神经源性膀胱

尿潴留和神经性膀胱的治疗近年来有诸多新进展，以下是一些主要的方面：药物治疗•β3肾上腺素受体激动剂：米拉贝隆作为选择性β3肾上腺素受体激动剂，可松弛逼尿肌，其具有更高的受体特异性，副作用较抗胆碱药物低，已被美国食品和药物管理局批准用于神经源性逼尿肌过度活动。在欧洲，米拉贝隆在神经源性下尿路功能障碍中的使用证据水平为B级，其可降低膀胱的非神经源性收缩频率，对症状的主观评分更佳。此外，还有新型β3肾上腺素受体激动剂如vibegron等已开发和应用。•其他药物：α受体阻滞剂如特拉唑嗪、多沙唑嗪等，能降低膀胱出口阻力，改善膀胱颈和尿道括约肌的功能，与逼尿肌收缩力增强药物联合使用可取得更好疗效。神经调节与刺激技术•骶神经刺激：通过电刺激骶神经来调节膀胱和尿道括约肌的功能，适用于多种神经源性膀胱疾病，如脊髓损伤、多发性硬化等引起的排尿功能障碍。其短期和中期疗效确切，可改善膀胱容量、减少尿失禁发作次数等，但长期疗效尚需进一步研究。经皮电神经刺激：通过皮肤电极刺激特定的神经穴位，如膀胱经上的穴位，以调节膀胱活动。这种方法操作简便、无创，可一定程度改善神经源性膀胱患者的症状，如减少尿频、尿急等。重复经颅磁刺激：对大脑相关区域进行磁刺激，调节神经活动，可能对神经源性膀胱功能有一定改善作用，但目前尚处于研究阶段。盆神经电刺激：如闭环刺激盆神经等方式，可促进膀胱排空，调节膀胱活动，为治疗神经源性膀胱提供了新的思路和方法。干细胞治疗间充质干细胞：具有多向分化潜能和免疫调节特性，可分化为平滑肌细胞、神经细胞等，参与膀胱组织的修复和再生，改善膀胱功能。例如，骨髓间充质干细胞移植可改善脊髓损伤引起的神经源性膀胱功能障碍，脂肪来源的间充质干细胞可改善排尿功能。诱导多能干细胞：可诱导分化为膀胱相关的各类细胞，在膀胱再生和功能恢复方面具有潜在应用价值，但目前多处于实验研究阶段。组织工程与生物材料组织工程化膀胱：利用生物材料支架和细胞种植技术构建组织工程化膀胱，可替代部分膀胱组织，恢复膀胱的结构和功能。如小肠黏膜下层等生物材料可用于膀胱组织工程，构建的组织工程化膀胱在实验研究中显示出一定的功能。细胞负载支架：将特定的细胞种植在可降解的支架材料上，植入膀胱后，细胞可在支架上生长和分化，促进膀胱组织再生，恢复膀胱的正常功能。外科手术治疗膀胱扩大术：通过使用肠道等组织来扩大膀胱容量，降低膀胱内压，适用于膀胱容量小、压力高且药物治疗效果不佳的患者。尿流改道手术：对于严重排尿梗阻或反复泌尿系感染等并发症的患者，可采用尿流改道手术，如回肠代膀胱术等，以改善排尿情况，保护肾功能。其他治疗膀胱训练：通过定时排尿、延时排尿等方式，帮助患者逐步恢复膀胱的正常排尿功能，适用于部分轻度神经源性膀胱患者或作为其他治疗的辅助手段。磁刺激治疗：有研究表明骶尾部磁场刺激和耻骨上膀胱区磁场刺激可改善神经源性膀胱患者的膀胱容量和残余尿量等指标，且无不良反应，具有一定的应用前景。体外冲击波治疗：对逼尿肌活动不足或无活动的患者，尤其是逼尿肌和尿道括约肌协同失调合并残余尿量多者，体外冲击波治疗效果较好，其机制可能与调节神经递质和神经肽有关。

　　渭南53岁刘女士有骶管囊肿病史，3年前出现排尿费力、总感觉尿不尽，常常需要腹压进行排尿，伴有尿频、尿失禁现象。2周前因为排尿困难加重，失去自主排尿功能，随后到当地医院就诊，诊断为神经源性膀胱、尿潴留，当时医生给她进行了留置导尿管治疗。　　为进一步治疗，刘女士慕名找到西安交通大学第一附属医院泌尿外科尿控专家组李旭东教授，希望能够获得进一步的治疗。　　经过B超、尿流动力学检查等系统评估，刘女士MR诊断显示骶管囊肿，盆腔少量积液，左肾出现积水，排尿后膀胱残余尿量332ml；膀胱过度充盈，其壁欠光滑，有小房小梁形成，属于神经源性膀胱、膀胱出口梗阻。由于刘女士的病情复杂，并非一种治疗方法就能有效，还需综合治疗，最终给刘女士制定了骶神经调控手术+经尿道膀胱颈部电切术+肉毒素注射术。　　骶神经调控联合治疗，助患者恢复排尿及保护肾脏！　　2024年7月3日李旭东教授在局麻下为刘女士进行“一期骶神经调控术+经尿道膀胱颈电切术+尿道括约肌肉毒素注射术”。骶神经调控手术能够降低膀胱的过度活动，减少膀胱的纤维化，同时能降低膀胱的储尿压，使尿道的阻力降低。括约肌肉毒素注射术，是将肉毒素打在膀胱括约肌上，张力就会变低，使尿的时候好尿。由于刘女士有膀胱出口梗阻，同时进行经尿道膀胱颈部电切，这三种方法联合有效改善她的症状及保护肾脏。　　术后刘女士体验治疗2周后，她明显感到有效果，恢复了自行排尿，无需腹压排尿，每次排尿量500ml左右，尿频尿急尿不尽等症状也没有了，之前的肾积水也消失了。　　刘女士对一期骶神经调控手术治疗效果非常满意，7月23日来院进行了“骶神经刺激器II期置入术”，目前术后一周多，之前的排尿障碍等问题得到了有效的治疗。

　　一类由于神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。对于神经源性膀胱的患者来讲，通常临床讲的是优质的膀胱管理，而不是治疗，在储尿期，膀胱松弛尿道收缩，当膀胱里的压力低于尿道的阻力，才不会有失禁的发生；在排尿期，膀胱收缩尿道松弛，当膀胱里的压力持续高于尿道的阻力，才会有通常的尿流，这一过程是受到神经系统的调控的，错综复杂的神经系统，任何通路任何环节出现损害，都可能会影响我们下尿路功能。　　自身清洁间歇导尿术（CIC）是目前针对神经源性膀胱异常最主要的方法，不需要保留尿管、无需严格消毒、操作简单（本人或亲属均可）。间歇性导尿能够解决神经源性膀胱患者的什么问题？　　1.排尿困难：可用于排除尿液，当患者无法自行排尿或存在排尿困难时使用。　　2.帮助解决尿液潴留问题：对于一些患有神经性膀胱功能障碍或其他尿液潴留的病患，导尿可以作为长期管理尿液排出的一种方法。　　3.减少尿液滞留引起的并发症：在某些情况下，如膀胱底肌无力或尿液反流导致尿液滞留时，导尿可以减少相关并发症，如膀胱感染、肾功能损害等。　　保证膀胱处于安全容量以内，减小患者肾脏功能受损的机会，同时避免尿失禁，这里说的尿失禁是充盈性尿失禁。　　治疗前需要进行尿动力检查　　需先通过尿动力学测定识别识别并确认患者具有足够安全膀胱容量，每次导出的尿量不超过安全膀胱容量为佳。膀胱低压条件保护上尿路，同时满足低压条件下膀胱容量≥200ml。　　预期尿液导出量4-6次导尿/天=预期尿液生成总量，满足每日尿液生成总量≥1200ml。依据预期尿液导出量和尿液生成总量，合理安排患者清醒时间段的饮水量，避免过度充盈。　　如何降低并发症的发生？　　1.尽管间歇性导尿无需消毒，导尿时应尽量保持双手与尿道外口的清洁；　　2.应尽量使用润滑剂，以免尿道受损；　　3.插入尿深度已有尿液流出为准；　　4.不应尿液少导次数而限制饮水；　　5.除医生处方，常规口服抗生素没有必要；　　6.定时、定饮水量。以免在导尿间隙出现尿失禁或者膀胱过度充盈。　　7.接受间歇性导尿的患者需要每年定期随访，复查内容包括尿液分析，尿培养及药敏试验，每天导尿次数，每次到尿量，肾功能，肾脏超声等。　　有排尿困难、尿不净、残余尿、尿潴留的神经源性膀胱患者，一定要及时进行导尿治疗，因为尿液内细菌每4-6小时会出现几何级数的增加，导致尿路感染。同时如果导尿不规范、没有排空，会延长膀胱内细菌滞留时间，导致细菌急速增加，继而也会增加感染的风险。所以，这部分患者需在医生的指导及评估后规范的进行。

　　神经源性膀胱一般无法治愈，该病主要由中枢神经损伤引起，属于神经性病变，目前临床没有治疗方式可以将疾病治愈。但是患者可遵医嘱通过病情管理、药物治疗、手术治疗等方式，使排尿状态恢复正常。　　神经源性膀胱的治疗原则做到四点：　　（1）首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。　　（2）选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有创的原则。　　（3）单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确尿路功能状态，影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义。制定治疗方案时还要综合考虑患者的性别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境、潜在的治疗风险与收益比，结合患者个体情况制定治疗方案。　　（4）神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此对神经源性膀胱患者治疗后应定期随访，随访应伴随终生，病情进展时应及时调整治疗及随访方案。　　门诊就诊需要提供的资料　　1、病史（是否有神经损伤）、并列出自己曾服用过的药物，既往的检查资料，需要咨询医生问题等。　　2、血尿常规检查、肾功能、泌尿系B超　　3、影像学：双肾输尿管膀胱超声，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影响尿动力、肾动态显像　　4、盆底电生理检查。　　提示：因首次就诊需明确诊断，建议住院治疗　　复诊：确诊为神经源性膀胱后，需每1-3月复诊一次　　1、排尿日记　　2、之前检查病例及资料（影像尿动力学、膀胱镜、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像学检查）　　3、治疗后情况及用药情况　　4、准备咨询医生相关问题等　　神经源性膀胱的治疗是个性化的治疗，需根据膀胱的类型，选择精准的治疗方案。我们曾救治过的神经源性膀胱患者，没有治疗方案完全相同的患者。　　神经源性膀胱引起排尿困难的治疗相对要难一些，但是临床也是有许多的办法可以缓解患者的一些症状：　　第一，常见的主要有药物治疗。可以服用一些增加膀胱逼尿肌收缩力的药物和放松尿道压力的药物联合治疗，让患者能够排尿顺畅，能够排出来。首先需进行膀胱分类，膀胱力量过大，就要松解膀胱，比如M受体阻断剂，β3受体激动剂；膀胱力量过小，溴吡斯的明药物。　　第二，就是导尿。对于排尿困难的病人，逼尿肌收缩彻底无力的患者，就只有采取导尿的方式让尿液引流出来，这样可以避免患者双肾积水，从而影响他的肾功能；　　第三，括约肌肉毒素注射术，是将肉毒素打在膀胱括约肌上，张力就会变低，使尿的时候好尿。　　第四：骶神经调控手术能够降低膀胱的过度活动，改善急迫性尿失禁及尿急的症状，减少膀胱的纤维化，同时能降低膀胱的储尿压，使尿道的阻力降低。　　骶神经调控手术治疗，是通过一个神经电极和刺激器，植入到腰骶部，来调节这种神经的功能，来改善排尿功能障碍，所以对于神经源性膀胱来讲，骶神经调节能够起到，很好治疗的效果，但是并非时候所有的患者，这个就需要尿控的专科大夫，来进行评估才能够决定。