声带麻痹

声音嘶哑到医院做电子喉镜检查，发现声带没长东西，声带不会动了，什么原因？我用几个病例给您说一说。病人甲：声音嘶哑2周门诊电子喉镜检查双声带表面光滑无肿物，右侧声带运动差。头核磁检查：脑梗死导致左侧喉返神经麻痹。患者到神经内科治疗脑梗死。病人乙：声嘶3个月电子喉镜检查右声带旁正中位固定，声门闭合不全。颈部胸部CT颈部食管旁淋巴结肿大，胸段食管壁增厚。胃镜检查发现食管肿物，活检病理检查食管癌。患者化疗+手术治疗食管癌。当长期声音嘶哑（超过2周），要警惕肿瘤可能，及时门诊电子喉镜检查，有时还需要头、颈和胸部CT核磁、胃镜检查，才能找出真正的病因。

声带麻痹常表现为声音嘶哑，原因包括声带病变，喉返神经或颈胸段迷走神经受损（颈胸部良恶性原发肿瘤，转移性淋巴结及医源性创伤等）。喉镜可直接观察喉部声带的改变，影像学方法（CT 、MRI 、PET-CT等）可以帮助显示声带形态学改变，发现喉返／迷走神经走行区病灶，从而为声带麻痹病因的查找提供依据。 下文简要介绍声带相关的解剖学特点，并通过具体病例展示影像学检查在声带麻痹中的应用价值。

深圳市儿童医院耳鼻咽喉科首次成功开展内镜下环状软骨裂开术治疗双侧声带麻痹我院耳鼻咽喉科滕以书主任医师首次通过支撑喉镜内窥镜成功为一名双侧声带麻痹患儿实施“内镜下环状软骨裂开术”。深圳市儿童医院新生儿科收治了一名双侧声带麻痹的新生儿，患儿入院后呼吸困难严重，三凹征明显，电子鼻咽喉镜提示双侧声带麻痹，手术前患儿呼吸困难严重，行有创机械通气和无创辅助呼吸交替进行。双侧声带麻痹多属于中枢性，伴有吞咽困难或其他脑神经损伤，常有哭声低弱、以及呼吸困难，传统的治疗方式气管切开，但50%以上的患儿在出生12月后，双侧声带麻痹有自行恢复的可能性，气管切开是有创操作，同时气管切开后新生儿护理护理困难以及拔管困难，甚至可能终生带管，给患儿及其父母带来了诸多不便。理想的状态下，对以后发声和吞咽功能影响最小的状态下，建立稳定的气道是治疗的首选。经耳鼻咽喉科滕以书主任医师会诊后，建议行“内镜下环状软骨裂开术”，在新生儿科、麻醉科和李兰主任的大力帮助下，术中在内镜下行“环状软骨裂开，声门上成形术，喉气管球囊扩张术”，扩大声门及声门下气道入口。手术在全麻内镜下进行，微创，未破坏声带及其周围重要结构，不影响以后患儿发声及吞咽。患儿术后送至新生儿科继续监护，病情平稳后转到耳鼻咽喉科病房。现患儿呼吸平顺，可自行正常进食，效果良好，该患儿目前已康复出院。该方法避免了做气管切开，微创有效，通过内镜技术达到治疗声带麻痹引起的呼吸问题，并完整保留了声带，为以后声带可能的自行恢复提供良好的基础。

单侧声带麻痹导致的声门闭合不全，可引发明显的发音障碍，表现为持续性声音嘶哑，发音或咳嗽无力，严重者出现误吸及呛咳等，影响患者的生活质量。 声带注射成形手术是将自体物质或异体生物材料注射或填充至声带不同层次内或声门旁间隙内，使声带体积及质量增加，以改善声门闭合及恢复声带振动特性，最终恢复或改善患者的发音功能。由于操作简便易行，创伤小，疗效稳定，声带注射填充成形技术主要应用于单侧声带麻痹导致的发音障碍，长期疗效稳定、可靠。 注射填充物质目前主要包括自体脂肪、筋膜等。自体脂肪是长效注射材料，主要取自腹部。作为自体同源物质，由于取材方便、简易有效、组织耐受性好、无排异反应、成本低等优点，已被广泛应用。由于脂肪较易吸收，为了维持一定的治疗效果，需要过度或反复注射。自体脂肪没有排异反应，具有与正常声带黏膜相似的黏弹性优点。 自体筋膜有良好的组织相容性和稳定性。由于其无抗原性，易存活、代谢率低、不易被吸收等特点，也成为比较理想的自体填充材料。自体筋膜大多取自阔筋膜或颞肌筋膜，一般加入少量自体脂肪，筋膜与脂肪的比例为2：1。自体阔筋膜加脂肪注射填充在众多研究中显示出较好的远期疗效。筋膜注射存在的主要问题是颗粒比较大，易阻塞注射器，影响注射进行。 对单侧声带麻痹半年以上、无恢复可能者的声门闭合不全患者，可行声带注射填充手术，改善发音。声带注射时需要将脂肪、筋膜等大颗粒物质注入到声门旁间隙，使声带内移，改善声门闭合。 在全身麻醉支撑显微喉镜下，直视下直接经口进入，脂肪注射由于其黏性及颗粒大小限制，普通注射器很难完成大剂量注射，需应用特制的Brünings注射器以获得满意疗效。注射点位于声带外侧上表面、中后部，注射深度为4~5 mm，注射至声门旁间隙、声韧带深部，直至声带充分内移。考虑到脂肪重吸收问题，注射时需要有一定程度的矫枉过正。单侧声带麻痹脂肪平均注射量3.0~4.5 ml。术后1周全身应用抗生素及雾化吸入治疗。 脂肪注射时需要一定程度的过度注射，因此注射后1~2周会出现暂时性嘶哑，一般3~4周可以恢复。脂肪注射后1个月重吸收最为明显，吸收达30%~35%，大部分患者长期疗效较为稳定。如果脂肪吸收明显、疗效不佳，可以考虑再次脂肪注射。声带脂肪注射的长期疗效可靠、稳定，特别对于单侧声带麻痹的患者。

近期收到很多声带麻痹患者的咨询，除了对手术治疗的恐惧，诸如各种手术方式的优缺点、疗效稳定性等亦有较多疑问。为此，本文将目前临床应用的几种主要手术方式作简要阐述，力求能回答绝大多数单侧声带麻痹患者关心的问题（双侧声带麻痹的治疗方案选择不在此文中讨论）。喉返神经损伤导致单侧声带麻痹的病因可分为中枢性损伤和外周性损伤。中枢性损伤如脑出血、脑梗死、脑外伤、脑肿瘤等。外周性损伤指迷走神经从脑干疑核至其支配的喉肌通路上任意位置的神经损伤，主要包括（1）外伤：如颅底、颈部、上胸部外伤，医源性损伤（甲状腺、胸腔纵膈、颈部、侧颅底等部位手术的并发症）；（2）肿瘤：头颈部肿瘤压迫或侵犯迷走神经和喉返神经，常见有甲状腺肿瘤、食管肿瘤，其他纵膈肿瘤和转移淋巴结也可侵犯或压迫神经。（3）原因不明的特发性声带麻痹：可能为病毒感染、自身免疫性因素引起的神经脱髓鞘病变。单侧声带麻痹导致不同程度的声音嘶哑甚至伴有呛咳误吸，极大地影响了社交工作和生活质量，绝大多数患者会非常焦虑和痛苦，也对治疗有迫切的需求，但“外科手术的干预时机”有严格的要求。这是因为喉返神经具有一定的再生能力，神经损伤程度不严重的患者仍有机率获得较好的嗓音质量恢复。因此，外科手术干预前必须要“保守治疗观察等待至少半年时间”，而迷走神经损伤患者的保守观察期建议为6-12个月。保守治疗观察等待期间，除了服用一些神经营养或改善微循环药物如甲钴胺、维生素B1、糖皮质激素等，“言语训练/嗓音训练”也是一种较好的治疗手段，其能改善嗓音质量，可能对神经再生也有一定效果，还有利于术后康复。如果保守观察期过后，声嘶症状仍无明显改善，患者对嗓音质量有较高的需求，就可以考虑外科手术治疗。目前，治疗单侧声带麻痹的手术方式主要分为三大类：喉返神经修复手术、声带注射填充手术和喉框架手术。1. 喉返神经修复手术是单侧声带麻痹患者最理想的选择，通过重建喉返神经以恢复声带生理性发音功能。其适应症为：明确的神经损伤且病程3年以内。对于侧颅底手术、甲状腺手术、食管手术等导致单侧声带麻痹的患者，优先选择此类手术。而肺部等纵膈手术后声带麻痹的患者，排除环杓关节损伤可能以后也可实施。喉返神经修复手术方法较多，目前推荐最佳的方法是颈袢喉返神经吻合术。因为颈袢神经的生理学特性与喉返神经内收支相似，重建后的喉返神经可有效恢复声带的内收发音功能，总体的发音质量改善率达到90%以上。但有患者特别关心的几个问题需要强调一下：（1）神经修复很难恢复受损声带的运动，主要是恢复声带的体积和张力（能有效防止失神经支配导致的声带肌肉萎缩），使双侧声带在发音时获得良好的声门闭合。（2）神经修复手术后，需要至少半年甚至更长时间才能恢复嗓音质量（神经纤维生长再支配声带肌肉是需要时间的）。（3）神经修复手术切口多选择原来的切口并视具体情况延长（主要针对甲状腺术后患者），或重新行颈部横行切口（多选择环状软骨水平，切口长度6-8cm）。（4）对于有多次颈部手术史或瘢痕体质患者，由于解剖结构紊乱、颈袢神经损伤或缺失（尤其是接受过颈淋巴结清扫术），可能会影响神经修复效果，甚至无法完成手术。（4）年龄较大的患者，神经再生能力较差，目前虽无明确的年龄限制，但选择神经修复手术需谨慎。（5）神经修复手术对手术者有较高要求，需要经过系统的显微外科训练、具备娴熟的外科技巧，掌握多种神经修复方法。2. 声带注射填充手术是将自体或异体材料注射填充至声门旁间隙或声带黏膜下层，改善发音时声门闭合程度，以改善或恢复患者的发音质量和吞咽功能。其适应症为：声门闭合裂隙不大尤其是声门后联合裂隙较小者。再解释一下患者们关心的几个问题：（1）既往应用的注射材料有石蜡、特氟隆等，因排异反应大，目前已很少应用；国外有商品化的异体生物材料，但因产品注册等问题，无法在国内使用；目前国内多选择自体脂肪筋膜组织，其具备取材方便、组织相容性好、无排异反应等优点。（2）自体脂肪筋膜组织多取自腹部，通常在腹部肚脐下行2-3cm小切口切取足量组织，剪碎处理后使用。（3）注射径路主要有经环甲膜、经甲状软骨板、经甲舌膜或经口腔等，各有优缺点，原则和目标均是能将自体脂肪筋膜组织有效注射填充至合适部位。个人喜好并推荐优先选择经甲状软骨板注射，主要优点是喉腔内黏膜无破损可保证注射的脂肪无漏出，声门旁间隙和声带黏膜下层的注射一次性完成，注射效果更佳。但年龄较大患者的甲状软骨板软骨硬化较常见，导致注射针头难以穿刺至目标部位，可能无法完成手术。此外，合并全身其他疾病难以难受全麻手术者也不适合此径路注射手术。（4）单侧声带麻痹的保守治疗观察等待期间，声嘶症状较重影响工作或呛咳误吸较重者，可考虑声带注射填充手术，能暂时改善发音质量和纠正误吸，其不会影响喉返神经的自然再生以及后期其他改善发音的嗓音外科手术。（5）手术注射自体脂肪材料的量一般为3-5ml，因人而异，通常会适当过量注射，“矫枉过正”注射正是考虑到脂肪吸收的问题，也是很多患者特别担心的。文献报道接受自体脂肪注射的部分患者的远期效果不稳定，往往因为脂肪吸收需要反复多次注射才能维持疗效。实际上，多数患者手术后至少1年内的嗓音质量是比较稳定的。（6）前面已提到，该术式无法满意地解决声门后联合较大裂隙的问题，如果术前的喉镜检查评估发现此种情况，应谨慎选择声带注射填充手术。（7）声带注射填充手术后的发音质量恢复需要时间，注射后的声带组织需要至少1个月以上的解剖结构重塑过程，声带组织水肿减退也需要时间，多数患者表现为术后发音费力疲劳症状改善较明显，声音质量则慢慢改善。特别需强调的是良好的发音质量主要取决于声门闭合程度和声带本身振动特性。严重的喉返神经损伤可导致声带肌肉不可逆的萎缩纤维化（极大地损害声带振动特性），除喉返神经修复手术能恢复或改善此病理进程，声带注射填充手术则无法纠正。3. 喉框架手术指通过喉软骨框架的改建和喉内外肌的移动，调整声带的位置和松紧程度，以改善声门闭合、发音质量和/或呼吸功能。针对单侧声带麻痹，主要方式有甲状软骨I型成形术、杓状软骨内移术、两种术式的联合及环甲接近术。其适应症为：各种类型的单侧声带麻痹，尤其是伴有严重呛咳误吸症状者。甲状软骨I型成形术是在甲状软骨板上开窗植入材料使声带内移以达到改善声门闭合程度的手术方式，特别适合于单侧声带麻痹的声门膜部裂隙较大且后部裂隙较小者。再详细介绍一下这种手术方式的相关问题：（1）手术切口一般在颈部环状软骨水平，长度约4cm。（2）手术在局麻（颈丛神经阻滞麻醉 + 局部浸润麻醉）下完成，术中患者清醒状态，保证与手术者之间有良好交流沟通，特别是调整及选择植入物大小时，患者需发音以即时评估植入效果。（3）此手术不损伤声带结构，保护了结构完整性，黏膜波振动不受影响。手术可逆， 不影响二期手术，也可重复手术。（4）植入材料有自体及异体材料二大类。自体材料主要采用软骨，取自术野区内的甲状软骨上缘，也可一并使用开窗取出的软骨，经适当修剪塑形后使用。主要缺点是软骨植入物难以塑形成最佳形状以适应不同患者的声带内移程度，植入后的稳定性一般，术后移位可能性较大。异体材料包括硅胶假体、羟基磷灰石、钛板和Montgomery假体等，因国内注册和准入等问题，目前只有Montgomery假体可供使用。（5）目前推荐优先使用Montgomery假体植入甲状软骨成形术，原因主要是①其几乎适用于所有单侧声带麻痹者，尤其难以鉴别的神经损伤和环杓关节脱位者或胸腔纵膈手术合并有环杓关节脱位者；②材料的组织相容性好，无明显排异性，预塑形，植入后稳定性好，永久性植入，但价格相对较高（3万元左右，需自费使用）；③标准化的假体分为男女型号（各有五种大小型号），几乎覆盖所有患者（每个人喉体大小有差异、声带闭合不全程度有差异、损伤性质有差异），术中先植入预置假体调整声带内移位置，通过患者发音质量改善程度，即时判断和评估最适合的假体型号，最后再完成假体植入手术；④该手术可即时改善发音，术后即刻恢复正常或接近正常的嗓音质量，由于手术会引起声带组织的水肿，术后1-2周左右可能会出现暂时的发音质量下降，但通过消炎消肿治疗以及声带组织水肿逐渐消退，发音质量重新改善。此外，仍需强调的是喉返神经损伤严重者的声带萎缩难以逆转，可能会对该手术的长期疗效有一定的影响。杓状软骨内移术也是一种治疗单侧声带麻痹的经典手术，将杓状软骨向内下方向转动固定，改善发音时的声门闭合程度以提高发音质量，主要适用于声门后部裂隙较大的单侧声带麻痹和/或合并环杓关节脱位复位失败者。环杓关节固定融合者及声门前部裂隙较大者（弓形声带或声带明显萎缩）接受该术式的疗效不理想。该类手术也是颈部开放性手术，局麻和全麻下均可实施，局麻手术可在术中调整声带内收程度并即时评估发音改善程度，但需要患者的良好配合。如患者有恐慌焦虑情绪、惧怕疼痛等因素难以接受局麻手术，可采用全麻手术，难点是杓状软骨内移程度取决于手术者的经验，难以保证手术最佳疗效。甲状软骨I型成形术联合杓状软骨内移术主要适用于声门的前部和后部裂隙均较大的单侧声带麻痹。也可联合喉返神经修复手术应用，尤其是神经损伤病程超过3年但有强烈神经修复手术需求者，或期望发音质量能在短期内明显改善者。但这些手术方式联合应用的难度大，技术复杂，对手术者要求较高，目前国内能开展的单位不多。环甲接近术属于声带紧张性成形术，主要应用于喉上神经损伤的声带麻痹患者（多表现为发音疲劳和高音无力）。此类患者往往通过言语训练可明显改善发音质量，如改善不理想且有强烈改善发音需求者，可考虑环甲接近术，采用局麻手术，目的也是能即时评估发音改善程度。就上述内容作一简要概述。单侧声带麻痹的病因较多，每个患者的临床表现和需求有差异，三种改善发音的嗓音外科术式有不同的适应症，各有优缺点。临床上，应针对不同患者的具体情况和需求，制定个体化的治疗方案。推荐优先选择喉返神经修复术，以期获得生理性发音功能；同样可以选择喉框架手术和/或声带注射填充手术，最大程度地改善提高患者的发音嗓音质量。结语：衷心祝愿所有单侧声带麻痹患者能恢复理想的发音质量，重新回到正常的工作生活之中。

顾名思义，双侧声带麻痹就是双侧迷走神经或喉返神经而导致双侧声带不能随呼吸或发音进行相应的外展和内收运动，从而引发一系列的临床症状。双侧声带麻痹的病因：病因同单侧声带麻痹，所不同的是，双侧声带麻痹是由于双侧的迷走神经或喉返神经同时损伤而导致双侧声带运动障碍。目前临床上比较多见的双侧声带麻痹是由于甲状腺手术同时损伤双侧喉返神经所致。双侧声带麻痹的主要临床症状：与单侧声带麻痹患者不同的是，双侧声带麻痹最主要的临床症状是呼吸困难，有些患者会伴有声音的改变，如声音嘶哑、音调变化等。双侧声带麻痹的症状主要与双侧声带固定的位置有关，若双侧声带外侧位或旁正中位固定，患者的呼吸困难症状不明显，但会伴有较明显的声嘶症状，若双侧声带正中位固定，此时患者的声音还可以，但呼吸困难的症状比较严重，必要的话需行气管切开保持呼吸道通畅，维持生命。双侧声带麻痹的诊断方法双侧声带麻痹的诊断主要靠电子喉镜检查。电子喉镜检查可见双侧声带固定，不随发音时内收或吸气时外展。可行喉肌电图检查明确是否为神经源性损伤以及神经损伤的程度。双侧声带麻痹的治疗前面已经说过，双侧声带麻痹的主要症状是呼吸困难，所以双侧声带麻痹治疗的主要目的是扩大声门改善呼吸。目前绝大多数医院的双侧声带麻痹的治疗方法是通过切除声带的一部分或杓状软骨使声带外移，达到扩大声门、改善呼吸、拔除气管套管的目的。但是这一类手术方法的缺点是，会不同程度的破坏嗓音功能。通俗一点讲，采用此类手术方法，鱼和熊掌不能兼得。若想呼吸好，就必须以牺牲较好的嗓音功能为代价；若想嗓音好，那么就只能呼吸困难，拔不了管。这一类手术方法包括；1、支撑喉镜下低温等离子或C02激光杓状软骨切除、声带外移术2、支撑喉镜下CO2激光声带后端切断或声带部分切除术3、颈外径路杓状软骨切除、声带外移术。4、气管切开或气管造瘘术（这种方法患者需长期带管，生活质量较差。因此目前我们多采取前面几种方法扩大声门，争取拔除气管套管。）当然，有很小一部分患者，若符合适应征的话，可以行膈神经联合舌下神经甲舌肌支转位双侧喉返神经修复术，就是通过恢复喉的内收及外展肌的神经支配从而恢复喉的发音内收、吸气外展的生理性运动功能，这种神经修复术若成功的话能能使患者在恢复呼吸功能的同时保持良好的嗓音功能。但由于神经修复手术的效果受到多种因素的影响，如患者的年龄、神经损伤的病程以及神经损伤的程度有关。目前，只针对年龄＜60岁，喉返神经损伤病程＜1年的双侧声带麻痹患者我们考虑双侧喉返神经修复手术。很多双侧声带麻痹的病人一开始可能呼吸困难不明显，但随着时间变化，大多数患者的呼吸困难将会越来越严重，若不及时治疗的话，可能会窒息甚至危及生命。因此若头颅、食道、肺部、心脏或甲状腺手术后，若出现声音的改变或呼吸不畅的症状，一定要及时耳鼻喉科就诊行喉镜检查，排除声带麻痹的可能。