肾萎缩

肾萎缩是指一侧或双侧肾脏体积缩小，实质变薄，肾功能逐渐减退或丧失的一种状态。它并非一种独立疾病，而是多种疾病或病理状态发展的结果。肾萎缩原因有多种，包括，慢性肾病，这是肾萎缩最常见原因，长期高血压、糖尿病、慢性肾小球肾炎等导致肾单位破坏，肾实质减少而表现为肾脏体积缩小；肾动脉狭窄或缺血，见于动脉粥样硬化、高血压或先天性畸形可导致肾脏供血不足，肾脏体积缩小；先天性单侧肾发育不全或肾发育异常也可能导致肾脏体积缩小，通常在儿童或青少年时期发现，多伴另一侧代偿性增大；尿路梗阻性疾病也可能导致肾脏体积缩小，如输尿管结石、输尿管狭窄、输尿管肿瘤及前列腺肥大等引起长期尿流梗阻，肾内压力增高导致肾实质受损、逐渐萎缩；慢性肾盂肾炎，尤其是反复发作感染会破坏肾实质，最终形成肾脏瘢痕萎缩；长期使用对肾毒性大的药物如某些止痛药、抗生素(如庆大霉素)、化疗药物等也可能破坏肾实质，导致肾脏体积缩小。肾萎缩症状与导致肾萎缩的病因有关，根据病因不同可能表现为尿量变化、水肿、高血压，贫血、乏力、蛋白尿、血尿等。一侧肾萎缩时，另一侧可代偿增大；双肾萎缩可能逐渐发展为尿毒症。诊断肾萎缩主要依靠影像学检查，结合验血、验尿来评估肾功能、明确病因，有时需要做肾活检。治疗目标是减缓肾萎缩进展，保护残余肾功能，控制并发症。

治疗前患者因长期输尿管结石梗阻引起肾积水(重度)，最终肾萎缩，形成无功能肾。另外，合并了右颈内动脉闭塞。治疗中行腹腔镜下切除右侧无功能肾，微创手术下顺利切除，出血不足20ml治疗后治疗后即刻有出现腰痛，结石引起梗阻导致肾积水的，需及时解除梗阻，避免肾功能进一步恶化

如图，50多岁的在这里打工的患者邵某。平时经常性的一侧腰痛，并未在意。这次体检，发现单侧肾萎缩了，来到我门诊就诊，做了个CT发现左侧肾重度萎缩，肾积水严重。积水的下方看到一个两2公分的结石卡在输尿管里。做了个肾小球滤过率检查，发现患侧的肾脏只有健侧肾脏功能的1/4，由于肾脏十分宝贵的，遂安排手术解除梗阻保住这点肾功能。同样采取微创取石的方法将结石取出后，恢复肾脏的正常排泄功能，患者术后恢复良好，残留的肾功能基本恢复。

“无功能肾”是泌尿外科中一类令患者和医生都颇为惋惜的疾病。结石导致的长期尿路梗阻、反复感染导致的炎症刺激等多种因素都会持续损害患侧肾脏功能，最终“积重难返”，进入重度受损或无功能状态。在泌尿外科临床工作中，一般将以下三条指标作为无功能肾的诊断标准：1.肾动态显像+肾小球滤过率（GFR）检查中测得的患侧肾脏GFR＜10ml/min；2.影像学检查提示患侧肾脏萎缩显著或皮质菲薄（平均厚度＜2mm）；3.经手术治疗解除梗阻后患侧肾脏功能仍无显著好转，且反复发生患侧肾脏感染积脓，严重影响患者生活质量。在临床实际当中，对于40岁以下、首次诊断为无功能肾的中青年患者，如果不是结核感染破坏严重或肾脏正常结构已完全消失的情况，一般不主张直接为患者实施无功能肾切除手术，而是应通过引流积极解除梗阻和积水因素，再给患侧肾脏一个恢复的机会，给予一段观察时间窗口期后再评估患侧肾脏功能是否有所好转，再决定后续治疗方案。而对于老年无功能肾患者，长期梗阻积水的持续性损害和老年性因素导致的肾单位再生恢复可能性较低，都预示着此时再想办法解除梗阻积水已无法起到“亡羊补牢”的效果，而继续保留患侧肾脏却会使本身免疫力抵抗力都随老龄而逐渐下降的老年患者实实在在地面临患侧肾脏反复感染积脓的潜在巨大风险。此时，尽管心怀惋惜，仍应果断建议患者接受这一“迟到”的手术：无功能肾切除术。近期，我连续接诊并为三位老年女性无功能肾患者实施了切除手术，惋惜之余，特在此做一回顾和总结，以期用这一方式提醒大家重视定期体检，关注自己的肾脏功能状况，早期发现问题尽早挽救肾脏。病例一：本例患者为73岁老年女性，主因“体检发现左肾重度积水”于门诊收住入院。入院后完善相关检查确诊为无功能肾。与患者及家属充分沟通后，在全麻下为患者实施了后腹腔镜下左侧无功能肾切除术。手术顺利，术后三天患者康复出院。病例二：本例患者为67岁老年女性，主因“体检发现右肾积水伴萎缩”于门诊收住入院。这位患者既往曾有多年的肾结石及输尿管结石病史，初次发现结石时肾脏已呈重度积水状态，于当地医院接受碎石取石手术治疗后，肾积水仍无明显改善，近一年以来右肾反复感染发热伴腰背部疼痛，并出现右肾明显萎缩。入院后完善相关检查确诊为无功能肾。与患者及家属充分沟通后，在全麻下为患者实施了后腹腔镜下右侧无功能肾切除术。手术顺利，术后三天患者康复出院。病例三：本例患者为72岁老年女性，主因“体检发现右肾结石伴积水”于门诊收住入院。入院后完善相关检查确诊为无功能肾。与患者及家属充分沟通后，在全麻下为患者实施了后腹腔镜下右侧无功能肾切除术。手术顺利，术后三天患者康复出院。最后，还是想再次提醒大家：一定要重视定期体检，关注自己的肾脏功能状况，如有肾脏梗阻积水，一定要尽早解除，以避免肾脏不可逆的功能丧失。

年轻女性，间断右腰痛数月，外院超声检查发现右肾下盏多发结石，左肾萎缩考虑发育不良。考虑做肾萎缩，一旦右肾结石手术出现意外切除右肾，萎缩左肾无法正常工作可能导致尿毒症需要终身透析，右肾结石手术治疗风险大，慕名前来找我诊治。泌尿系CT扫描看见右肾下盏多发结石，左肾萎缩 。考虑到结石多发位于下盏，安排新改进微创手术，在右腰部打一小洞，插入碎石设备，清除结石，手术顺利。肾萎缩是一种常见的疾病，多因为疾病或手术所致，肾萎缩伴随患肾功能减退，严重者萎缩肾功能接近丧失，成为一个摆设，性质上与孤立肾相似。此时健侧肾脏手术风险较大，一旦出现意外，比如大出血需要切除肾脏挽救生命，萎缩肾脏无法负担正常肾功能，导致肾功能不全，严重者会出现尿毒症，需要终身透析，严重影响生活质量。因此，健侧肾结石微创手术时，需要充分评估和准备，通常需要在输尿管软镜和经皮肾镜取石之间权衡，综合评估疗效、安全性后作出选择。