神经源性体位性低血压

男性，62岁，张某 主诉：反复发作性一过性跌倒、意识丧失2年，加重1天。 病史：2年前患者在起床时出现头晕、头昏沉，无视物旋转，患者无明显心慌、胸闷、胸痛，无恶心呕吐，随即患者意识不清，跌倒在地，跌倒在地后患者很快（大约几秒钟）意识清醒，患者无明显肢体无力，无言语不清，无肢体抽搐，无两目上视，无口吐白沫，无大小便失禁。类似发作多次，皆在起身活动时出现。曾前往多家医院诊断，给予诊断“后循环缺血”或者“心源性晕厥 ” 等，给予改善循环等治疗，症状仍有反复发作。1天前患者再次出现上述症状来烟台山医院就诊。 既往病史： 外院诊断“帕金森病” 史1.5年。 该患者反复发作性头晕、发作性跌倒到底怎么回事，是不是就是外院诊断的后循环缺血？或者心源性晕厥？对于老年人，这种头晕、意识丧失，而没有抽搐、牙关紧闭等情况，首先考虑晕厥，首先我们需要回顾一下导致晕厥的可能的病因。 1.后循环缺血 后循环缺血是脑血管病的一种类型，具体表现为后循环的短暂性脑缺血发作及脑梗死，多见于老年人，多既往有高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症等脑血管病危险因素，颅脑磁共振检查可见后循环梗死灶，颅脑血管磁共振成像可见椎基底动脉的严重的狭窄可支持此诊断。本患者外院多次行颅脑磁共振平扫及脑血管磁共振成像检查，未见梗死灶或者椎基底动脉严重狭窄，故不考虑为后循环缺血。 2.心源性晕厥：比如严重的心律失常、冠心病、心肌病等可表现为发作性意识丧失，但是意识丧失前及恢复意识后患者多伴有胸闷、憋气、胸痛等心脏不适症状，心脏B超、动态心电图、冠脉CTA、心脏造影等检查可帮助诊断。本患者发作多次，每次都没有心脏不适症状，且多次行上述检查，都未见异常，故也不考虑心源性晕厥的诊断。 3.血液系统疾病或者血糖等全省系统疾病：这也可能会导致发作性意识丧失，但是血分析、生化等检查可帮助诊断。本患者多次入院，也多次行相关检查，可排除此病。 癫痫：癫痫可见发作性意识丧失，但是一般有抽搐等表现，多持续时间不超过5分钟。本患者既往无癫痫病史，且行视频脑电图未见异常，故也不考虑癫痫。 那么问题来了，本患者头晕、跌倒、意识丧失，到底是怎么回事？诊断是治疗的指挥棒，诊断不明确何来治疗。 入院后我们仔细分析该患者：每次出现头晕、跌倒等症状，接在起身活动时出现，发作是有一定规律的。再结合该患者有行动迟缓等“帕金森病综合征”的特点，使我们很容易想到一种可能：那就是体位性低血压。那么什么是体位性低血压呢？体位性低血压是一种常见现象，好发于老年人。体位性低血压是在平卧休息5分钟以上，突然站立以后，收缩压比卧位时小于25-30mmHg、舒张压小于15mmHg，都叫做体位性低血压，体位性低血压常见的表现为立位头晕症状，严重者可能出现意识丧失。 体位性低血压在帕金森病、多系统萎缩等帕金森叠加综合征中较为常见。一些可能与应用普拉克索多巴胺受体激动剂等药物有关，大部分原因是疾病本身导致，疾病累及自主神经系统。怎么诊断体位性低血压？如果想到这种疾病，诊断较为简单。首先让患者平躺位休息5分钟以上测量卧位血压和心率，然后突然站立后立即、站立后1分钟、3分钟、5分钟、10分钟，分别测量立位血压和心率，立位缩压比卧位时小于25-30mmHg、舒张压小于15mmHg，则可诊断体位性低血压。 诊断体位性低血压如何治疗呢？治疗方法如下： 　　1、防止加重因素：过快改变体位、早晨、大餐、长时间倚靠、温暖环境、增加胸腔压力（咳嗽、排尿和排便）和扩张血管药物。 　　2、弹力袜子，这个效果算是可以，一定是站立活动时穿上，平躺是要脱下来。 　 3、减少盐的丢失，吃氟氢可的松0.1mg /日，对于老年人可能出现骨质疏松，股骨头坏死等风险增加。 　　4、药物 1.米多君10mg2-3次/日 ，可能出现小便潴留等副作用。 2.屈昔多巴 ：对于帕金森综合征的患者比较推荐，因除了提升血压外，对肢体僵硬有一定的改善作用。 3.胃复安和多潘立酮（吗丁啉）：胃复安可能会加重锥体外系及帕金森症状，故不推荐应用。吗丁啉可能有一定效果。 　　4. 溴比斯的明 1片每天4次，虽然不能明显提升血压，可一定程度改善头晕、跌倒等症状。 　　5、防止餐后低血压 　　防止胃充盈： 少食多餐 　　饮水：快速饮水、餐前5分钟饮水120 -480 ml，每天入量2 - 3升 　　6防止卧位高血压： 减少氟氢可的松、晚6点后不用血管收缩药物、睡眠去枕、使用ACE抑制剂依那普利（上床后最大量）。因为老年人多合并高血压病，所有在提升立位低血压的同时，需要谨防卧位高血压。 该患者入院后很快确诊为体位性低血压，同时也纠正外院诊断，从帕金森病改为多系统萎缩。对于帕金森病和多系统萎缩的区别，我们以后将进一步讲解。该患者入院后给予对症治疗后症状好转出院。所以，帕金森病朋友一定要高度关注自己的血压，除了常规的卧位或者坐位血压外，还应该关注立位血压，尤其当患有立位头晕不适症状时，尽量的标准测量卧立位血压，排除体位性低血压的可能。

前一段时间，同事的妈妈来医院住院了。她诊断帕金森病多年，在我同事的精心药物调整下，运动症状其实控制的还可以，最主要的问题是出现了严重的体位性低血压。因为体位性低血压的缘故，患者活动非常受限制。如果说帕金森病的药物服用很复杂，那么在处理体位性体血压的时候只有更复杂！在这里跟大家分享一下，帕金森病患者出现了体位性低血压之后，该用一种什么样的思路去认识和处理？帕金森病患者出现血压的波动是并不少见的，文献中报道的比例约20%到50%。这些血压的变化包括体位性低血压、卧位高血压、餐后低血压这几种比较常见的表现形式，其中体位性低血压是最为常见的，大约见于30%的帕金森病的患者。但是帕金森病患者出现的体位性低血压通常都是无症状性的，或者症状比较轻微，有时是在检查中无意才发现的。一般测量时先安静平卧3-5分钟，快速起立后测量直立1分钟和3分钟的血压，比较卧位和立位的变化。神经源性体位性低血压的标准是：收缩压30mmHg，或舒张压15mmHg。【诊断和鉴别诊断】出现体位性低血压，通常从医生的角度会考虑很多的问题，首先就是诊断和鉴别诊断方面。有一种病，叫多系统萎缩，临床也可以表现为帕金森综合征，需要与帕金森病进行鉴别。一般来讲多系统萎缩很早期就出现体位低血压，并且症状非常明显，通常患者都有很明确的站立位头晕，甚至站立的时候出现晕厥。而帕金森患者就相对来说症状轻微得多，大多数没有明确的症状。除此之外，医生还要考虑体位性低血压是不是其他原因导致的，比如说药物。有些药物，例如抗帕金森病的药物、降压药、利尿药、还有一些前列腺的药物都有可能会有体位性低血压的副作用。这些都是在后面处理的时候，医生都会相应的采取措施的。【处理】在诊断了是帕金森病的体位性低血压之后，从治疗角度一般来说分为药物治疗和非药物治疗两大方面。大部分的情况下患者都会习惯于医生给药患者吃，吃完了之后症状就见好，但是对于帕金森病的体位性低血压来说不是这样的。医生的处理原则并非首选药物治疗，而是首先进行非药物治疗的干预，必要的时候才会考虑使用针对体位性低血压的药物。1.检查合并用药：医生首先会先审视一遍当前患者合并的所有用药，叫做合并用药检查，以发现上述可能会有体位性低血压副作用的药物，停用或调整这些药物的使用剂量。因此需要患者在就诊的时候尽量提供所有当前使用的药物，必要的时候还需要请药师协助进行药物的排查。2.评价共病。有些共病会影响体位性体血压，比如严重的便秘，这在帕金森林病患者当中也是非常常见。便秘时患者就会屏气用力，这种用力的形式叫做Valsalva动作，非常容易加重体位性低血压，甚至出现晕厥。因此，需要给予适当的便秘药物治疗。3.饮食调整。摄入过多的碳水化合物容易加重体位性低血压，尤其是加重餐后的低血压，所以建议患者少食多餐。4.足量液体摄入。体位性低血压患者需要保证足够的容量，为此需要摄入足够量的液体。假如液体不足，例如发烧、进食差、腹泻等情况会带来体内液体的丢失，也会加重体位性低血压的发生。建议患者适当的增加液体的补充，每天要喝足够量的水分，必要时口服补液或静脉补液治疗。有些帕金森患者还有一些尿频尿急的问题，他会特别主动的限水，限水的动作和习惯了会带来体位性低血压的加重，所以还是应该要嘱咐患者有足够量的液体的摄入，甚至可以喝一些淡的盐水。咖啡和酒精会有利尿作用，也会带来容量不足的问题，加重体位性低血压。所以患者如果有喝大量咖啡、饮酒的习惯，尽可能要戒除。5.肌肉锻炼。通过锻炼，加强下肢肌肉的力量，可以避免患者在站立位时的下肢血液瘀滞，增加回心血量，改善体位性低血压。6.辅助工具。例如弹力袜，据报道它能够升高血压达到15mmHg到20mmHg。选择的时候需要注意，短的弹力袜适合下肢静脉血栓，比较长的比较紧的弹力袜才是对于体位性低血压的患者有用的。如果觉得弹力袜不舒服，也可以考虑使用腹带，也能够辅助增加回心血量。7.药物治疗。这些非药物治疗调整都不能够达到治疗目标的时候，就要启动药物治疗。另外一个启动药物治疗的标准是患者站立位的血压的收缩压低于75mmHg。2019年MDS颁布的最新的非运动症状治疗的循证医学证据更新提示，目前循证医学证据比较充分的药物是屈昔多巴。它是去甲肾上腺素的前体药，在体内经过内源性芳香氨基酸脱羧酶（aromatic amino acid decarboxylase，AAAD)转化，可以变成去甲肾上腺素，因此可以改善因为交感神经的神经功能障碍带来的体位低血压。理论上多巴脱羧酶抑制剂（例如卡比多巴）因此有可能会减弱屈昔多巴的疗效，但事实上只有当卡比多巴使用剂量200mg时才会影响屈昔多巴转化为去甲肾上腺素，而日常处方剂量并不会达到如此高的剂量，因此日常使用的复方左旋多巴中的卡比多巴并不会影响屈昔多巴转化为去甲肾上腺素从而发挥疗效。1989年日本批准了屈昔多巴在PD、多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）以及家族性淀粉样神经病中的nOH治疗。2000年批准扩大适用范围，可用于透析后症状性低血压。2014年，屈昔多巴通过FDA特殊快速通道获批（特殊快速通道旨在加快那些用于治疗严重或潜在危及生命疾病的尚未满足医疗需要的药物审评），被批准用于神经源性体位性低血压的治疗。使用时按照滴定的原则从小剂量逐渐递增，一般的范围是每次100到600mg，一天三次。它的副作用包括头晕、头疼等，相较于米多君，屈昔多巴不显著升高卧位血压，但也会出现卧位高血压的问题，需要在治疗的过程中观察。另外一种临床比较常用的药物是α受体激动剂——米多君。米多君使用的历史比较长，但是在最新的循证医学证据的指南归纳当中，发现它的证据还不够充分，需要更进一步研究。使用的时候也采用滴定的方式，最大问题是容易造成卧位高血压。所以在使用米多君的时候一定要注意，不能够在吃了药之后躺在床上，一般在吃药之后的几个小时之内让患者尽可能的保持坐位、直立位或者是下地活动，当然前提要保证必要的安全性。吃完药就躺下，很容易造成卧位高血压的加重，甚至可能会带来其他的不良的后果。使用升血压的药物的时候，一定要注意几个共性的问题：①要关注患者血压变化，包括卧位血压和站立位血压，前者帮助我们了解药物的副作用，后者帮助我们了解患者吃药是否能够达到预期效果；②服药的过程当中患者要注意合理的时间安排，白天避免仰卧姿势、避免在睡觉前4h服用药物以及抬起床头。治疗帕金森运动症状的药物使用是技术活儿，治疗帕金森体位性低血压是良心活儿。吃药相对简单，但是各种护理的面面俱到的确是很考验耐心的。当前帕金森病的专科护理队伍不健全，这些事情只能交由家属承担，也的确是辛苦了！在此也呼吁未来有相应的经费和人员投入，让中晚期帕金森病患者活得更有质量！参考文献：[1]. Klanbut S, Phattanarudee S, Wongwiwatthananukit S, Suthisisang C, Bhidayasiri R. Symptomatic orthostatic hypotension in Parkinson's disease patients: Prevalence, associated factors and its impact on balance confidence. J Neurol Sci. 2018;385:168-174.[2]. Goldstein DS, Cheshire WP Jr. Beat-to-beat blood pressure and heart rate responses to the Valsalva maneuver. Clin Auton Res. 2017 Dec;27(6):361-367.[3] Palma JA, Kaufmann H. Treatment of autonomic dysfunction in Parkinson disease and other synucleinopathies. Mov Disord. 2018 Mar;33(3):372-390[4]. Hauser RA, Biaggioni I, Hewitt LA, Vernino S. Integrated Analysis of Droxidopa for the Treatment of Neurogenic Orthostatic Hypotension in Patients with Parkinson Disease. Mov Disord Clin Pract. 2018 Nov 8;5(6):627-634.[5] Pérez-Lloret S, Quarracino C, Otero-Losada M, Rascol O. Droxidopa for the treatment of neurogenic orthostatic hypotension in neurodegenerative diseases. Expert Opin Pharmacother. 2019 Apr;20(6):635-645. doi: 10.1080/14656566.2019.1574746. Epub 2019 Feb 7. Review. PubMed PMID: 30730771.[6] Byun JI, Moon J, Kim DY, Shin H, Sunwoo JS, Lim JA, Kim TJ, Lee WJ, Lee HS,Jun JS, Park KI, Lee ST, Jung KH, Jung KY, Lee SK, Chu K. Efficacy of single or combined midodrine and pyridostigmine in orthostatic hypotension. Neurology. 2017 Sep 5;89(10):1078-1086.

低血压咱们刚刚提过，就是高压小于90毫米汞柱，低压小于60毫米汞柱，可以诊断为低血压。但是在临床中正常的年轻人，还有青少年时期，有些人比如说偏瘦，或者青春期的时候他可能血压就是偏低，甚至很多人测量血压，高压可能是87，九十一二，这种状态下如果他能够正常的生活活动，也没有心脏疾病，或者特殊的药物干扰，那这种情况就是一个相对安全的，可以观察。比如他活动活动，血压可能就上来，这也很正常，是没有关系的。 刚才说一些比较要去干预的低血压状态，就是一些疾病状态，比如说大出血状态，或者说因为药物所造成的低血压，或者合并一些临床的疾病感染，心率衰竭等等这些疾病，我们肯定在治疗疾病的同时去用一些暂时的升压药物，来保证血压的稳定，维持有效的心脏输出和心脑供应。 体位性低血压，顾名思义就是跟体位变化所导致血压的这种变化，其实最常见的，没准你我都遇到过，比如长时间的下蹲，这时候突然起来的时候，有些人可能会觉得头晕一下，这个时候多半见于平常血压不太高的正常人，或者是病人，这个时候因为体位的变化，导致血管调节性的问题，导致他血压进一步下降，导致心脑血管的供血不足出现头晕的症状，其实这个时候我们适当地避免就可以了。 包括老年人我们也经常会说，要注意体位性低血压，就因为老年人神经反射等等情况都会偏慢，他突然间活动特别快，突然间从坐到站，从躺到立，这种动作特别迅猛的时候，就会造成突然间脑供血不足，出现血压的偏低，出现体位性低血压，甚至有一些病人会摔倒、晕厥。所以，这时候咱们经常在健康科普时候提醒老年人，活动要慢一点，要“三个五”，醒了之后先躺个三五分钟，慢慢坐一会，然后再站一会，这样逐渐过渡到活动状态可能更为安全。

一、什么是体位性低血压 体位性低血压的经典定义：由卧位到站立3分钟内收缩压下降20mmHg，舒张压下降10mmHg。 测量方法：平躺5-10分钟测血压，然后站立后3分钟内测血压，比较前后差值。 二、患

帕金森病常见的症状是静止性震颤、僵直和行动缓慢；但在中晚期，特别是患有高血压病的帕金森病患者，经常会出现头晕、双下肢无力、视物模糊等表现；请注意这可能与体位性低血压相关 1. 什么是体位性低血压？ 体位性低血压是指从卧位转为立位3分钟内收缩压下降>30mmHg（或20mmhg），舒张压下降>15mmhg(或10mmHg)伴或不伴有低灌注症状,诊断为体温性低血压。 2. 体位性低血压产生的原因？ 帕金森病的体位性低血压与几个因素相关： A；与帕金森病本身相关；Lewy小体出现在下丘脑、迷走神经背核、交感神经节、副交感神经节节自主神经丛等自主神经区域，可以造成包含体位性低血压在内的非运动症状，特别是中晚期帕金森病患者这些症状会更突出； B；与帕金森病用药相关；左旋多巴和受体激动剂均有降血压的作用； C；与高血压病的进展及使用高血压的药物相关； D：与帕金病病药物与高血压药物联合用药相关；F：与长期减少蛋白进食有关； 3. 体位性低血压对患者生活的影响； 体位性低血压是比较影响患者生活质量的因素， A；因为头晕、患者不愿站立，不愿意运动，不愿意融入生活，使生活质量下降；而且不参加活动、独处会加重帕金森病； B：头晕经常伴发有其他脑部供血不足的表现:恶心、疲劳、视物模糊，严重时会导致晕厥，甚至摔倒等意外发生； C：常发生在进食后，因此患者在饭后必须小睡，睡眠节律被打乱； 4. 如何发现体位性低血压？ 体位改变或长时间站立时出现头重脚轻、黑朦、视物模糊、双下肢无力、颈肩部疼痛、腰背部麻木、疼痛或有过突然晕厥，特别是伴有高血压病的中晚期帕金森病患者，需要警惕可能具有体位性低血压症状； 5. 如何应对体位性低血压？ 需要做到几点： A；测量：服药前卧位测量血压，马上站立（3分钟内）再次测量血压；服药后30分钟-40分钟，药物起效时同样测量一下血压，早期发现体位性低血压； B；减少降压因素：如降血压药物和抗帕金森病药物分开服用；对于每次使用大剂量左旋多巴或受体激动剂的建议改为少量多餐；对于已经置入脑起搏器（丘脑底核）的体位性低血压患者，可以通过减少左旋多巴及受体激动剂剂量，增加刺激参数的方式缓解体位性低血压； C，必要时使用相应的药物干预：如米多君、屈西多巴等药物（需在专科医生指导下用药） 6. 如何预防体位性低血压？ A：饮食：减少咖啡因和酒精；避免含糖饮料；增加饮水和盐分摄取；饮食不要太饱；减少碳水化合物的摄取。 B：缓慢改变体位。 C：使用高腰弹力袜和弹性腹带。 解放军总医院神经外科 徐 欣

原创： 协和王含 PUMCH帕友家园（微信公众号） 2019-11-17 临床笔记 前一段时间，同事的妈妈来医院住院了。她诊断帕金森病多年，在我同事的精心药物调整下，运动症状其实控制的还可以，最主要的问题是出现了严重的体位性低血压。因为体位性低血压的缘故，患者活动非常受限制。 如果说帕金森病的药物服用很复杂，那么在处理体位性体血压的时候只有更复杂！在这里跟大家分享一下，帕金森病患者出现了体位性低血压之后，该用一种什么样的思路去认识和处理？ 体位性低血压 帕金森病患者出现血压的波动是并不少见的，文献中报道的比例约20%到50%。这些血压的变化包括体位性低血压、卧位高血压、餐后低血压这几种比较常见的表现形式，其中体位性低血压是最为常见的，大约见于30%的帕金森病的患者。但是帕金森病患者出现的体位性低血压通常都是无症状性的，或者症状比较轻微，有时是在检查中无意才发现的。 一般测量时先安静平卧3-5分钟，快速起立后测量直立1分钟和3分钟的血压，比较卧位和立位的变化。神经源性体位性低血压的标准是：收缩压30mmHg，或舒张压15mmHg。 诊断和鉴别诊断 出现体位性低血压，通常从医生的角度会考虑很多的问题，首先就是诊断和鉴别诊断方面。 有一种病，叫多系统萎缩，临床也可以表现为帕金森综合征，需要与帕金森病进行鉴别。一般来讲多系统萎缩很早期就出现体位低血压，并且症状非常明显，通常患者都有很明确的站立位头晕，甚至站立的时候出现晕厥。而帕金森患者就相对来说症状轻微得多，大多数没有明确的症状。 除此之外，医生还要考虑体位性低血压是不是其他原因导致的，比如说药物。有些药物，例如抗帕金森病的药物、降压药、利尿药、还有一些前列腺的药物都有可能会有体位性低血压的副作用。这些都是在后面处理的时候，医生都会相应的采取措施的。 处理 在诊断了是帕金森病的体位性低血压之后，从治疗角度一般来说分为药物治疗和非药物治疗两大方面。 大部分的情况下患者都会习惯于医生给药患者吃，吃完了之后症状就见好，但是对于帕金森病的体位性低血压来说不是这样的。医生的处理原则并非首选药物治疗，而是首先进行非药物治疗的干预，必要的时候才会考虑使用针对体位性低血压的药物。 1 检查合并用药 医生首先会先审视一遍当前患者合并的所有用药，叫做合并用药检查，以发现上述可能会有体位性低血压副作用的药物，停用或调整这些药物的使用剂量。因此需要患者在就诊的时候尽量提供所有当前使用的药物，必要的时候还需要请药师协助进行药物的排查。 2 评价共病 有些共病会影响体位性体血压，比如严重的便秘，这在帕金森林病患者当中也是非常常见。便秘时患者就会屏气用力，这种用力的形式叫做Valsalva动作，非常容易加重体位性低血压，甚至出现晕厥。因此，需要给予适当的便秘药物治疗。 3 饮食调整 摄入过多的碳水化合物容易加重体位性低血压，尤其是加重餐后的低血压，所以建议患者少食多餐。 4 足量液体摄入 体位性低血压患者需要保证足够的容量，为此需要摄入足够量的液体。假如液体不足，例如发烧、进食差、腹泻等情况会带来体内液体的丢失，也会加重体位性低血压的发生。 建议患者适当的增加液体的补充，每天要喝足够量的水分，必要时口服补液或静脉补液治疗。 有些帕金森患者还有一些尿频尿急的问题，他会特别主动的限水，限水的动作和习惯了会带来体位性低血压的加重，所以还是应该要嘱咐患者有足够量的液体的摄入，甚至可以喝一些淡的盐水。咖啡和酒精会有利尿作用，也会带来容量不足的问题，加重体位性低血压。所以患者如果有喝大量咖啡、饮酒的习惯，尽可能要戒除。 5 肌肉锻炼 通过锻炼，加强下肢肌肉的力量，可以避免患者在站立位时的下肢血液瘀滞，增加回心血量，改善体位性低血压。 6 辅助工具 例如弹力袜，据报道它能够升高血压达到15 mmHg到20mmHg。选择的时候需要注意，短的弹力袜适合下肢静脉血栓，比较长的比较紧的弹力袜才是对于体位性低血压的患者有用的。如果觉得弹力袜不舒服，也可以考虑使用腹带，也能够辅助增加回心血量。 7 药物治疗 这些非药物治疗调整都不能够达到治疗目标的时候，就要启动药物治疗。另外一个启动药物治疗的标准是患者站立位的血压的收缩压低于75mmHg。 2019年MDS颁布的最新的非运动症状治疗的循证医学证据更新提示，目前循证医学证据比较充分的药物是屈昔多巴。它是去甲肾上腺素的前体药，在体内经过内源性芳香氨基酸脱羧酶（aromatic amino acid decarboxylase，AAAD)转化，可以变成去甲肾上腺素，因此可以改善因为交感神经的神经功能障碍带来的体位低血压。 理论上多巴脱羧酶抑制剂（例如卡比多巴）因此有可能会减弱屈昔多巴的疗效，但事实上只有当卡比多巴使用剂量200mg时才会影响屈昔多巴转化为去甲肾上腺素，而日常处方剂量并不会达到如此高的剂量，因此日常使用的复方左旋多巴中的卡比多巴并不会影响屈昔多巴转化为去甲肾上腺素从而发挥疗效。 1989年日本批准了屈昔多巴在PD、多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）以及家族性淀粉样神经病中的nOH治疗。2000年批准扩大适用范围，可用于透析后症状性低血压。2014年，屈昔多巴通过FDA特殊快速通道获批（特殊快速通道旨在加快那些用于治疗严重或潜在危及生命疾病的尚未满足医疗需要的药物审评），被批准用于神经源性体位性低血压的治疗。 屈昔多巴 用法丨按照滴定的原则从小剂量逐渐递增，一般的范围是每次100到600mg，一天三次。 副作用丨包括头晕、头疼等，相较于米多君，屈昔多巴不显著升高卧位血压，但也会出现卧位高血压的问题，需要在治疗的过程中观察。 另外一种临床比较常用的药物是α受体激动剂——米多君。 米多君使用的历史比较长，但是在最新的循证医学证据的指南归纳当中，发现它的证据还不够充分，需要更进一步研究。 米多君 用法丨也采用滴定的方式。 副作用丨最大问题是容易造成卧位高血压。所以在使用米多君的时候一定要注意，不能够在吃了药之后躺在床上，一般在吃药之后的几个小时之内让患者尽可能的保持坐位、直立位或者是下地活动，当然前提要保证必要的安全性。吃完药就躺下，很容易造成卧位高血压的加重，甚至可能会带来其他的不良的后果。 使用升血压的药物的时候，一定要注意几个共性的问题： ① 要关注患者血压变化，包括卧位血压和站立位血压，前者帮助我们了解药物的副作用，后者帮助我们了解患者吃药是否能够达到预期效果； ② 服药的过程当中患者要注意合理的时间安排，白天避免仰卧姿势、避免在睡觉前4h服用药物以及抬起床头。 治疗帕金森运动症状的药物使用是技术活儿，治疗帕金森体位性低血压是良心活儿。吃药相对简单，但是各种护理的面面俱到的确是很考验耐心的。当前帕金森病的专科护理队伍不健全，这些事情只能交由家属承担，也的确是辛苦了！在此也呼吁未来有相应的经费和人员投入，让中晚期帕金森病患者活得更有质量！ THE END 参考文献： [1]. Klanbut S, Phattanarudee S, Wongwiwatthananukit S, Suthisisang C, Bhidayasiri R. Symptomatic orthostatic hypotension in Parkinson's disease patients: Prevalence, associated factors and its impact on balance confidence. J Neurol Sci. 2018;385:168-174. [2]. Goldstein DS, Cheshire WP Jr. Beat-to-beat blood pressure and heart rate responses to the Valsalva maneuver. Clin Auton Res. 2017 Dec;27(6):361-367. [3] Palma JA, Kaufmann H. Treatment of autonomic dysfunction in Parkinson disease and other synucleinopathies. Mov Disord. 2018 Mar;33(3):372-390. [4]. Hauser RA, Biaggioni I, Hewitt LA, Vernino S. Integrated Analysis of Droxidopa for the Treatment of Neurogenic Orthostatic Hypotension in Patients with Parkinson Disease. Mov Disord Clin Pract. 2018 Nov 8;5(6):627-634. [5] Pérez-Lloret S, Quarracino C, Otero-Losada M, Rascol O. Droxidopa for the treatment of neurogenic orthostatic hypotension in neurodegenerative diseases. Expert Opin Pharmacother. 2019 Apr;20(6):635-645. doi: 10.1080/14656566.2019.1574746. Epub 2019 Feb 7. Review. PubMed PMID: 30730771. [6] Byun JI, Moon J, Kim DY, Shin H, Sunwoo JS, Lim JA, Kim TJ, Lee WJ, Lee HS,Jun JS, Park KI, Lee ST, Jung KH, Jung KY, Lee SK, Chu K. Efficacy of single or combined midodrine and pyridostigmine in orthostatic hypotension. Neurology. 2017 Sep 5;89(10):1078-1086. 声明：本期推送内容已标注原创作者署名，未经本公众号授权不得转载、摘编或利用其它方式使用上述作品。已经本公众号授权使用作品的，应在授权范围内使用，并注明“来源：pumch帕友家园”。违反上述声明者，本公众号将追究其相关法律责任。涉及疾病诊断、治疗、康复相关内容存在患者个体差异，如遇类似症状，请务必前往专科医院就诊，寻求专业意见。

帕金森和体位性低血压，自主神经功能障碍是帕金森患者主要非运动症状之一，也是其体位性低血压的主要原因。具体来讲，帕金森患者出现体位性低血压的主要原因包括三种：1、心脏交感去甲肾上腺素能神经减少；2、心脏外去甲肾上腺素能神经功能障碍（这一点对帕金森患者的影响明显小于第一点）；3、动脉压力反射功能障碍（还是泵和水管子的问题，在帕金森患者中泵的损伤更重）这三种打击中的任何一种都有可能导致从卧位到站立位后血压迅速下降、并很难恢复至正常，更别提是三连击了。帕金森患者都会发生体位性低血压吗？显然不是！据统计，帕金森患者中约30%会出现体位性低血压，其发生率与患者年龄相关，年长者更易出现。此外，多巴胺和多巴胺受体激动剂的使用也会增加帕金森患者体位性低血压的风险。但值得注意的是，出现体位性低血压者不一定有症状！2015年针对帕金森患者的研究表明，症状性体位性低血压多出现在平均动脉压（1/3×收缩压+2/3×舒张压）小于75mmHg时。帕金森会不会高血压？帕金森本身不会导致高血压，但是部分患者会合并存在这两种疾病。对于同时有基础高血压和体位性低血压的帕金森患者，用药选择尤其要注意要充分权衡利弊。该如何改善体位性低血压？首先，要注意监测血压，仔细体会观察每次出现血压下降的征兆，比如头晕、眼前发黑等，这样可以有效的迅速采取预防措施，避免进一步损伤如跌倒等的发生。1、尽量避免长时间站立，穿衣服等事情最好坐着进行。2、如果不得不站立较长时间，可以原地踏步或者通过翘脚趾、屈膝盖、两腿交叉、蹲起的方式略做活动。3、切勿突然改变体位，比如突然从床上坐起或突然站起来等，一步一步来，莫心急！先在椅子或床上坐一会，两腿垂下来几分钟，再慢慢站起来活动。低头弯腰或者伸手够东西时一定要慢，最好扶着点儿东西。4、天气炎热时避免不必要的外出、体力活动，也不要在太阳下久坐及泡热水澡，屋内保持凉爽，一定要保证足够的饮水量，避免脱水。5、少食多餐，避免晚间喝咖啡和酒。在征求医生和营养师意见后，可适度增加盐分摄入。6、晨起前先饮水。7、睡觉时适度抬高床头15~23cm，这样相当于睡觉时就保持头部略高位，可以有效缓解体位过度变化。8、如果感觉头晕或眼前发黑，赶紧躺下，或者坐下、头低位放在两膝之间（就是尽量让头的位置放低），当症状缓解后再慢慢站起来。9、使用弹力袜或腹带。10、仔细观察用药与头晕、低血压的关系，有些药物空腹服用时对血压影响更大，详细告知医生你的基础病及用药情况（比如高血压病史、是否服用降压药等），与医生共同探讨是否调整药物使用。11、药物治疗：如米多君、屈昔多巴等，轻症患者可使用溴比斯的明，餐后低血压者可尝试阿卡波糖。药物可能导致卧位高血压，因此具体用药还需与医师沟通。