肾积水

一、什么是肾积水肾积水（Hydronephrosis）并非一种独立疾病，而是指尿液在肾脏内异常蓄积，导致肾盂和肾盏扩张的病理状态。它像一个“报警器”，如果不及时干预，可能引发肾功能损伤甚至肾衰竭。二、为什么会发生肾积水肾积水的核心问题是尿液排出受阻，常见病因分为两类：1. 机械性梗阻（最常见）- 结石作祟：输尿管结石是成人肾积水的头号元凶，一颗小石头就可能卡在输尿管中，阻碍尿液流动。 - 结构异常：儿童多因先天性畸形（如输尿管狭窄、膀胱输尿管反流），而中老年男性可能因前列腺增生挤压尿道引起尿潴留后反流至肾脏。  - 肿瘤压迫：肾盂癌、膀胱癌或盆腔肿瘤逐渐长大，可能压迫或阻塞尿路。 2. 功能性梗阻- 神经源性膀胱、脊髓损伤等疾病导致膀胱肌肉收缩无力，尿液无法排空，反流至肾脏。三、确诊肾积水，需要哪些检查1. 超声检查：是首选的筛查手段，具有无创、快速等特点，可评估积水程度以及初步定位梗阻的位置。  2.CT尿路成像（CTU）：精准显示梗阻位置及周围解剖结构，明确病因，是制定手术方案的“金标准”。3. 肾功能评估：血肌酐、尿素氮评估总肾功能，核医学肾动态显像可量化分肾功能。  4. 尿液分析：发现红细胞、白细胞提示感染或结石可能。四、治疗：打通“下水道”，保护肾功能关键原则：解除梗阻、控制感染、修复肾功能。1. 紧急处理- 输尿管支架置入：通过膀胱镜或输尿管镜放置支架管，达到引流尿液的目的，适用于严重感染或肾功能急剧下降。  - 经皮肾造瘘：直接穿刺肾脏引流尿液，适用于无法逆行置管的重症患者。- 导尿：适用于前列腺增生或神经源性膀胱尿潴留的患者，通过导尿引流膀胱内尿液，防止尿液反流肾脏。2. 病因根治- 结石：体外冲击波碎石、输尿管镜取石。 - 前列腺增生：药物或微创手术。 - 先天性狭窄：输尿管成形术。 - 肿瘤：手术切除结合放化疗等。3. 长期随访术后定期复查超声和肾功能，监测有无复发。单侧严重肾积水如已丧失功能，可能需切除患肾。五、预防肾积水，记住3个关键词1. 多喝水：每天饮水量≥2000ml，减少结石形成风险。 2. 控慢病：管理糖尿病、脑血管疾病等，避免神经源性膀胱。  3. 勤筛查：50岁以上男性每年查前列腺超声；结石病史者每半年复查泌尿系B超。TIPS：无症状≠安全！早期肾积水可能毫无症状，定期体检（尤其是泌尿系超声）是及早发现的关键。一旦确诊，务必追溯病因，避免“治标不治本”导致的肾功能不可逆损伤。

由于泌尿系统的梗阻导致肾盂与肾盏扩张，其中尿液不能完全排出残留，称为肾积水。我们常说：“比起结石，更可怕的是肾积水”，这句话并不是空穴来风，肾积水一旦出现，如果不能及时处理将会造成以下4大危害：▶ 1、长期肾积水，导致肾盂内压力升高，会将肾脏不断撑大，使肾实质受到挤压、变薄，引起肾脏萎缩，从而导致肾脏功能部分或完全丧失。倘若双肾都完全丧失了功能，还会带来尿毒症的严重后果。▶ 2、加重结石病情，使结石形成或变大；尿液潴留在肾脏的时间越长，其诱发肾结石形成或变大的几率就越高，这样不仅会加重原有的结石病情，还会增大后续的治疗难度。▶ 3、并发感染，引发严重并发症；一旦继发细菌感染，除了会引发脓肾外，情况严重者甚至可造成尿源性脓毒血症、败血症，威胁生命安全。▶ 4、随着梗阻时间的延长，结石对梗阻部位的不断摩擦、刺激，会导致梗阻部位出现瘢痕、增生而形成管腔狭窄。而这种狭窄一般难以复原，最终即使解除了梗阻，积水仍然不会消失。其实，大部分患者在堵塞早期，是有腰部隐痛、胀痛、钝痛、酸胀、或剧烈疼痛的，只不过没有留意，止痛后没有进一步规律随访、复查、追踪。   由于肾内尿液积聚，压力升高，使肾盂与肾盏扩大。如果是完全型的堵塞，会引起剧烈腰痛、无尿，此类患者会积极马上就医。   如果是不完全梗阻，肾积水会逐渐增多，不断积聚，但可以静悄悄，没疼痛，或仅有酸胀感；不完全梗阻的肾脏的代偿功能很强大，不断积聚，肾脏不断扩大，积水量可达3--6公斤，或更多，肾实质最终被积水压迫、萎缩，变成一个很薄的皮囊肾。肾结石引起的肾积水是否需要手术治疗，应根据结石部位、大小及肾积水程度综合判断。原则上，如果肾结石小于0.6厘米，伴随轻度积水，可在医生指导下采取自然排石法治疗，生活饮食上多喝水、每日补充能降低尿液中草酸含量的口服酶，同时，减少高草酸食物的摄入，能够有效帮助患者排出体内结石，缓解肾积水，从而实现自愈。如果肾结石小于2厘米，并伴有轻度肾积水，一般可以选择体外冲击波碎石术进行定期复查治疗。如果肾结石超过2厘米，并伴有严重肾积水，则需要手术治疗。对于一些肾结石直径小于两厘米，但严重的肾积水，也需要手术，该手术可通过主动引流，尽快解除肾内结石，清除梗阻，缓解肾积水，减少对肾脏的进一步损害。另外，钟博士还想提醒大家的是：1、如有腰痛要积极就医，特备是相对固定的、一侧肾区的钝痛、隐痛、酸胀，虽然不剧烈，也要及时就医，看泌尿外科，作影像学检查，例如B超、CT、或MR检测，了解有无结石、结石的大小、堵塞的严重程度。2、发现肾积水要定期复查，条件允许的话，每1、3、6个月复查，B超很便捷，此后每年或根据病情定期复查，及时处理堵塞原因。3、科学治疗泌尿道梗阻，有些体外冲击波治疗后，结石容易形成石街，造成堵塞，需要检查、了解碎石效果；或需要联合输尿管镜取石；有些输尿管结石治疗后，因为输尿管狭窄、肉芽堵塞，要定期复查，定期扩张，甚至进一步作裁剪、成型手术；有些肾脏、输尿管先天畸形，需要积极治疗；有些肿瘤发现了，就要积极治疗，不能一劳永逸，错失治疗机会。肾积水患者饮食以清淡为主，不能吃含钠比较高的食物，比如培根、火腿或辣肉腊肠等，不然会引起水钠滞留，从而加重肾积水病情。平时可以多吃一些利尿的食物，比如冬瓜或者白萝卜，要避免吃含草酸量比较高的食物，以免加重病情。

肾积水是泌尿外科的常见疾病，其主要原因是先天性肾盂输尿管连接部狭窄，或者结石、炎症、创伤等各种原因造成的后天性输尿管狭窄。输尿管狭窄的治疗方法主要包括留置双J管、肾造瘘、手术修复，晚期肾积水甚至需要切除肾脏。留置双J管虽然创伤较小，但是目前的双J管只能临时放置，需要定期更换，很多患者取出双J管后输尿管狭窄很快会复发。手术修复是治疗输尿管狭窄一劳永逸的办法，传统的手术修复手术多为狭窄段离断-再吻合手术，术后输尿管狭窄复发率很高。近年来随着手术技术的进步，出现了肾盂瓣翻转成型、输尿管狭窄段不离断、舌黏膜修补、阑尾补片修补、膀胱肌瓣修补等手术技术，明显降低术后输尿管狭窄的复发率，改善了治疗效果。欢迎患者朋友门诊咨询：山东省立医院东院区，周五下午；山东省立医院中心院区，周六下午

5月18日入院的一位患者，病例编号：BL001。持续更新该患者后续治疗过程。时间引导线：2024年5月18日入院：右侧双J管留置8年，双肾、输尿管多发结石，双肾极重度积水，左肾包膜下血肿，肾功能不全，急性肾盂肾炎，发热40度。2024年5月19日急诊行经尿道左输尿管支架置入+右肾穿刺引流术。2024年5月21日腹部平片提示右侧输尿管内为两根双J管，其中一根已断成3段。2024年5月29日全麻下行经尿道膀胱钬激光碎石（双J管表面）+膀胱段双J管取出+腹腔段双J管②取出+左输尿管支架置入+右侧经皮肾镜碎石+右侧输尿管支架①拔除+输尿管支架②肾脏段取出+右侧输尿管支架置入。输尿管支架取出并置换全过程手术视频2024年5月31日CT可见左肾包膜下积血已液化，对左肾组织压迫严重，左肾周渗出较前明显。2024年6月4日患者持续左腰痛，低热，考虑与左肾包膜下血肿有关。超声引导下行左肾包膜下血肿穿刺，抽出积血340ml。穿刺前超声下已难以辨别肾脏形态，穿刺后，压迫解除，肾脏形态逐渐清晰。2024年6月5日拔除右肾造瘘管。2024年6月6日拔除导尿管。2024年6月7日出院。拟1月后返院，处理左侧输尿管及左肾结石。详细病情：患者，男，47岁，8年前于上海某医院行右肾结石手术（开放），术后右侧输尿管支架置入，后医生告知需长期留置双J管，或选择行肾造瘘（具体原因不详，估计是输尿管狭窄），患者选择留置双J管，术后2月成功更换1次，医生告知此管可留置1年。不到1年时，患者前去更换，更换失败，医生告知无法拔出（患者如此陈述，具体不详）。后辗转多家医院，未果，一直留置至今。2024年4月11日就诊我院，CT提示双肾重度积水，皮质变薄，左肾尚无包膜下出血，具体如下。门诊医生建议上级医院进一步治疗。（患者未行治疗）2024年5月18日凌晨3点，突然出现左侧腰腹部疼痛，持续性绞痛，稍剧尚可忍，伴发热，体温最高40℃，无寒战肢冷，无恶心呕吐。就诊我院急诊，CT、血常规、肾功能（Cr188umol/L）结果如下。拟“泌尿系结石”收住入院。入院测体温37.5℃，左侧腰痛明显，予止痛治疗后好转。查尿白细胞：1731/ul。PCT：12ng/ml。目前予舒普深抗感染、止血、绝对卧床休息等对症治疗。I期处理方案2024年5月19日复查肌酐：217umol/L，血白细胞：10.11×10^9/L，CRP：211mg/L。持续左腰腹疼痛。急诊行经尿道左输尿管支架置入+右肾穿刺引流术，备左肾穿刺引流术（经尿道左输尿管支架置入失败后选择）。经尿道输尿管镜下左输尿管支架置入术，进入膀胱，见膀胱内尿液浑浊，右侧输尿管支架表面完全被结石覆盖，左侧输尿管开口结石堵塞，经反复推顶，略有松动后，置入导丝，该结石松动退回至输尿管，导丝引导下置入6F双J管顺利。留置导尿，尿液为脓白色。具体手术过程如下：右肾穿刺引流过程：2024年5月20日：术后至次日生命体征均平稳，左侧腰痛缓解。复查血白细胞，肌酐较前降低（217umol/L将至177umol/L）。美罗培南抗感染治疗。2024年5月21日：尿培养：优美颗粒链菌，美罗培南敏感。复查尿常规WBC3386/ul。继续美罗培南抗感染。查腹部卧位平片，才发现原来右输尿管内留置的双J管为两根，其中一根已断为3截，一段在肾脏，一段在输尿管，一段在膀胱。影像图片如下：双J管2已自然断裂，术中可能钳夹困难，难以完整取除。这无疑又增加了手术难度。II期处理2024年5月29日全麻下行：先截石位：经尿道膀胱钬激光碎石（双J管表面）+膀胱段双J管取出+腹腔段双J管②取出+左输尿管支架置入改90°左侧卧位：右侧经皮肾镜（通道22F）双J管表面碎石+右侧输尿管支架①拔除+输尿管支架②肾脏段取出+右肾下极大量椭圆形结石碎石取石。经肾镜通道，见肾盂输尿管交界处扭曲、黏膜增生水肿，无法找到正常通道。改截石位：输尿管镜沿右侧输尿管上行通过盂管交界处狭窄，进入肾脏，导丝引导下置入6F肿瘤支架管1根。取出的两根右侧输尿管支架，输尿管支架①原为完整1根，于输尿管开口处激光截断，故为2段。输尿管支架②为三段：膀胱段、腹腔段、肾内段。支架管①支架管②2024年5月31日（夹闭右肾造瘘管状态下）CT可见右肾积水明显缓解，右肾多发结石（较前减少），右侧输尿管支架位置正常。但左肾包膜下积血已液化，对左肾组织压迫严重，左肾周渗出较前明显。2024年6月4日患者持续左腰痛，低热，考虑与左肾包膜下血肿有关。超声引导下行左肾包膜下血肿穿刺，抽出积血约340ml。穿刺前超声下已难以辨别肾脏形态，穿刺后，压迫解除，肾脏形态逐渐清晰。穿刺后腰痛缓解，体温恢复正常：2024年6月5日拔除右肾造瘘管。2024年6月6日拔除导尿管。2024年6月7日出院，总共花费约3万元。III期处理拟1月后处理左侧输尿管及左肾结石。持续更新，欢迎关注。