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2023年03月05日 132 0 0
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黄蓉主治医师 广东省妇幼保健院 小儿外科 1、概述:神经母细胞瘤(NB)占儿童恶性肿瘤的8%~10%,病死率却达15%。NB是一组临床表现及预后差异很大的疾病,从肿瘤播散、转移、患儿死亡,到肿瘤发展成熟为良性的节细胞神经瘤或自发消退等不同临床转归。NB来源于未分化的交感神经节细胞,故凡有胚胎性交感神经节细胞的部位,都可发生肿瘤。肾上腺是最常见的原发部位,其次是腹部交感神经节、胸部交感神经节、颈部交感神经节和盆腔交感神经节,约1%的病人未能发现原发肿瘤。NB可转移至淋巴结、骨髓、骨骼、硬脑膜、眼眶、肝脏和皮肤,少数情况下也会转移至肺部和颅内。2、治疗前的检查内容:(基于下述检查可获得的信息包括:①明确的组织学或细胞学诊断;②IDRFs;③分期及危险度分层。)①实验室及辅助检查项目包括血常规、尿常规、肝肾功能、电解质检测、乳酸脱氢酶(LDH,肿瘤负荷大的患者可出现血尿酸及LDH水平增高)和铁蛋白检测(晚期神经母细胞瘤患儿常有血清铁蛋白(SF)增高,经治疗达临床缓解时SF可下降至正常。),听力检测(铂类化疗药物对儿童听力有一定影响)、脑电图(EEG)和肿瘤组织学检查。②肿瘤标志物,包括尿香草基扁桃酸(VMA;最常见的是VMA增高,少数病例HVA增高,或两者均增高。尿VMA可协助诊断神经母细胞瘤,并用以检测对治疗的反应)、高香草酸(HVA)、血神经元特异性烯醇化酶(NSE,血清NSE也是神经母细胞瘤的重要标志物之一,但并不特异)。③影像学检查项目包括增强CT扫描、磁共振成像(MRI为椎旁原发必查项)、B超和超声心动图。④功能影像检查项目包括MIBG扫描或18F⁃氟脱氧葡萄糖(18F⁃FDG)正电子发射体层成像(PET)。⑤肿瘤切除或活检(影像学引导下的带芯针穿刺活检或开放活检)。⑥骨髓活检和(或)穿刺,要求至少取两个不同部位的骨髓样本,一般是双侧髂骨。推荐的骨髓活检包括:组织形态学和免疫组织化学检测,其中免疫组织化学检测至少需包括突触素、酪氨酸羟化酶、嗜铬粒蛋白A、PHOX2B、CD56、PGP9.5和S⁃100中的两项。骨髓穿刺或骨髓微量残留病(minimalresidualdisease,MRD)检测包括骨髓涂片细胞形态学、免疫细胞学神经节苷脂D2(gangliosideD2,GD2)检测或实时定量聚合酶链反应(quantificationalreal⁃timepolymerasechainreaction,qRT⁃PCR)检测酪氨酸羟化酶和PHOX2B。⑦基因检测包括MYCN基因扩增、DNA倍性、11q畸变等。MYCN基因扩增:目标基因拷贝数等于2号染色体拷贝数,即≤2为阴性;拷贝数为3~9为获得;拷贝数为2号染色体的5倍或以上,即≥10为扩增。其中MYCN基因扩增的传统检测方法为荧光原位杂交(FISH),其他方法包括聚合酶链式反应(PCR)、基于阵列的比较基因组杂交(aCGH)、单核苷酸多态性(SNParrays)、全基因组测序(WGS)等;染色体倍性的传统检测方法为流式细胞染色,其他方法包括aCGH、SNParrays、WGS;11q节段染色体缺失的检测为必做项目,其他染色体变异,如1p、2p、3p、4p、14q和17q等为选做项目,检测方法推荐FISH、多重连接探针扩增技术(multiplexligation⁃dependentprobeamplification,MLPA)、aCGH、SNParrays、WGS等;基因突变的检测为选做项目,如ALK、RAS/MARK等基因的突变,检测方法为Sanger测序、PCR、Panel二代测序、WGS等。3、诊断标准:为以下两项之一:①肿瘤组织在光学显微镜下获得肯定的病理诊断。②骨髓活检或穿刺发现特征性NB细胞,为小圆细胞,呈巢状或菊花团状排列或抗GD2抗体染色阳性,并且伴有尿VMA升高,血NSE升高。(建议仅限于少数病情重,不能承受活检手术者)注意:在病人情况容许的条件下,最好做肿瘤组织病理活检,并进行病理分型。单纯骨髓活检诊断是不能进行病理分型。4、INRG治疗前分期和危险度分层分期包括L1、L2、M和MS期,危险度分层包括极低危、低危、中危和高危(如下表)。L1期,局限性肿瘤,限于1个间室内,不具有IDRFs;L2期,局限区域性病变,具有一项或多项IDRFs;M期,任何原发肿瘤伴有远处淋巴结、骨髓、肝、皮肤和(或)其他器官播散(除MS期);MS期,转移仅限于年龄<18个月患儿发生的皮肤、肝和(或)骨髓转移,原发肿瘤可以是1、2或3期。危险度分层详见表,分为极低危组和(或)低危组、中危组和高危组。备注:影像学定义的危险因素(IDRFs)1.单侧肿瘤延伸到两个体腔:颈部到胸腔,胸腔到腹腔,腹腔到盆腔;2.颈部:肿瘤包绕颈动脉、和(或)椎动脉、和(或)颈内静脉;肿瘤蔓延到颅底;肿瘤压迫气管;3.颈胸连接处:肿瘤包绕臂丛神经根;肿瘤包绕锁骨下血管、和(或)椎动脉、和(或)颈动脉;肿瘤压迫气管;4.胸部:肿瘤包绕主动脉和(或)主支;肿瘤压迫气管和(或)主支气管;低位后纵膈肿瘤,侵犯T9和T12肋椎连接处;明显的胸膜浸润,有或无肿瘤细胞;5.胸腹连接处:肿瘤包绕主动脉和(或)腔静脉;6.腹部和盆腔:肿瘤浸润肝门和(或)肝十二指肠韧带;肿瘤在肠系膜根部包绕肠系膜上动脉;肿瘤包绕腹腔干和(或)肠系膜上动脉起始部;肿瘤侵犯一侧或双侧肾蒂;肿瘤包绕腹主动脉和(或)下腔静脉;肿瘤包绕髂血管;盆腔肿瘤越过坐骨切迹;腹水,有或无肿瘤细胞;7.哑铃状肿瘤伴有脊髓压迫症状,椎管内肿瘤扩展导致超过三分之一的椎管被侵犯,软脑膜间隙被闭塞,或脊髓MRI信号异常;8.临近器官/组织受累:包括心包、膈肌、肾脏、肝、十二指肠、胰腺阻塞、肠系膜和其他内脏侵犯。5、极低危、低危NB的治疗方案推荐意见三(证据级别“高”,推荐级别“强”):对极低危NB,大部分可选择密切观察,治疗方案最终由临床医生决定。对于极低危、低危NB的治疗主要包括4个方面:①手术+观察。②化疗联合或不联合手术治疗,化疗指征为存在脊髓压迫所致的神经功能障碍,呼吸困难伴或不伴肝肿大,下腔静脉压迫致肾缺血,泌尿系统及消化道梗阻、严重凝血异常症状,手术未能完全切除病灶且存在肿瘤进展。在术前或术后进行2~4个疗程的化疗,21d作为一个疗程,化疗方案见表2。③可以采取观察的情况(不进行活检),即对于围生期发现的肾上腺肿块,直径<3.1cm的实性肿块或直径<5.0cm的囊性肿块可观察,如过程中疾病进展,则采取干预措施。④紧急情况下可给予放射治疗,在对化疗反应不够迅速,症状严重且危及生命的情况下可给予放射治疗以减轻症状。6、中危NB的治疗方案在化疗前或化疗中(约4个疗程)行择期手术,术后化疗至部分缓解(partialresponse,PR)继续行4个疗程化疗,总疗程≤8个,必要时行二次手术。期间每隔2个疗程均需要进行评估,内容包括对原发灶、转移灶、肿瘤标志物的检查及听力评估,对存在骨髓浸润的患儿每2个疗程行骨髓涂片及MRD检测直至转阴。维持治疗为13⁃顺式维甲酸(13⁃cisretinoidacid,13⁃CRA)160mg/m2,14d/月,共6个月。具体化疗方案见表3。7、高危NB的治疗方案治疗计划包括3个阶段,即诱导期(化疗和手术)、巩固期(序贯移植及针对原发肿瘤以及残余转移部位的放射治疗)和巩固期后的维持治疗(免疫治疗和13⁃CRA治疗)。《儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识CCCG⁃NB⁃2021方案》《儿童神经母细胞瘤诊疗规范(2019版)》2023年03月01日 900 0 0
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成海燕副主任医师 北京儿童医院 肿瘤外科 神经母细胞瘤外科手术的目标是将肿瘤完全或接近完全切除。对于局限性肿瘤,争取一期完整切除原发病灶,同时彻底清除肿瘤周围脂肪组织及可疑淋巴结。对于存在明显IDRF危险因子的肿瘤,既要在保证安全前提下最大可能地切除肿瘤,又要尽力保护重要脏器和结构不受损伤。大部分情况下,由于术前化疗的应用,手术时肿瘤血供减少、组织变韧,分离解剖过程中出血一般不会太多,可以容许仔细的分离和切割。但由于神经母细胞瘤起源于肾上腺或椎旁交感神经系统,其生长特点不同于成人器官肿瘤,往往侵犯包埋重要血管,手术极其困难之处在于肿瘤范围内血管的解剖和保护。因此,神经母细胞瘤手术对于外科医生的手术技巧及经验等要求极高。腹膜后“血管骨骼化”是目前业界公认的一种方法,可以提高神经母细胞瘤手术切除率。2022年11月14日 195 0 3
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2022年09月30日 103 0 0
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2022年09月12日 157 0 1
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顾松主任医师 上海儿童医学中心 肿瘤外科 啊,郑小朋友提问啊,呃,顾主你好啊,为什么像神经母细胞的这肿瘤会在治疗升级复发啊,然后这远期复发的概率高吗?我总是担心神经母细胞瘤会影响小朋友生命啊,这样子的啊,神经母细胞瘤这种肿瘤会在治疗以后神经复发啊,有吗?有很少啊,园区复发的概率非常低啊,超过五年以后的复发的概率可能只有千分之一不到。 啊,我们医院一共治疗了神经母细胞瘤1000多个啊,那算很多了啊,我们医院治疗了神经细胞1000多个,我们到现在为止只发现一例,一个小朋友七年啊,治疗以后七年复发啊,十几年以复发的我们还没有碰到啊,理论上肯定会有,但是我们还没有碰到。 啊,所以我们治疗1000多个,是现在发现一个术后啊,治疗以后七年复发的,十几年的暂时没有看到啊,暂时没有看到,所以这种情况很少。 啊,所以小朋友家长啊,大可不必太担心神经病细胞的会影响小朋友寿命啊,只要撑过五年啊,以后可以讲99%没问题。 啊,再有问题的概率1%不到,1%不到,任何事情没有100%的事情。 好吧,这个问题回答倒计时。2022年06月26日 329 0 2
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顾松主任医师 上海儿童医学中心 肿瘤外科 呃,这小问题啊,呃,顾主任你好啊,节姆m make正常ICQ分析二三缺失啊,EQ。 推了正常啊,那这种影响大嘛,影响不大啊,节母的话,呃。 EPCQ啊,CQ有缺失啊,影响小一点,EP的话稍微影响大一点啊,然后呢,这种情况不放心的话,我们建议还是化疗啊,还要看他的一个是埃及。 癌基因米可正常啊,还要看它的分期啊,总瘤分期是,呃,是两期三期啊,还要看情况啊,节目是一呃,幺一到幺二啊,第一阶段完成结束今2089侵犯啊,今年只有C科照片确实影响大吗?呃,影响不是很大吧,啊,如果是小朋友的节目跨中线的话,可能属于,呃,属于中微组啊,嗯,中微组中那个三期啊,有可能是一个啊,中微。 啊,你要看年龄啊,总体来说影响CQ影响比一批要稍微小一点啊,稍微小一点啊,影响来说不是特别大啊,那还要结合其他的情况啊,有没有转移啊。 啊,然后有没有跨中性啊,啊,还有年龄啊等等啊结合起来啊,那我们一般建议就是啊,可能还需要化疗可能更好一点啊,好吧,这个问题回答到此结束。 啊,这条边啊提问啊。2022年06月19日 156 0 0
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顾松主任医师 上海儿童医学中心 肿瘤外科 啊,我看啊,这个小朋友啊,呃,顾医生你好啊,我们节目混杂有残留啊,两次手术啊,然后呢,病理会不会改变,愈后好不好? 呃,这种情况啊,小朋友啊,就是节母细胞里有残留啊,当然理论上讲啊,你开刀100%开干净,这个很困难啊,像考试一样的,你就你每道题目都做啊,全部做对啊,一分不扣考100分啊,这是有困难的啊,那如果说啊,做啊两次手术啊,那做第二次手术的话,你要把又是像做第二次考试一样,再考100分也是有困难啊,那这种情况我们要根据情况看啊,呃,肩部细胞的混杂型啊,一般来说效果还是比较好的啊,然后呢。 呃,这种情况啊,复发的概率呢,其实相对比较低啊,那火灾型啊,如果我们还做一些基因的检测啊,比如说艾米克啊,还及艾米克如果阴性啊,也没有epcq伤害性缺失啊,这种情况其实复发率还是很低的啊,这种情况如果残留不多的话,不一定要做再次做手术啊,就是如果做第二次手术也很难啊啊100%切杆净啊,也很难啊啊不是说不可能是概率相对比较低。第二啊,病理会不会改变啊,通常啊,我们讲绝大部分啊,原来做出来是什么啊或啊残留的病灶切下来做病理还是什么,一般来说啊,一般来说呢。 很少改变啊,当然残留的啊,肩部2022年05月29日 213 0 0
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2022年05月24日 1310 0 4
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