神经源性膀胱

门诊中来自西安市56岁的王女士，2020年出现排尿费力，尝试多次排尿，还是尿不出来，并伴有尿频，当时白天排尿5-7次，每次排尿量少，夜尿7-8次，于当地医院就诊，诊断是“慢性膀胱炎”，进行消炎治疗一周，症状没有丝毫缓解，又输液治疗一周，还是没效果，于是换了一个医院，还是建议以消炎治疗1周，在医院住院1周治疗还是没有效果。继续又换了一个医院，随后进行住院膀胱冲洗治疗，仍然没有效果，随后就一直留置导尿后出院，每2周更换尿管，尿管引流通畅。出院后的她更加烦恼，“留置尿管后，排尿困难的症状得到了改善，拔除尿管后，症状又反复。难道要一直插着尿管吗？没有其他办法了吗？不能每天身上都带个尿管吧”……其实，神经源性膀胱是糖尿病常见的慢性并发症之一，常出现的膀胱储尿、排尿功能失常，还有一系列下尿路症状及并发症，与她的症状符合，除了需要做B超检查残余尿之外，结合尿动力学检查，可以断定为神经源性膀胱。第一，常见的主要有药物治疗。可以服用一些增加膀胱逼尿肌收缩力的药物和放松尿道压力的药物联合治疗，让患者能够排尿顺畅，能够排出来。第二，就是导尿。对于排尿困难的病人，逼尿肌收缩彻底无力的患者，就只有采取导尿的方式让尿液引流出来，这样可以避免患者双肾积水，从而影响他的肾功能；第三，可以对一些轻中度的病人采取针灸的治疗。针灸或者理疗，让病人的膀胱、肌肉和神经逐渐地康复跟恢复，能够起到一定的疗效。对这些排尿困难病人可以用到最新的一些技术，比如骶神经调控，它主要是通过电来刺激神经，让膀胱的收缩更加有力，从而使排尿困难的患者能够恢复通畅的排尿和自主的排尿。

你是否也出现过尿频、尿急、尿憋不住漏到裤子上；或者总是排尿困难，小便解不干净，膀胱里总有残余尿？我的膀胱到底为什么失控，又应该如何应对呢？“失控”原因一：膀胱过度活动症（OAB）膀胱过度活动症是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。尿急：突然产生强烈的排尿欲望，且很难抑制排尿冲动尿频：日间排尿次数≥8次，每次尿量低于200ml急迫性尿失禁：伴随突发的、强烈的尿意，出现不能自主控制的尿液漏出。夜尿：夜间排尿≥2次虽不似癌症一样致命，但“患了多动症”的膀胱会让人患上“社交癌”，对患者的工作、生活、社交造成极大的干扰。“失控”原因二：非梗阻性尿潴留尿潴留是指膀胱内的尿液无法正常排出，其中非梗阻性尿潴留指的是无机械性梗阻因素导致的无法自主排尿或残余尿明显增多的状态，症状包括：排尿费力、淋漓不尽排尿等待、排尿中断反复尿路感染，伴排便困难等非梗阻性尿潴留的病因主要包括：原发性尿道括约肌痉挛（女性，Flowler‘s综合症），逼尿肌-括约肌协同失调等。“失控”原因三：神经源性膀胱神经源性膀胱是由于神经病变或损伤（如脊髓损伤、卒中、多发性硬化）等导致的神经系统调控紊乱，从而对膀胱控制能力不足的疾病，膀胱不能受自己控制储存和排出尿液，表现为：频繁排尿，在不想上厕所时排尿；膀胱肌肉无法正常收缩，膀胱充满尿液后漏尿；排尿困难，且排尿时难以排空尿失禁和尿潴留同时并存神经源性膀胱若不及时治疗，可能会进一步造成上尿路损害、肾积水、尿路感染等问题。骶神经调控术——治疗下尿路功能障碍疾病的新利器在治疗的选择上，医生会根据病情的严重程度，来制定个体化的、有针对性的治疗方案。比如，对于轻度尿急、尿急后漏尿（急迫性尿失禁）的患者，首先可以采用一些药物，并建议患者调整生活习惯，如饮水时间、控制体重、膀胱训练等。而对于膀胱难以排空的尿潴留患者，可能会采用间歇导尿、药物治疗等。但对于症状顽固的患者，经历药物治疗或其他保守治疗后无效，骶神经调控手术（膀胱起搏器）成为治疗的新利器。骶神经调控是仁济医院泌尿科极具特色的疗法，在国际上也处于领先水平。它是一种在局麻状态下即可完成的微创手术，医生通过穿刺，将一根小小的电极放到骶神经孔内，通过电极向神经发送弱电脉冲，让紊乱的神经信号逐渐恢复正常，从而调节膀胱、括约肌及盆底肌功能，达到安全有效地治疗尿频尿急、急迫性尿失禁、排尿困难、尿潴留，大便失禁等疾病的目的。对于神经源性膀胱患者，骶神经调控疗法可有效保护上尿路功能（保肾），进而逐步改善多种排尿障碍的症状：残余尿量降低、导尿次数减少，尿液漏出的事件减少或消失了，从而逐步提高患者生活质量。这一疗法具有“微创、可逆、安全、有效”的特点，帮助患者重回自由、无忧、有尊严的生活，成为接受膀胱扩大、尿流改道、膀胱造瘘等创伤较大手术前的更优选择。在仁济医院泌尿科，骶神经调控手术在日间手术室即可完成，最快24小时即可完成手术出院。宋医生介绍骶神经调控疗法工作原理骶神经调控疗法相关问答:1.手术的成功率大概多高？整体而言，临床上该疗法的有效率大约在70%-80%，其中约有20-30%的人群改善效果欠佳或未能达到主观满意。如对症状的改善满意，则后续植入永久刺激器；而一期手术后效果不佳的患友，只需后续将电极拔除即可。2.植入膀胱起搏器之后，它是个金属的东西，会影响我日常生活吗？这个不用过分担心，“膀胱起搏器”的原理和“心脏起搏器”类似，采用的材料都是生物相容性很好的钛材料，安全性有保障。植入膀胱起搏器后，平常生活几乎不受影响，像是跑步、慢跑、行走、公路自行车运动、游泳、性生活等运动都可以正常进行，但要注意避免在机场走安检门、避免过于剧烈的运动、避免透热疗法等。“膀胱起搏器”植入之后，厂家会寄给您一张患者识别卡，让您在机场安检等场合出示使用，在植入后，医生会仔细和您交代注意事项，也会给您一本患者手册供您参考。3.膀胱起搏器的电池在体内可以用多久呢?电池没电了要更换吗?电池使用寿命大概在4-7年，电池的寿命取决于电极的放置位置是否精准以及患者本人神经反射敏感程度。如果电池耗尽症状出现反复，后续可以做一个更换刺激器的手术。4.这个疗法在国内应用成熟吗？骶神经调控疗法自1994年已经开始应用于临床，累计造福全球37.5万名病患，在我国已有数千名患者受益于骶神经调控疗法，该疗法也正受到越来越多医生和患者的认可。仁济医院是国内第一批开展骶神经调控疗法的单位，目前植入数量位居全国首位，团队多年的积累使得手术的有效率、定位准确度均处于全国领先水平。

（1）导尿之前，患者可以尝试自解小便，这样可对排出尿液起到良好的促进作用，但切勿用手按压下腹部；（2）一定要严格按照制定时间给予操作，保持膀胱容量在500ml以下，切勿等到患者有尿意感觉的时候才进行导尿，以免引发尿路相关并发症；（3）插管之前导尿管应该充分进行润滑，以免尿道损伤；（4）在插管的时候动作一定要轻柔，一旦遇到阻力，可暂停10～30s，同时叮嘱患者进行深呼吸，身体放松之后再缓慢插入；（5）拔除导尿管的时候如果由于尿道痉挛而没有办法将尿管拔出，可以停顿5～10min后再拔出导管，一定不可强行拉出；（6）在拔出导尿管的时候应该向上或者平行拔出；（7）间歇性导尿术过程当中，应该定期对尿常规进行复查，同时给予中段尿进行培养，一旦发现尿路感染，则应该谨遵医嘱及时采取相对应的处理措施，特殊情况下应该立即停止间歇性导尿术。

在制定饮水计划前，了解患者的饮食习惯，对患者液体的摄入量进行核算和有效控制，液体摄入包括汤、果汁及水等，每日总饮水量控制在1800ml左右，有特殊情况做适当调整，饮水时间分6次进行：早上8∶00、中午12∶00及18∶00各饮400ml，早上10∶00、下午16∶00及20∶00各饮200ml。

患者采取10号或者12号的导尿管、清洁小毛巾、润滑剂、医疗垃圾袋、集尿器、消毒液及PE手套等。>>>>1.2.2操作步骤（1）首先患者耐心解释操作的方法和目的；（2）准备相关物品，并对患者隐私处实行保护；（3）患者采取仰卧体位或者半坐体位，将患者会阴部位充分暴露，放置量杯或者集尿器；（4）采取清洁小毛巾对患者的尿道口和会阴部位进行彻底清洗；（5）采取消毒液进行洗手；（6）对导管采取润滑剂进行润滑；（7）插入导尿管：男性：一手将阴茎握住并提起，使阴茎与腹部呈60°，另外一只手将导尿管缓慢的插入到尿道当中，遇到阻力时缓缓放下阴茎，阻力消失后继续插入，一直到尿液开始流出来停止，插入长度在18～20cm；女性：一手将大阴唇和小阴唇分开，另外一只手将导尿管缓慢插入尿道，一直到尿液开始流出来停止，插入长度在4～6cm；（8）用手将导尿管给予有效固定，将膀胱完全排空，当尿液停止的时候将导尿管再一次插入1～2cm，同时轻轻挤压膀胱区域，将尿液量尽可能地排空；（9）将导尿管缓慢拔出，收拾使用物品；（10）一定要彻底洗手，记录导尿时间、尿液量及尿液性状。

对于神经源性膀胱的患者来讲，在储尿期，膀胱松弛尿道收缩，当膀胱里的压力低于尿道的阻力，才不会有失禁的发生；在排尿期，膀胱收缩尿道松弛，当膀胱里的压力持续高于尿道的阻力，才会有通常的尿流，这一过程是受到神经系统的调控的，错综复杂的神经系统，任何通路任何环节出现损害，都可能会影响下尿路功能。神经源性膀胱的非手术治疗方法除药物、间歇导尿外，还有膀胱再训练的方法：神经源性膀胱的功能锻炼主要包括就是进行定时排空膀胱，膀胱盆底的肌肉进行收缩锻炼。锻炼单机点排尿，就是通过抓身体的某一个部位，促进排尿反射。也可以采用封闭治疗利用逼尿肌反射亢进的患者，残余尿量会明显减少，可以改善排尿功能障碍的症状。目的：促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量。习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤干洁。应鼓励患者避免在安排时间以外排尿。延时排尿：对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。治疗目标为形成3-4h的排尿间期，无尿失禁发生。

神经源性膀胱就是由控制膀胱的神经出现损伤引起的膀胱功能障碍。要了解神经源性膀胱，首先要清楚逼尿肌和内括约肌之间的关系。逼尿肌上分布的为M受体，受S2-4发出的副交感神经支配，副交感神经兴奋，逼尿肌收缩，产生排尿。内括约肌上分布的是α受体，受T11-L2发出的交感神经支配，交感神经兴奋，内括约肌收缩，同时抑制副交感神经效应，达到储尿的功能。逼尿肌和内括约肌就像是球囊与龙头，二者协调工作，友好共处，我收缩时你放松，我放松时你收缩，共同维持膀胱内压稳定。然而，当这些肌肉失去了上级中枢的支配，逼尿肌和内括约肌之间的平衡就会被打破，出现膀胱功能失调的情况。当逼尿肌张力过高，内括约肌张力正常或低下时，尿就流出来了，称为尿失禁；当逼尿肌张力低下，内括约肌张力正常或过高时，尿就流不出了，称为尿潴留。当逼尿肌和内括约肌一起出现张力过高时，膀胱失去储尿功能，尿液返流回肾，肾脏受累形成肾积水。所有可能影响储尿和排尿神经调控的疾病都有可能造成膀胱和尿道功能障碍。1、脊髓损伤（创伤性、非创伤性）2、糖尿病3、脑外伤、脑肿瘤、脑卒中4、帕金森病、老年痴呆症、多发性硬化病5、直肠癌根治切除术、根治性子宫切除术、前列腺癌根治术一般治疗方法的选择，首选保守，然后是手术。常见的方法有导尿、膀胱训练、盆底肌训练，药物M受体阻滞剂、α受体阻滞剂、去氨加压素等药物，需要根据每位患者的储尿与排尿障碍的类型选择用药。手术有膀胱扩大术、膀胱造瘘，骶神经调控手术治疗。