神经卡压综合征

臀上皮神经炎也被称之为“臀上皮神经损伤”、“臀上皮神经卡压综合征”(superiorclunealnerveentrapment)。国内多称之为“臀上皮神经炎”，而国外则多称之为“臀上皮神经卡压综合征”，临床上，部分这样的患者可能误诊为腰突症，而按照腰突症治疗一般效果不佳。图：臀上皮神经是由L1-3脊神经后外侧支组成的，从胸腰筋膜穿过到达臀上皮肤。图：臀上皮神经和臀中皮神经臀上皮神经是由L1-3脊神经后外侧支组成的，从胸腰筋膜穿过后于髂脊平面（大约相当于系腰带水平）到达皮下，分布于臀上部、髂嵴周缘及大粗隆的皮肤。由于各支在行程中穿过坚厚的腰部肌层与胸腰筋膜，并通过骨纤维隧道跨过坚硬的髂骨嵴后，到达臀上部，因此臀上皮神经容易受到伤害。图：臀上皮神经由L1-3的后支组成（dorsalramiL1,2,3）图：臀上皮神经可分为3支臀上皮神经主要分三支，内侧支、中侧支和外侧支，穿过髂骨嵴的内侧支距后正中线约7-8cm，距髂后上棘约6-7cm。这个解剖距离很重要，找压痛点时，后正中线及髂后上棘是个很好的解剖标志。图：臀上皮神经经髂骨嵴通过，其内侧支距髂后上棘约8cm在臀上皮神经的3支中，又以内侧支和中侧支容易被卡压，类似于碗管综合征中正中神经被卡压一样，容易出现神经支配区疼痛、麻木或感觉迟钝或痛觉过敏。图：PSIS为髂后上棘，Osteofibroustunnel为骨纤维通道据文献报道，臀上皮神经卡压综合征是腰痛和臀部疼痛容易忽视的一个原因，其在腰痛病人中的发生率为1.6%–14%，最早由Strong和Davila在1957年提出。臀上皮神经卡压综合征病因：国内报道，劳损（反复扭转腰部）和外伤（猛烈向健侧弯曲腰部）是最常见的原因。但国外文献报道，很多臀上皮神经卡压综合征患者并无明显外伤史。然而，取自体髂骨时易损伤臀上皮神经，同时，胸腰段骨质疏松性压缩性骨折患者引起的后凸畸形常伴有臀上皮神经卡压综合征。临床表现：臀上皮神经卡压综合征患者主要表现为臀上皮神经支配区的臀上部疼痛、麻木和感觉减退，少数向大腿后外侧放射，但其腿部疼痛多不超过膝关节平面，应与腰突、梨状肌综合征引起的坐骨神经痛相鉴别。同时，很多患者会主诉臀上部烧灼样感觉过敏。其多伴有腰痛，但其腰痛处于一侧，而脊柱正中无任何症状或体征（腰突可引起脊柱正中疼痛和压痛）。弯腰起坐、穿低腰牛仔裤或腰带较宽会加重上述症状。图：臀上皮神经卡压综合征卡压处及疼痛部位体征：在臀上皮神经经过髂骨嵴处有明显压痛点（triggerpoint），并向臀部放射疼痛，有时可触及髂周条索状结节。触诊时需先定位髂后上棘，沿髂后上棘向外约6-7cm，且后正中线向外7-8cm可定位到压痛点，这对明确诊断臀上皮神经卡压综合征非常重要。Tinel征可阳性，可查及臀上部感觉减退或痛觉过敏，但肌肉收缩运动无影响，取坐位或弯腰时患者疼痛加重。图：髂后上棘图：定位髂后上棘图：定位压痛点图：压痛点的放射痛辅助检查：臀上皮神经卡压综合征患者X、CT和MRI多无明显异常，但可排除腰突、骨折、肿瘤等引起腰臀部疼痛。肌电图可辨别脊神经根性或臀上皮神经性疼痛。高分辨彩超可见髂周软组织及肌纤维带增厚，同时可探及臀上皮神经被卡压。图：黄色箭头指向为臀上皮神经的内侧支，TIF为胸腰筋膜，PIC为髂后嵴，ES为竖脊肌，GM为臀中肌，为纺锤样低回声病变治疗：首先是保守治疗，药物（非甾体抗炎药）、理疗、针灸、按摩等保守治疗，但大多数患者需要压痛点（tiggerpoint）阻滞封闭治疗，即可诊断也可达到治疗目的，一般应用利多卡因/布比卡因和激素的混合液注射，可反复注射，但不能超过三次，在超声导向下定位更准确。少数患者经封闭治疗效果不佳，可局麻下行臀上皮神经松解术，文献报道，效果明显，且长期随访（3年）无复发。图：注射方式。在无菌条件下，将针插入距压痛点1cm处，并以与皮肤成30度的锐角向触发点深进2cm。臀上皮神经卡压综合征患者主要表现为臀上皮神经支配区（臀上部）的疼痛、麻木和感觉减退。有研究发现，传统切口取髂骨自体骨移植时，其切口平行于后髂嵴，位于髂嵴上方，并从髂后上棘向外侧延伸，容易导致臀上皮神经的损伤，从而出现与臀上皮神经卡压综合征类似的症状和体征，即臀上部疼痛、麻木不适，部分人会有烧灼样感觉过敏。而采用改良切口垂直于髂嵴，并与臀上皮神经纵向平行，则减少了上述症状的发生。图：虚线处为安全取骨区

【概述】臀上皮神经卡压综合征是指臀上皮神经经过臀部骨纤维性管道过程中，由于各种原因引起管道变形、缩窄，而压迫神经引起的一系列症状。本病多见于青壮年体力劳动者。臀上皮神经为感觉神经，由胸12、腰1～3脊神经后外侧支发出，跨越髂骨嵴进入臀部时，被骶棘肌和腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的扁圆形骨纤维管固定，神经由此隧道穿过，骨纤维管有保护神经的作用，但此管由于损伤病变而狭窄，压迫神经，或在急性腰扭伤时，神经受到牵拉，可出现臀部疼痛。臀上皮神经入臀后继续在浅筋膜中行走，可达到腘窝，因此疼痛可牵涉腘窝。 【临床表现】常为一侧腰臀部弥漫性疼痛，疼痛位置较深，呈钝痛、酸痛或刺痛，向臀部下方及腘窝放射；行走、站立均痛，起坐困难，感觉腰部无法用力，需扶物或由人帮助，腰部功能活动受限。急性期疼痛较剧烈，向大腿后外侧放射，一般不超过膝关节；慢性期可见臀部麻木，但无下肢麻木。 【体格检查】体检时可触及病变侧髂后上棘的外下方有一索状物，按压时有胀痛或麻木感，并向大腿后下方放射。直腿抬高试验大部分阴性，但有10%的患者可出现直腿抬高试验阳性，加强试验阴性，屈髋屈膝试验阳性，腱反射正常。 【辅助检查】X线、CT、MRI检查均无明显异常。 【诊断和鉴别诊断】根据患者的工作性质及存在的腰肌扭伤史，以及典型的临床症状和体征，可确定诊断。臀上皮神经卡压综合征应与以下疾病相鉴别：1.腰椎间盘突出症患者常有腰部疼痛及压痛，可放射至下肢，且在腹压增加时症状加重，直腿抬高试验及加强试验均阳性，结合CT、MRI检查可明确鉴别。2.梨状肌综合征在臀中部可触及条索状的病变，并有明显压痛，髋关节内收和内旋受限并加重疼痛。3.第三腰椎横突综合征该病有特征性压痛点，腰三横突尖部压痛阳性可作鉴别。4.腰椎管狭窄症有典型的间歇性跛行，神经反射异常的体征，腰后伸试验阳性，结合CT和MRI检查可明确鉴别。【治疗原则】1.一般治疗多数患者采用休息，理疗，针灸，按摩等治疗能缓解症状。2.药物治疗非甾体抗炎药、甲钴胺、维生素B1、维生素B6等营养神经性药物。3.臀上皮神经阻滞臀上部压痛点为穿刺点，多位于髂嵴中点下方2～3横指处，或在超声引导下注射局麻药加甾体类激素等镇痛液，大部分患者均能明显好转。4.针刀治疗对局部可能触及明显条索状物，并疑有粘连者可行针刀松解术，效果明显。5.手术对顽固性疼痛，经非手术治疗无效者，可予银质针松解、手术松解或神经切断术。

肘管综合征又称迟发性尺神经炎，是指尺神经在肘部受卡压而引起，常继发于肘部慢性损伤，以进行性的手内在萎缩无力和手尺侧麻木为主要表现的临床症状群。   最初：患肢无力、沉重感、易疲劳。随活动量增加病情加重：出现环指、小指的感觉迟钝和刺痛。有以下显著的临床表现1 手尺侧一个半手指的掌、背侧感觉异常，通常为麻木或刺痛 2出现小指对掌无力及手指收展不灵活3检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，及环、小指爪形指畸形,前述区域3肤痛觉减退，夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel征阳性 4肌电图检查发现肘下尺神经传导速度减慢，小鱼际肌及骨间肌肌电图异常经过正规保守治疗效果不佳，明显肌肉无力及萎缩时建议手术治疗，可以取得良好的治疗效果。

肩胛上神经卡压症是Kopell和Thompson于1959年首次报道，1982年Aiello等报道了肩胛上神经在肩胛下孔处卡压的病例。肩胛切迹的形态具有重要的{临床意义，其大小可能决定了肩胛上神经卡压的严重性，切迹越小卡压程度越大。同时，肩胛上横韧带的骨化导致肩胛上神经穿行骨孔(肩胛骨孔)，进而可能会导致肩胛上神经受压迫。长期从事高运动强度工作(如网球、排球、篮球等运动)的人尤易受其影响[7]。肩胛骨神经性疾病的发病率是7％～10％，运动员肩胛上神经的损伤的频率也越来越高，排球运动员的发病率占运动员人数的12％～33％。KopellHP，ThompsonWAPainandthefrozenshoulder[J]．SurgOynecObstet，1959，109(1)：92—96．AielloI，SerraG，TrainaGC，eta1．Entrapmentofthesuprascapularnerveatthespinoglenoidnotch[J]．AnnNeurol，1982，12(3)：314—316SivaJF，Aureliano-RafaeIF，SgrottEA，eta1．HighincidenceofcompleteossificationofthesuperiortransversescapularligamentinBraziliansanditsclinicalimplications[J]．InterJMorph，2007，25：855—859肩胛上神经由臂丛上干(第5～6)发出，行于颈后三角，然后经过肩胛上切迹。肩胛上神经多数通过肩胛上横韧带的深面(肩胛上孔)进人冈上窝，在穿越肩胛上切迹1cm内。发出运动支。于冈上肌深面、肩胛骨表面行向外下，通过冈盂切迹折向内下至冈下窝，其转折角大小为51．18±6．93度，沿途发出冈下肌支和肩关节支。多数(82．35％)肩胛上神经走在肩胛上孔内，肩胛上动、静脉走在韧带外上方；少数(16．18％)神经和血管均通过肩胛上孔。肩胛上横韧带与U型、V型切迹形成的空隙通道对肩胛上神经有一定的保护作用，而弧形切迹孔道较小，肩胛上神经在这样的孔道下反复牵拉和摩擦，更易加重对神经的摩擦形成卡压。肩胛下神经（来自后束）、胸外侧神经和肌皮神经（均来自外侧束）起源于锁骨下窝内侧的臂丛，并支配肩关节前方。肩胛上神经接受C5和C6神经根的纤维，部分C4神经的纤维加入，肩胛上神经发出运动神经纤维支配冈上肌和冈下肌，以及喙肩韧带、喙肱韧带、肩峰下滑囊和肩锁关节。肩胛上神经卡压部位很多，但由于肩胛上神经通过肩胛上孔进入冈上窝，神经近乎贴骨面向内侧行走，在肩胛上孔处神经均会被卡在肩胛切迹内侧骨缘。肩胛上神经的冈下肌支由肩胛下孔转角到人肌点这段距离长约2cm，所经过的冈下窝骨面若为隆突型，此段神经即处在隆突的骨面与肌肉之间，当肩关节剧烈活动时，冈下肌收缩，肩胛骨摆动，使神经受到动力性挤压或摩擦，从而造成肩胛上神经的冈下肌支损伤。肩胛骨经常上下活动，肩胛骨骨折，肩部直接外伤所致的局部软组织损伤，肩周围软组织的退行性变等，引起急、慢性局部出血、水肿、组织瘢痕化，致使肩胛上下横韧带粘连、增生、肥厚，导致肩胛上下孔变小，直接压迫神经，引起神经嵌压出现一系列的肩部运动障碍。超声解剖1、锁骨上窝前方当肩胛上神经从臂丛上干分离时，锁骨上方后外侧，肩胛舌骨肌下方即为肩胛上神经。冈上窝肩胛上神经在冈上窝凹陷（冈上肌下方）走行过程中均可显像，即从穿过肩胛上切迹，进入冈上窝，直到冈盂切迹。肩胛上神经阻滞的标准超声切面在冈上窝，冈上肌的深面，与肩胛上动脉伴行。这两种技术都是用于上肢手术的选择性的远端神经阻滞，可以更多地保留运动功能，但对操作者的要求更高。实施前路肩胛上神经阻滞时，患者最好仰卧位或半侧卧位，头转向对侧。将超声探头斜矢状位置于锁骨上窝，平行于锁骨，观察锁骨下动脉和臂丛。将探头向后上方滑动，肩胛上神经是一个小的低回声圆形结构，从臂丛上干发出，向后走行。后路将探头斜冠状位置于肩上，平行于肩胛冈外侧三分之一。将探头向前倾斜，施加适当压力，直到冈上窝凹陷在斜方肌和冈上肌深面出现，深度约3-4cm。从肩胛上切迹（前方）到冈盂切迹（后方）的骨面有一个凹陷，其包含肩胛上神经、肩胛上动脉和静脉。采用平面内技术进针，路径由内向外，直到针尖接触到骨质并位于血管旁边（如果动脉不可见，则注射在骨质凹陷处）。向冈上肌筋膜深面注射3-5ml局麻药（针尖突破冈上肌肌筋膜）。

隐神经髌下支卡压征是临床引起膝关节内侧疼痛的常见原因之一，隐神经及其髌下支传出点周围均为致密结缔组织和骨组织，其弹性和延展性较小，当膝内侧遭受外伤或慢性劳损时，深部组织易形成疤痕压迫隐神经，加上主动屈膝时，可使缝匠肌和股薄肌下端的张力加大，肌腱间隙变窄，隐神经在运动过程中受压并与肌腱组织发生摩擦口。方法患者取仰卧位，患肢稍外展外旋，暴露股骨内髁，在股骨内髁压痛最明显部位做标记，常规消毒铺巾，用1％的利多卡因局部麻醉，22G×100×5mm射频热凝电极套管针由标记的穿刺点垂直刺入，抵达骨面后小幅度上下左右移动，寻找到放射性酸麻胀感后，固定穿刺针，插入射频电极，以100Hz、0．5V电刺激，询问患者有无向膝关节内侧放射的酸麻感，如无反应，则小幅度调整穿刺针位置，直到出现为止，然后以2Hz、0．5V电刺激确认无肌肉抽动，在射频控温热凝仪上选择单极连续射频模式，在2％利多卡因局部麻醉后使用70°C、20s参数进行射频治疗，射频过程中可出现膝关节内侧原有疼痛部位的酸胀感。 机制射频发生器通过针形电极引导连续放射的高频电流，通过一定阻抗的组织时使组织内部的离子在高频电流的作用下发生振动，与周围质点相互摩擦产生热量，切割该组织并使之凝固。神经纤维在温度41～45°C时开始出现传导阻滞，60°C时感受痛温觉的Aδ纤维及C纤维的传导被阻滞，70～75°C时这些神经纤维会被破坏，但传导触觉Aɑ、Aβ神经纤维的传导功能被保留下来。因此采用射频热凝术治疗隐神经髌下支卡压征在70°C的治疗温度下可以破坏痛觉传导纤维的传导功能，而保留触觉传导，达到理想的镇痛作用。

腰臀部疼痛，是很多患者就诊脊柱科的主要原因。有部分患者经过核磁或CT检查，显示有椎间盘突出。可还有很多患者影像检查并没有明显的椎间盘突出，这些患者发病的原因是啥呢？有些医生将之解释为简单的肌肉劳损或是筋膜炎，只给些口服消炎镇痛药或外用药物治疗。可是往往效果并不理想。今天，我们就来聊聊一个可引发腰臀部疼痛，非常常见，却又较少为人了解的疾病—臀上皮神经卡压。 【臀上皮神经卡压的特点及症状】 臀上皮神经卡压，又称臀上皮神经炎，或臀上皮神经损伤，是一种非常高发，而又常常被人忽视的疾病。有专家认为，臀上皮神经炎占据了腰腿痛发病原因的40～60%，由此可见其发生率有多高。 臀上皮神经卡压的主要症状以一侧臀部疼痛为主，可伴有腰痛，及下肢的疼痛不适。其腰痛症状往往卧床亦不能有效缓解，需找到一个适合体位才能减轻。需要强调的是，臀上皮神经炎并不只是腰臀部疼痛，还经常会影响到患侧下肢。这是因为臀部皮神经和下肢的神经会因一些神经交通支连到一起，臀部的疼痛会通过神经汇聚投射作用反映到患侧下肢，产生腿部（尤其是大腿后侧）的疼痛不适。正因为如此，臀上皮神经炎经常会被误认为是腰椎间盘突出症。 【臀上皮神经卡压的相关解剖】脊神经根出椎间孔后分为前支和后支，后支又分为外侧支和内侧支（图2）。臀上皮神经就是由胸11至腰4的脊神经后支外侧支组成。 【臀上皮神经的常见卡压点及病因】 1.出孔点：腰部脊神经后支从神经根分出后，要穿过一个骨性纤维通道，这个通道由外侧横突间韧带、内侧关节突关节和上下方两个腰椎横突共同构成。这个骨性纤维通道叫做臀上皮神经的“出孔点”（图4）。横突间韧带的肥厚，或是关节突关节紊乱导致横突间韧带紧张，都可能形成对脊神经后支卡压，从而出现臀上皮神经痛。 2.入臀点：腰部脊神经后支外侧支穿出腰髂肋肌和胸腰筋膜，跨过髂嵴，进入臀部浅筋膜（图5）。由于胸腰筋膜张力高，而臀部浅筋膜张力低，此处在腰部活动时容易形成应力集中，造成臀上皮神经卡压。 此处的另一个卡压原因是“髂骨后旋”。由于臀上皮神经在此处要跨过髂嵴，髂骨后旋会造成髂嵴对臀上皮神经的卡压（图6，7）。生活中易致髂骨后旋的常见原因有：懒散坐姿、跷二郎腿、瘫坐、蹲姿、长时间驾车等（图8）。 【臀上皮神经卡压的中医特色治疗】 1. 出孔点卡压：如上所述，此卡压点多由关节突关节紊乱或横突间韧带肥厚所致，可采用腰椎斜扳法整脊治疗（图9），配合针刀松解横突间韧带。 2. 入臀点卡压：此卡压点多由髂骨后旋或入臀点筋膜卡压，可采用单下肢后伸拔伸法（图10）及骶髂关节冲压法（图11）调整骶髂关节，配合针刀松解入臀点筋膜（图12）。 图11（视频） 骶髂关节冲压法 【臀上皮神经卡压的后期自我康复】 1. 源于腰椎关节突关节紊乱：需练习拱桥增强腰肌耐力，加强腰椎稳定性（图13）。 2.源于髂骨后旋：需练习髂腰肌拉伸法（患侧下肢后伸），已纠正髂骨后旋（图14）。

人体膝外侧腓骨小头下方的骨骼与肌腱等结缔组织构成一个正常生理性狭窄通道，称为腓管。 ?????腓管内有腓总神经通过，腓总神经支配小腿前外侧、足背的感觉及抬足、伸趾运动。 ?????任何原因导致腓管病理性狭窄、腓管内压力升高均可使腓总神经受到卡压，或产生神经功能障碍，称为腓总神经卡压综合征。 ?????腓总神经卡压综合征的病因跟腕管综合征、肘管综合症一样，包括：膝部外伤、腓管炎症、腓管肿瘤、膝关节劳损、不正确姿式导致膝外侧受压、糖尿病、长期透析等。