。支架后虽然肾功能不可逆，但能延缓肾功能进一步下降。关键是，支架后对肾血管性高血压的控制效果非常好。如果肾脏萎缩小于8cm（正常为10cm），或者单侧肾小球滤过率小于10ml/min，支架就没有意义了。文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

患者男，69岁，既往心血管疾病病史，房颤多年，一直未予系统治疗。此次突发腰腹痛在吉林大学中日联谊医院诊断为左肾动脉血栓形成并肾梗死，为求系统治疗急来我科，经过微创介入治疗，该患肾功恢复正常，没有出现肾脏坏死，也没有出现严重感染！急性肾动脉栓塞（RAE）是肾动脉主干和/或其分支内血栓形成、管腔被血栓或血液中凝固物堵塞导致肾组织缺血坏死、肾功能急性受损的一种疾病；临床相对少见，且症状缺乏特异性，常延迟诊断或误诊漏诊，给治疗带来困难。急性肾动脉栓塞病因：肾动脉栓塞的栓子90%来源于心脏，主要发生于心律失常、房颤、心室壁瘤或附壁血栓或心肌梗死等，也有心脏以外来源如心外肿瘤、脂肪等，其中长期存在房颤、动脉硬化是引起肾动脉栓塞的主要原因。临床数据表明，急诊患者中左肾动脉栓塞约占70%，右肾动脉栓塞约占18%，1个月和1年的死亡率分别为9%和15%。急性肾动脉栓塞临床表现：1.急性肾绞痛表现为无明显诱因突然出现剧烈的腰痛。疼痛呈持续性、伴有低热、恶心、呕吐及全身不适。2.血尿可为肉眼血尿，也可为镜下血尿。这是由于肾梗死时红细胞进入集合系统所致。3.高血压发病后数天内发生，数周后可恢复正常。急性肾动脉血栓肾梗死的介入治疗：肾动脉血栓肾栓塞治疗的关键是尽早恢复肾脏血流，一般治疗包括抗凝及溶栓治疗。溶栓治疗包括全身性溶栓和肾动脉内溶栓，全身性溶栓出血风险相对较高，通过介入直接选择肾动脉腔内药物及介入治疗为目前临床主要治疗手段。温馨提示：突发性剧烈腹痛腰痛，请立即排查内脏动脉栓塞。

肾动脉狭窄是一种常见的疾病，它会导致肾脏血流不畅，从而引起高血压、肾功能不全以及其他相关并发症。目前，评估肾动脉狭窄的方法有很多种，在门诊初诊筛查中，最常用的是多普勒超声，通过探测肾动脉的流速判断狭窄程度。但超声的最大问题，在于其对超声医生的水平要求极高，我们在临床上经常遇到最终造影确诊狭窄的患者，最初的超声并没有筛查出来，或者是不同医院的超声医生给予了完全相反的结论。因此，在临床中，如果存在高度怀疑肾动脉狭窄的情况，除了超声筛查，往往还需要更进一步的检查。过去在门诊，明确是否存在肾动脉狭窄最常用的就是肾动脉CTA，这个检查可以清晰的了解肾动脉的分布、狭窄情况。但CTA有一个最大的问题，就是这是一个增强的检查，需要注射造影剂才能够显示血管的轮廓，造影剂很可能会加重肾脏的负担，而肾动脉狭窄的患者很多都出现了肌酐升高等肾功能不全的表现，使用增强CT的检查甚至在许多情况下就是禁忌。不仅如此，CTA检查的时候，会使用“弹丸式”推注造影剂，这与有创造影可以稀释和控制造影剂用量不同，很有可能短时间大量的造影剂进入肾脏，会进一步加重肾功能不全的风险。那么是不是就没有其他更好的办法了呢？当然不是！今天，就给大家介绍一种在门诊就可以开展的检查技术，既有着可以媲美CTA对于肾动脉狭窄分辨率的实力，又无需使用造影剂，甚至连CT的X射线辐射都没有。北京大学第一医院早已在多年前就开始开展这项检查，甚至针对继发性高血压患者还可以同步清晰的评估肾上腺的情况。这一检查就是肾动脉的MRA成像技术。所谓MRA，就是磁共振血管成像。相比于其他评估方法，MRA在评价肾动脉狭窄，尤其是在合并有肾功能不全的患者中存在很多优势，下面我们就来详细介绍一下。首先，MRA不需要使用造影剂。造影剂是一种常用于评估肾动脉狭窄的物质，它可以通过注射进入体内，然后通过X射线或CT等成像技术来观察肾动脉的情况。但是，造影剂有一些副作用，如过敏反应、肾损害等，并且对于某些人，如肾功能不全的患者，使用造影剂可能会增加其肾脏损害的风险。而MRA不需要使用造影剂，因此可以避免这些副作用和风险。其次，MRA可以提供高质量的图像。MRA使用磁场和无线电波来生成影像，可以提供高分辨率、高对比度的图像，从而使医生可以清晰地观察肾动脉的情况。此外，MRA还可以提供三维影像，使医生可以更好地了解肾动脉的结构和变化。最后，MRA还可以评估肾血管疾病的其他方面。除了肾动脉狭窄外，MRA还可以用于评估其他肾血管疾病，如肾动脉瘤、肾静脉血栓等。此外，MRA还可以通过一些特殊序列评估肾脏的灌注情况，从而了解肾脏功能的情况。尤其对于肾功能不全病人，使用MRA的优势更加明显。肾功能不全患者肾脏的代谢和排泄能力降低，使用造影剂可能会增加他们的肾脏负担，进一步导致肾脏损害。而MRA不需要使用造影剂，因此可以避免这种风险。此外，MRA还可以评估肾脏血流量和血管造影，从而了解肾脏的功能和血液供应情况，对于肾功能不全患者的治疗也提供了更好的指导。总之，MRA是一种非常优秀的评估肾动脉狭窄的方法。与传统的造影剂方法相比，它不需要使用造影剂，可以避免副作用和风险，同时提供更高质量的图像和更全面的信息。对于肾功能不全患者来说，MRA还可以提供更好的治疗指导，减少肾脏损害的风险。我们在门诊已经积累了大量经验，一次MRA检查，可以同时了解肾动脉狭窄、肾上腺增生等常见的继发性高血压因素，这一技术应该被更多的患者朋友知道。

肾动脉狭窄最常见的原因是动脉硬化，主要见于老年病人，约占肾动脉狭窄患者的80%，另外20%肾动脉狭窄的病因常见于大动脉炎及肾动脉纤维肌发育不良，主要是年轻女性病人居多。肾动脉狭窄会引起的难以控制高血压，其病人特点是发病年龄偏轻，40岁以下，病情发展较快，55岁以上者原有长期的高血压突然加重，原有的降压药物难以控制血压，需要增加降压药物的剂量及种类。这种肾动脉狭窄引起的高血压早期表现就是高血压难以控制，由于肾脏对缺血敏感，所以很快就表现为肾功能减退，出现夜尿多，尿比重及渗透压减低，进一步肾小球功能受损硬化萎缩，表现为血肌酐增高，肾脏萎缩。随着时间的推移还会引起颈动脉、脑动脉、心脏冠状动脉以及下肢动脉硬化闭塞，只有尽早解除肾动脉狭窄或阻塞，病变血管重新通畅后，高血压才可被控制，肾功能减退才可以好转。肾动脉狭窄性高血压需要做哪些检查来诊断病情？首先需要完善彩色多普勒超声，可以早期发现肾动脉狭窄并测定肾脏血流速度，简单易行又无创，同时还能观察到肾脏有无萎缩。其次，如果彩超发现肾动脉狭窄或肾脏萎缩了，可以继续完善肾动脉CTA或MRA检查，也就是增强CT或MRI。增强CT扫描比核磁共振快速，其敏感性和特异性分别可达98%和94%，在门诊即可完成然后，需要做核素肾血流图检查，用于检测肾脏分肾功能，评估肾功能受损情况，为治疗肾动脉狭窄提供依据。最后，入院进一步做肾动脉造影术。肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的“金标准”，可反映肾动脉狭窄的部位、范围、程度、病变性质、远端分支及侧支循环情况，并可以通过测压导丝测量狭窄近端及远端动脉压力变化，可观查肾脏形态和功能改变，可以决定是否需要做肾动脉成形术（球囊扩张或者支架）。肾动脉狭窄引起的难以控制高血压需要介入支架治疗，内科药物治疗能帮助控制高血压，改善症状，同时也是维护支架后长期通畅率必要保障。肠溶阿司匹林、氯吡格雷、他汀类降脂药物都是延缓全身动脉硬化进展的常用药物，降压药物种类很多，单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，现常首选ACEI或ARB类降压药物，但是必须从小量开始，逐渐加量，以免血压下降过快过低。双侧肾动脉狭窄者肾功能不全者应禁服上述药物。为有效控制血压，常需内科多种降压药物配伍应用。持续高压吃药后降不下来？不妨听听两位教授在养生堂节目中是怎么说，什么样的高血压跟肾动脉狭窄有关？

我们平时在门诊，经常会遇到老年高血压患者，之前服用降压药物一直血压控制都还不错，但突然有一段时间血压明显升高。这种情况下，一方面有可能是血压受到诸如季节变化、温度等因素影响而发生的波动，等过几天或外界因素改善后血压都能恢复；但如果血压明显升高持续总降不下来，那很有可能是因为另外的疾病“继发”导致了血压的难以控制，而在老年人群体里，最常见的“继发性高血压”因素就是肾动脉狭窄。肾动脉，顾名思义，是为我们肾脏提供血液的动脉血管。通常左右各有一根，发自腹主动脉，但其实有相当比例的人可能在一侧或两侧存在不止一根肾动脉，我们称除了主干之外的为“副肾动脉”。那为什么肾动脉狭窄会让之前血压控制不错的老年人血压明显升高呢？首先，老年人由于常年的高血压、高血脂或者合并糖尿病等因素，本就是引起动脉粥样硬化的危险人群，像冠心病、脑血管病等是由于给心脏和大脑供血的动脉因为斑块形成继而引起动脉血管狭窄而导致的疾病，那肾动脉也是容易出现斑块和狭窄的部位。第二，一旦肾动脉出现狭窄，就会导致肾脏的供血不足，肾脏受到“饥饿”的信号刺激，就会向循环系统释放激素，其中一种叫做肾素，而肾素是导致血压升高的重要途径“肾素-血管紧张素-醛固酮系统，即RAAS系统”的核心环节，我们平时服用的很多降压药物就是作用于这一途径起到降低血压的作用，因此之前控制良好的血压就明显升高了。不仅如此，肾脏的缺血如果时间长了，还会引起肾功能的下降——即肾功能不全。而一侧肾动脉狭窄往往要持续一段时间才会表现为生化检查里肌酐的升高，因为另一侧的肾脏会代偿玩命工作，而抽血化验表现的是两个肾脏加在一起的功能，因此在一开始经常会被忽略，等到真正出现了肌酐升高，往往已经引起了一侧肾功能的严重受损。肾脏本身受损，更会加重血压的升高。所以，如果老年人之前规律服用降压药物，血压一直控制非常平稳，但近期明显出现了难以控制的升高，那一定要及时就医，充分评估可能的问题，及时发现可能的肾动脉狭窄，才能及时采取治疗，避免后续更严重问题的发生。

高血压患者中有部分患者由继发性因素导致，其中有大部分为肾动脉狭窄导致，及时的手术治疗既可以改善高血压，又可以避免肾功能进一步恶化进展为肾功能衰竭。近期我中心为一双侧肾动脉狭窄患者行肾动脉介入微创治疗，术后患者高血压恢复正常，无需长期口服降压药。

21岁男性患者高血压多年，服用3种降压药，血压不达标。入院后进行了规范的高血压查因，排除其它继发性病因，CTA检查发现左肾动脉狭窄，并存在左侧副肾动脉。经患者和家属同意，拟行左肾动脉血管成型术的微创介入治疗。局部麻醉后，穿刺右股动脉，置入鞘管。沿导丝送入指引导管，导管头端超选左肾动脉开口后造影，可见左肾动脉开口重度狭窄，在左肾动脉上方可见副肾动脉。肾动脉开口狭窄严重，导丝进入困难，更换导管，反复调整35导丝，最终导丝通过狭窄段进入肾动脉。为了使指引导管头端可以稳定超选肾动脉开口，14导丝可以顺利通过开口的狭窄段。沿35导丝送入3毫米直径球囊，进行预扩张。球囊预扩张后，交换送入14导丝，沿导丝送入血管内超声，进行扫描。扫描后，根据图像分析，考虑病变为纤维肌性发育不良而不是动脉炎，更不是粥样硬化。沿导丝送入4毫米直径球囊，进行反复扩张。再交换5毫米直径球囊，进行反复扩张。反复球囊扩张后，送入血管内超声再次进行扫描，观察扩张效果。分析图像，确定了扩张效果良好。最后再次造影，肾动脉开口的重度狭窄解除，血流通畅，肾动脉血管成型术顺利完成。先后两次血管内超声扫描的图像如下：1、第一次3毫米直径球囊预扩张后的肾动脉开口还是重度狭窄，开口横截面积只有6.42平方毫米。2、经过4毫米和5毫米直径球囊反复扩张后，肾动脉开口横截面积扩大为21.97平方毫米。肾动脉的狭窄明显改善。撤出导管、导丝，大腿根部1-2毫米的穿刺点用血管闭合器缝合，压迫包扎。患者平卧6-8小时后即可下地活动。手术采用局麻而不是全麻，尽量降低麻醉风险。患者术中清醒，没有明显不舒服。术后患者血压明显下降，逐渐停服降压药，血压恢复正常。微创介入治疗解决了困扰年轻患者全家多年的痛苦担忧，不仅避免了终生服药，也降低了发生心脑血管病的风险。东院血管微创介入科介绍： 在血管病专科建设方面，贾楠主任团队充分运用心血管内科的诊疗经验，对于血管病患者伴有的多器官疾病及时给予全面治疗，使患者的围手术期更安全，显著提升了血管病患者微创介入治疗的效果。同时开展精细化微创介入手术，成功完成了山东省首例血管内超声辅助下肢动脉微创介入手术，以及山东省首例血管内超声辅助静脉微创介入手术；成功完成了青岛市首例下肢静脉曲张微波腔内闭合术，以及市立医院首例下肢静脉曲张高频射频腔内闭合术。为了实现最小创伤、最少痛苦、最大疗效的目标，贾楠主任团队不断开展国际国内领先的微创介入新技术，让更多的患者实现了不开刀就能治好血管病的愿望。专科特长：外周血管病精细微创介入治疗人体除了心脏和颅内之外的血管称作外周血管。外周动静脉血管都可能出现病变，最常见的就是下肢动静脉疾病，包括下肢动脉闭塞、下肢静脉曲张等。中老年人一旦出现足部冰冷麻木或是行走困难，需要走走歇歇，就要高度怀疑出现了下肢动脉狭窄和闭塞，要及时进行下肢动脉检查，不要误以为是正常衰老表现或是关节病、骨质疏松等病耽误了及时治疗。还有长期腿肿、皮肤变色或者小腿血管隆起都要及时就诊，这些都是下肢静脉功能障碍的表现。与外科手术相比，微创介入治疗创伤小效果好，已经成为现代治疗外周血管疾病的首选方式。贾楠主任当年在已经从事5年冠脉介入工作的基础上，受上海瑞金医院派遣到北京阜外医院参加外周血管介入高级培训，将阜外医院医院的先进技术带回瑞金医院开展。在之后的工作中，同时开展冠脉介入与外周血管介入，将冠脉介入精细操作的理念和技术运用到外周血管介入手术，显著提高了治疗效果和手术安全。并且，充分发挥心血管内科主任医师的诊疗经验，不仅把外周血管病介入治疗做精做细，更能全面治疗外周血管病患者经常伴发的心脑血管疾病及多器官疾病，使高龄危重外周血管病患者安全渡过围手术期。贾楠主任参加编写了外周血管介入中国专家共识3部，担任多个国家级学会委员。贾楠主任研究生团队与国家最高科技奖获得者王振义院士在瑞金医院合影贾楠主任受邀到中山大学附属一院进行介入手术演示贾楠主任在中山大学附属八院心血管内科监护室大查房贾楠主任受邀主持中国血管大会外周血管介入手术直播贾楠主任专家门诊：青岛市市立医院东院、每周三上午， 外周血管病与难治性高血压门诊。科室的外周血管病门诊：周一、四上午，周二下午。