神经性呕吐

今年春节第一次专家门诊，2月19日。接诊了一位从江苏专程来杭州看病的女孩。女孩已经16岁，超龄儿童。从6岁开始有发反复发作性呕吐的病史。每次发作发作时，一天要吐6，7次以上。连续要吐五六天才能停止。发作的时候非常痛苦不堪。影响了日常的学习和社交活动，以及情绪。发作间歇期几乎啥事都没有。最近半年几乎每个月都要发作了一到两次。从6岁到16岁，经历了将近十年。看过国内不少的医院和医生。一个月前来到了杭州，看了我的门诊。我给他调整了治疗方案。前几天通过互联网医院，给我的反馈信息，说吃了我给开的药以后，症状已经明显好转。一个月前第一次来看我的门诊记录一个月后的病情反馈

周期性呕吐，学名是周期性呕吐综合征(cyclicvomitingsyndrome,CVS)，是一种反复的、周期性呕吐发作，没有器质性的病因，一般呕吐发作时持续数小时到数天，严重者导致患者出现脱水、电解质紊乱，发作结束之后完全恢复正常，直到下次再出现呕吐。该病典型的特点一是出现“开-关”模式化的呕吐。具体就是前一会还好好的呢，孩子突然就出现恶心，出汗，呕吐，头痛，头晕，畏光等表现（相当于打开了开关），这种情况维持个几个小时或者几天后，孩子突然间就好了（相当于关闭了开关），完全恢复正常的模式，一点都不影响孩子饮食，玩的，睡得，发育的都没问题。当然，在呕吐的那段时间，孩子可能会呕吐的不能进食，不能喝水，导致脱水，电解质紊乱，低血糖等问题，需要住院输液治疗。当然，几个小时就好的孩子，吐完就好了，没这么多问题。一旦吐起来，因为管理吐的神经和导致头痛、头晕、高血压、过敏等的神经是一样的（都是迷走神经），而神经又是发散的，一条神经上同时管理着多个功能，所以，也会出现上面讲的这些症状。第二个特点是发作模式固定化。典型的发作，每次发作时间比较固定,最常见的是凌晨2点到7点。每次呕吐维持的时间也比较一致，比如上次吐了2天，这次也是2天。呕吐开始后，在最开始的1小时内最严重，之后会减轻。第三个典型特点是周期性的复发，很有规律，说间隔多久出现，就间隔多久出现。有些频繁的，在2-3周就出现1次，不频繁的，2-3月出现1次。根据罗马Ⅳ标准，在排除了器质性病变（就是能找到比如肠道梗阻，感染，脑肿瘤等明确原因）的原因后，需要满足以下条件可以诊断：(1)6个月内有2次或以上的剧烈的阵发性呕吐,伴或不伴干呕,每次持续数小时至数天;(2)每例患儿的发作呈模式化特征;(3)呕吐发作可相隔数周至数月,发作间期可以恢复到基础健康水平。目前研究认为，该病对孩子的损伤就是在呕吐发作期孩子难受，还可能出现的脱水、电解质紊乱等问题，不会影响孩子的大脑发育，不会影响智力等问题。随着孩子的生长，快到青春期时，这个问题基本就没有啦，但是，这些孩子可能在以后会继发出现偏头痛问题。目前还不清楚，所以归因到功能性呕吐里面了。所谓功能性，一般就是医生们找不到原因的疾病，目前可能的因素有以下：01.偏头痛的一种：国际头痛协会已经将该病归为偏头痛的一个亚型。之所以这么定，因为二者表现非常像，都是周期性的发作，每次发作都是模式化的；并且患该病的孩子多有偏头痛家族史，本例中孩子妈妈也有偏头痛；孩子长大后，发展为偏头痛的概率高；使用治疗偏头痛的药能治疗该病。02.线粒体缺陷：线粒体作用是为人体提供能量，如果出现缺陷，那么在平时需要能量不大时不会出现问题，而当压力、过敏等问题出现后，能量就提供不够了，导致出现疾病表现。研究发现，大多数患儿的线粒体DNA有变异，线粒体里的DNA是遗传自妈妈的。在这些患儿中，他们的妈妈患有偏头痛、抑郁、甲状腺功能减退等疾病的概率增加，而这些疾病和线粒体变异有关。目前，上面两个解释比比较靠谱的，其他的原因可能还有自主神经功能紊乱，激素调节异常，食物过敏等等。对于呕吐一会之后，数小时就恢复正常的，无需特殊治疗，但是如果呕吐的非常频繁，比如2周就来一次，可以看下一条的预防用药。对于呕吐时间久需要住院治疗的，比如一吐就是2-3天的，给与以下治疗：01.预防治疗脱水、电解质紊乱：这时需要给孩子输液治疗，补充液体和电解质。02.减少孩子呕吐，可以使用止吐药，比如口服或者静脉使用昂丹司琼。03.如果孩子出现高血压，使用普萘洛尔等降压药，如果孩子特别烦躁，可以使用镇静药。对于该病，治疗不是大问题，关键是预防，尤其是发病频繁、病程长、症状重的。那多频繁算频繁，需要预防？1-2月一次肯定算，如果没有这么频繁，但是家长看到孩子呕吐就受不了，也按照频繁进行预防，只是在用药剂量会有减少。01.药物预防：目前没有指南，都是经验性的用药，因为不知道病因。现在多使用预防和治疗偏头痛的药，比如对于5岁12月以下的孩子，使用赛庚啶；对于大于6岁的孩子，使用阿米替林。具体用量、疗程需要根据孩子的呕吐频率等调整。02.虽然目前仍没有明确该病的原因和诱因，但是有些家长（60%）认为自己能发现孩子出现该病的诱因，包括压力大、情绪激动、上呼吸道感染、进食某些食品等。以上这些因素可能是诱因，但对于每个孩子都不同，所以，如果你发现了孩子出现呕吐和以上哪个因素有关，就尽量避免导致你自己孩子的诱因出现。

青年男患，自幼有反复发作的恶心呕吐，在其它医院诊为神经性呕吐，并没有有效的治疗办法，除了在发作期做反复的星状神经节阻滞，最近的一次是做了20多次星状神经节阻滞后好转。近期再次复发，在我科进行6次治疗，星状神经节阻滞结合触发点、筋膜针刀等。治疗后症状逐渐缓解。一月余随访如下

专家简介：龙靖华，女，硕士学位，消化内科副主任医师，深圳市宝安区高层次卫生类人才。广东省中西医结合学会脾胃消化病分会委员。消化内科功能性胃肠病及消化动力性疾病诊疗亚专科负责人。擅长：1.消化系统常见病及多发病的诊治，特别是功能性胃肠病的诊治；2.内镜诊治技术：胃肠镜常规检查及相关治疗3.消化道动力监测技术：食管测压、肛门直肠测压、24小时食管PH阻抗检测。

进食则呕吐原因较复杂，包括以下因素：1、消化系统：临床相对多见，如急性胃肠炎、十二指肠溃疡及胃窦溃疡引起幽门梗阻、十二指肠球部狭窄、胆囊炎、胰腺炎，上述病症均会引起呕吐症状；2、怀孕：育龄妇女一旦出现呕吐，应确定是否怀孕，检查相关指标；3、中枢系统：如脑血管病变、脑出血或脑部肿瘤，导致颅内压增高，出现呕吐情况；4、前庭功能障碍：如眩晕也会出现呕吐；5、心理因素：无法查到病因，与精神紧张或其他心理因素有关。若呕吐反复找不到病因，建议患者进行全面检查。

两年前4岁的浩浩总说头疼，4~5天就疼一回每次4~5秒钟，伴随头疼的是食欲变差，瘦的像个小猴子。父母多次带孩子到当地医院就诊，诊断跑不出两样——“肠胃炎，感冒”。胃肠型感冒确实在小孩子高发，感冒的首发症状是头疼呕吐。于是父母听从医生的建议，给孩子吃一些助消化和抗感冒的药。但是这个肠胃炎和感冒，两年来断断续续总是发作。半个月前6岁的浩浩“肠胃炎”明显加重了，不但头疼频次变高，还常常呕吐。父母带孩子再次来到医院做了头颅核磁检查，结果显示“四脑室占位性病变”，考虑为髓母细胞瘤。浩浩的爸爸妈妈怎么也没想到折腾孩子两年的肠胃炎和感冒，竟然是这个颅内肿瘤引起的，于是在当地医生的推荐下来到我的门诊并于近日收入院。特别提示：头疼呕吐在小孩子确实比较常见，而且也确实是胃肠型感冒的常见症状。但是如果小孩子经常说头疼，尤其是伴有呕吐，甚至是喷射性呕吐时，一定要引起家长的高度重视，除了内科门诊，也建议到神经科做筛查。

说明书用法：肌内或静脉注射。 《国家处方集（2010/2013 版，儿童版）》及《临床用药须知》（2010 版）关于甲氧氯普胺用法与用量：肌内注射、静脉滴注，必要时使用，用于不能口服或治疗急性呕吐。因此甲氧氯普胺可以静脉滴注（一次，10～20 mg）。