肾炎

肾性水肿根据发病机制不同，主要分为肾炎性水肿和肾病性水肿，二者表现存在差异：肾炎性水肿起始部位：多从组织疏松的眼睑、颜面部开始。这是因为这些部位组织间隙压力较低，液体容易在此积聚。患者晨起时会发现眼睑明显肿胀，就像“泡泡眼”，严重时颜面部也会呈现肿胀感，面部轮廓变模糊。发展过程：随着病情进展，水肿会逐渐蔓延至全身。一般在数天至一周左右，水肿可波及下肢、躯干等部位，但通常发展相对较缓慢。水肿特点：水肿程度相对较轻，按压时凹陷不明显，即指压凹陷较浅且迅速恢复。这是由于此时水肿主要是因为肾小球滤过率下降，导致水钠潴留，组织液中蛋白含量相对较高，水肿液的黏性较大。伴随症状：常伴有高血压、血尿、蛋白尿等症状。患者可能会出现头痛、头晕等高血压相关症状；尿液颜色可能变红，呈洗肉水样或浓茶色；部分患者还可能发现尿液表面有较多细小泡沫，且长时间不消散。肾病性水肿起始部位：一般从下肢开始，尤其是脚踝和小腿部位。这是因为下肢处于身体低垂部位，受重力影响，液体更容易在下肢积聚。患者会感觉下肢沉重、肿胀，鞋子可能会变紧。发展过程：水肿会逐渐向上发展至全身，发展速度相对较快，严重时可在短时间内（数天）出现全身性水肿。除了下肢和颜面部，还可出现胸水、腹水，导致患者出现呼吸困难、腹胀等症状。水肿特点：水肿程度较重，按压后可出现明显的凹陷，且不易恢复，即指压凹陷较深，需数秒甚至更长时间才能平复。这是由于大量蛋白尿导致血浆白蛋白水平降低，血浆胶体渗透压下降，液体更容易从血管内进入组织间隙，且组织液中蛋白含量较低，水肿液的黏性较小。伴随症状：常伴有大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症等。患者尿液中蛋白含量很高，24小时尿蛋白定量通常超过3.5g；血液检查可发现血浆白蛋白水平明显降低，一般低于30g/L；血脂升高，尤其是胆固醇和甘油三酯水平升高。

拉肚子会加重肾炎。肾脏是人体的重要排泄器官，体内的水分以及毒素主要通过肾脏来排泄。首先，拉肚子会导致机体免疫能力下降，体内受到病毒和细菌的感染，会加重肾脏的负担，尤其是对IgA肾病患者，影响比较大。第二，拉肚子时患者体内处于电解质紊乱状态，也会加重肾病。第三拉肚子时容易导致脱水，导致体内血容量不足，可能会引发肾前性肾功能损害。所以，拉肚子会加重肾炎的病情。需要积极进行止泻处理，可以服用黄连素、藿香正气丸等中成药，适当补充淡盐水，注意多休息，必要时需要及时到医院就诊。肾炎患者平时一定要注意饮食卫生，不吃过期变质的食品，不在卫生条件差、食品安全可能存在严重隐患的饭馆吃饭，少食辛辣、刺激性的食物。 

肾炎的症状可能因人而异，但通常包括以下几个方面：‌水肿‌：肾炎患者常出现水肿症状，特别是晨起时眼睑和颜面部的水肿较为明显。随着病情的发展，可能会出现下肢水肿，甚至全身水肿。同时，患者可能会伴有体重的明显增加，这是由于体内水分潴留所导致的。‌高血压‌：肾炎患者往往伴有高血压，这是由于肾脏受损导致体内水分和盐分代谢异常，进而引起血压升高。高血压可能会进一步加重肾脏损害，形成恶性循环。‌尿液异常‌：肾炎患者的尿液可能会出现异常，如血尿、蛋白尿、管型尿等。血尿表现为尿液颜色发红或呈洗肉水样；蛋白尿则是尿液中泡沫增多，且长时间不易消散；管型尿则是尿液中出现类似细管状的物质。‌全身症状‌：肾炎患者还可能出现一系列全身症状，如乏力、腰部疼痛、食欲下降、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。这些症状可能与肾脏功能受损导致的体内代谢异常有关。‌肾功能异常‌：在肾炎的晚期，患者可能会出现肾功能异常，如肾小球滤过率下降、血肌酐升高等。这可能会导致患者出现贫血、电解质紊乱等严重并发症。需要注意的是，肾炎的症状并非一成不变，而是会随着病情的发展而逐渐加重。因此，一旦出现上述症状，应及时就医检查，以便早期发现和治疗肾炎。

常遇患者因“尿沫多”就诊，担心得了肾炎。应该说，尿蛋白增多常表现为泡沫尿，但是并非泡沫尿一定意味着尿蛋白升高，蛋白尿所致的泡沫尿通常细密、不易消散，如同啤酒沫。除了蛋白尿外，尿沫多还见于以下情况：1.尿液中精液、尿液等分泌物增多；2.尿液过度浓缩：常见于失水失液（腹泻、大量出汗）3.排尿过快过急，尿液冲击导致泡沫（这样的泡沫很快即可消失）4.尿糖多（如糖尿病患者或者口服达格列净、恩格列净等排糖药物）5.尿胆盐多（肝胆疾病、菌群失调等）总体来说，如果出现尿沫多，最好还是做检查确定是否有肾脏病，晨起空腹查尿常规（晨尿）和肾功（抽血），对肾脏病做个初步筛查还是有必要的。

一、冷球蛋白血症1.定义1933年，Wintrobe等首先在一例多发性骨髓瘤患者血清中发现一种能够在体外4℃沉淀，而37℃又溶解的蛋白质，1947年，Lerner等将其命名为冷球蛋白。冷球蛋白血症（Cryoglobulinemia，CG）指的是循环中出现冷球蛋白（一种抗体成分）。2、病因和分类I型为单克隆的免疫球蛋白（IgM，IgG型），以IgM多见，见于华氏巨球蛋白血症（WM）、B细胞非霍奇金淋巴瘤，IgG、IgA型少见，出现在多发性骨髓瘤（MM）、意义不明的单克隆丙种球蛋血症(MGUS)以及B细胞非霍奇金淋巴瘤中。Ⅱ型为多克隆IgG+单克隆IgM，Ⅲ型为多克隆IgG+多克隆IgM，Ⅱ型和Ⅲ型冷球蛋白血症统称为混合型冷球蛋白血症（MC）。约10%没有明确病因，被认为是特发型冷球蛋白血症。3、发病机制淋巴系统增殖性疾病、病毒感染、自身免疫病可以导致循环中的B淋巴细胞增殖，进而产生多克隆IgM（Ⅲ型CG）或单克隆IgM（Ⅱ型CG），冷球蛋白激活补体系统，引起免疫复合物介导的小血管炎，此为Ⅱ型和Ⅲ型CG的发病机制，临床可表现为肾脏损害，也可导致血管阻塞和血液高粘滞状态，这是Ⅰ型CG的发病机制，临床可表现为视物模糊等症状。图1冷球蛋白血症发病机制4、临床特点多数CG无症状，有症状的称为CG血管炎，发生率约2～50%，人群中有临床意义的CG患病率近十万分之一。本病好发于45～65岁的年龄，女性和男性的比例为2～3：1。结合发病机制，不难理解Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的临床症状：（1）血管阻塞和血液高粘滞状态（Ⅰ型多见）：² 雷诺现象、紫癜、网状青斑、肢端坏疽（寒冷诱发）² 高粘滞综合征：头痛、视物模糊等（2）CG血管炎（Ⅱ型和Ⅲ型多见）：² 免疫复合物主要累及毛细血管、小静脉和/或小动脉² 易累及关节、外周神经、肺部以及肾脏等二、冷球蛋白血症肾炎冷球蛋白血症肾炎(cryoglobulinemicglomerulonephritis,CGGN）见于18～40%的有症状的CG中，多发生于II型CG。 CGGN的肾脏表现不特异，可表现为单纯性血尿、蛋白尿、高血压和/或肾功能不全，也可表现为肾炎综合征或肾病综合征，孤立的急性肾功能不全少见，快速进展性肾小球肾炎偶见。CGGN的病理特点：光镜下以膜增生性肾小球肾炎最常见，也可表现不典型膜性肾病、毛细血管内增生性肾小球肾炎、局灶增生性或局灶增生坏死性肾小球肾炎、内皮下无定形物质沉积和单核/巨噬细胞浸润，可有「假血栓 」形成，坏死性血管炎和新月体少见。1、CG肾炎的诊断依据（1）临床表现：皮肤、肾脏或外周神经等受累。（2）血清冷球蛋白阳性：37℃收集，存于4℃中3～7天，出现沉淀后，放回37℃中复又溶解；冷球蛋白比积超过0.5～1%或浓度超过2～5mg/dL；I型CG的沉淀可数小时内发生，MC可数天才出现。（3）其他实验室检查：免疫球蛋白升高、血清补体降低、免疫固定电泳（单克隆或多克隆）、病毒学HCV（+）、类风湿因子（+）、ESR及CRP。注：丙肝病毒（HCV）感染与CG有关，中国HCV感染患者中CG患病率达44%。（4）皮肤（白细胞破碎性、血管炎）、肾组织病理2、CG肾炎的治疗一般治疗包括优质低蛋白饮食、低盐饮食、限制饮水量，使用ACEI/ARB为基础的降压药物，避免驱体受凉和长时间站立。特殊治疗包括免疫抑制治疗终止靶器官损害、血浆置换清除冷球蛋白。蒋更如教授强调，在CG肾炎的治疗中，尤其重视分型治疗。（1）针对 I型CGGN，主要是针对病因治疗：如考虑病因是华氏巨球蛋白血症，可予硼替佐米、伊布替尼新型靶向制剂治疗；如为多发性骨髓瘤，治疗选择糖皮质激素、硼替佐米、沙利度胺/来那度胺、烷化剂、自体干细胞移植；  IgG型的MGUS参照多发性骨髓瘤进行治疗；IgM型MGUS利妥昔单抗是优选。  I型CGGN患者，如有肾功能进行性恶化或高粘滞状态，可使用血浆置换（置换液需要预热）。（2）针对非感染相关的混合型冷球蛋白血症肾炎，如其他系统性血管炎，采取病因治疗、糖皮质激素+利妥昔单抗/环磷酰胺、血浆置换。（3）针对感染相关的混合型冷球蛋白血症肾炎，如为HCV相关，采取丙肝直接抗病毒药物（DAA）抗感染治疗，可在此基础添加免疫抑制治疗。3、CG肾炎的预后CGGN的自然病程与多种因素相关，原发疾病如慢性肝炎导致的肝病终末期、自身免疫病的治疗情况、B淋巴增殖性疾病的转归与此相关；肾脏受损的严重程度也有所影响，初始表现肾功能减退的患者，10年生存率在50%左右；其他相关因素还包括并发感染、治疗反应、老年人，肾外是否累及等。5%～22%的混合型冷球蛋白血症患者会出现B细胞淋巴瘤，免疫球蛋白水平降低预示淋巴瘤的转化风险增加，需加以重视。三、小结CG肾炎的诊断依赖临床、实验室检查和组织病理学证据，血清中检测到冷球蛋白对于诊断至关重要。治疗上需积极寻找病因，根据CG病因和临床表现的不同，一般采用包括利妥昔单抗在内的免疫抑制治疗迅速终止靶器官损害，和/或同时给予血浆置换以清除血清中存在的大量的冷球蛋白。及时发现及时治疗，有助于改善患者预后。

肖医生门诊，病人经常问我该怎么吃，其实啊，除了该怎么吃，权威指南告诉我们，肾病患者还需要注意这10个生活小细节！1.该不该戒烟戒烟对肾病患者的干预作用尚不清楚；但是，强烈建议这些患者以及普通人群戒烟。2.该不该戒酒没有足够的证据表明饮酒对患者肾病进展和死亡的影响，所以不清楚3.喝咖啡有好处吗？咖啡摄入有望抑制肾病的进展。4.口腔护理有用吗？随着肾病阶段的进展，不健康的口腔状况逐渐恶化。有人提出虚弱与死亡率增加之间存在关联。因此，建议肾病患者也进行口腔护理。5.便秘要紧吗便秘可能是肾病发病和进展的危险因素，所以需要改善。6.新冠感染需要预防吗？慢性肾病是新型冠状病毒肺炎的加重因素，预防感染措施尤为重要。7.要多喝水吗？在透析前患者中，随着饮水量的增加，无法预期生命预后和肾脏保护作用的改善。因此，不建议有意增加饮水量。8.保证足够的睡眠有用吗？对于慢性肾病患者，充足的睡眠可能会降低透析开始和心血管病发作的可能性。因此，建议确保充足的睡眠。9.不胖，建议运动吗？在非肥胖的慢性肾病透析前患者中，日常运动不会增加蛋白尿，并可能改善肾功能和身体生活质量。因此，建议在考虑并发症和身体功能（包括心肺功能）的同时尽可能进行锻炼。10.要接种疫苗吗？在透析前患者中，强烈建议接种乙型肝炎，流感病毒和肺炎球菌感染的疫苗作为预防传染病的措施。最后一个问题，现在肾病科普铺天盖地，那这些多学科教育有用吗？成人透析前肾病患者的多学科教育干预可能对肾功能下降有抑制作用，并减少心血管病事件的发生。因此，最好就这些干预措施进行科普！所以这10个内容，您学会了吗？

肾病综合征和肾炎是肾内科的两个疾病，二者之间不能直接比较谁更严重。肾炎的病情有轻、有重，而肾病综合征有容易和不容易治疗的类型。1.肾炎：除了会引起面部浮肿、血压升高以及肾功能异常以外，血尿症状往往也是比较常见的，蛋白尿一般不多。多数急性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎通常不严重，患者预后较好；慢性肾小球肾炎如果向慢性肾衰竭尿毒症的方向发展，这种情况较严重。2.肾病综合征：会引起面部水肿、血压升高以及肾功能异常等症状，一般尿潜血的情况不多，蛋白尿的症状比较常见，大量蛋白尿的存在，还会引起低蛋白血症。不管是肾炎还是肾病，都具有一定危害性，建议患者及时至医院就诊，积极接受检查治疗。?