食道癌

食道癌，也叫食管癌，是指食管上皮来源的恶性肿瘤。主要表现为吞咽食物时哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或明显的吞咽困难；若发生转移或侵犯临近器官，可出现疼痛和被累及器官的相应不适。

我国食道癌的发病率在全部恶性肿瘤的发病率中约为第6位，死亡率约为第4位；男性食道癌的患病率与死亡率均高于女性，发病高峰年龄为45～80岁。

基本病因

食道癌的病因复杂，多种因素共同促进了食道癌的发生。目前已经发现的病因如下：

• 亚硝胺：亚硝酸盐是一种常用的食品添加剂，它一方面可以抑制某些细菌的生长，同时也可使肉色鲜美，因此常用于腌制食品。此外，食物原料中如果混入霉菌，也可以通过将硝酸盐转变为亚硝酸盐而发挥致癌作用。
• 槟榔：咀嚼槟榔与食管鳞癌密切相关。
• 营养与微量元素缺乏：流行病学调查表明，饮食中缺乏多种维生素，如 A、C、B2 以及缺乏包括钼、锌、锰在内的微量元素与食道癌发病有关。更多研究证明，血硒水平较高的人群其食道癌的发病和死亡危险性显著低于血硒水平较低的人群。
• 吸烟与饮酒：烟雾中含有大量的亚硝胺，可以引起食道癌。由于乙醇有促癌作用，若一个人既吸烟又饮酒，则食道癌发生的可能性还会增高。常酗酒者食道癌的发生率是普通人群的 25～30 倍。
• 人乳头瘤病毒感染、单纯疱疹病毒等：最新的研究发现，HPV 感染与食道癌的发生有一定关联。

高危人群

下述人群更容易患食道癌，需加以注意：

• 年龄超过 40 岁
• 肥胖
• 有家族病史
• 长期食用过烫的食物

食道癌的症状与疾病的进程有一定关系，早期可无明显症状，或在进食时有哽噎感、胸骨后异物感；中晚期则表现为进行性吞咽困难、持续性胸骨后疼痛或背痛、明显消瘦。

典型症状

• 早期表现：咽下食物后哽咽感或胸骨后异物感，常因吞咽固体食物出现，症状首次出现后可不连续出现，隔数日或数月后再度出现；并可有食物通过缓慢的滞留感；也可有剑突下（上腹部）烧灼、刺痛感。
• 中晚期表现：进行性吞咽困难是中晚期食道癌最主要的症状，起初进食固体食物哽噎，后逐渐加重，严重者饮水都会出现困难。此外，疼痛也是中晚期食道癌常见症状，疼痛部位常位于胸骨后或肩胛间区，中晚期食道癌患者常出现持续性、严重疼痛，常需服用止痛药物止痛。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 体重下降及严重消瘦：食道癌常见伴随症状，因长期吞咽困难，引起营养不良，体重明显下降，严重消瘦。
• 呕血及便血：下段食道癌可累及胃食管结合部，引起呕血或便血。

并发症

食道癌发展到后期会引起营养失调、体液不足、癌细胞转移和扩散等严重并发症。

大量数据证明，食道癌是可以预防的。需要做的是：改变不良生活习惯、戒除不良嗜好。具体预防方法如下：

• 戒烟、戒酒。
• 多吃新鲜蔬菜水果：能生吃的蔬菜，最好生吃。但过于粗硬的蔬菜，比如芹菜等，还是建议做熟做软再吃，因为常吃粗糙、坚硬的食物是食道癌的危险因素。
• 少吃腌制、霉变、热烫、熏制的食物。如腌菜、咸鱼、咸肉等。发霉的食物、被真菌污染的食物等，也不要吃。
• 避免食用过烫的食物，吃饭应细嚼慢咽，宁慢勿快，宁淡勿腻。
• 尽快治疗癌前病变。
• 如果患有慢性食管炎、胃食管反流病、食管白斑、贲门失弛缓症、巴雷特（ Barrett ）食管等疾病，一定要积极治疗、密切观察、定期复查。

常见疑问

问：如何早期发现食道癌？

答：食道癌的发生会给我们身体一些信号和提醒，这时候我们一定要注意。食道是我们吃食物的必经之路，在吃食物的过程中出现以下症状，我们一定要小心：

• 食物经过食道的时候，有轻微的或下咽的时候有哽咽感，总觉得有东西在里面不能顺利通过，这是早期癌症的一个表现，这时候我们一定要注意，最好去医院检查，做胃镜一般就能够知道是否出现了癌症和异常。
• 进食后感觉胸骨后有针刺感、灼烧感，可能是由早期食道癌引起，并且癌症生长会使局部的肌肉萎缩，导致喉部干燥、颈部紧缩感。

本病主要根据病史、症状、体征、食管镜检查、影像学检查结果等进行综合判断。其中，内镜检查加活检病理检查对诊断是否患有食道癌具有至关重要的意义，影像学检查可以为临床分期提供可靠的依据。具体检查方法如下：

• 内镜检查
  内镜检查是检出食道癌最重要的手段，镜下直接观察食道癌形态，并且可以做相应的活检病理检查，早期明确病理诊断，为下一步制定诊疗方案提供帮助，对于一些不典型的病例，在胃镜下还可以进行碘染色或者其他的染色手段，以更好的诊断早期食道癌。
• 活组织检查
  内镜检查过程中，可从食管中取出细胞或组织，并在显微镜下观察是否有癌细胞。
• 实验室检查
  包括血常规、肝肾功能、凝血功能等必要的实验室检查，目的是为了评估患者的一般状况是否适于采取相应治疗措施。
  肿瘤标志物检查：目前常用于食道癌辅助诊断、预后判断、放疗敏感度预测和疗效监测。
• 影像学检查
  钡剂造影检查：服用“钡餐”，使食管在 X 线检查中显影，以便医生识别出异常表现。
  CT：被认为是对食管癌分期及预后判断较好的方法之一，了解食管癌外侵程度，是否有纵隔淋巴结转移及判断肿瘤可切除。
  正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：可确定食管癌原发灶的范围，了解周围淋巴结有否转移及转移的范围，准确判断肿瘤分期。

食道癌的治疗应采取个体化综合治疗的原则，根据患者的身体状态、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期），有计划地应用多种治疗手段，包括手术、抗肿瘤药物、放疗等手段，并合理安排各治疗手段以及计划，以期最大幅度地根治肿瘤，提高治愈率。

需注意的是，除了抗肿瘤治疗之外，食道癌患者全程治疗中都需要重视患者的营养支持治疗，因为食道癌的营养治疗与其生存时间及治疗效果都密切相关。

食道癌侵犯范围不同，治疗原则也相应不同：

• 极早期食道癌患者在内镜治疗下就可以获得良好的治疗效果。
• 早期食道癌患者接受外科手术治疗可以达到根治的目的。
• 对于中晚期食道癌患者，通过以手术为主结合放疗及化疗的综合治疗，可以使其中一部分患者达到根治。
• 对于不能做手术或不可行手术治疗的中晚期食道癌患者，根治性放化疗的综合治疗模式可以改善患者生存质量。
• 对于复发或远处转移性食道癌的患者，采取化疗或者靶向治疗为主的综合治疗方式或可延长患者的生存时间。

一般治疗

食道癌的一般治疗主要为维持水、电解质平衡及营养支持治疗。由于食道癌会导致吞咽梗阻、进食困难，晚期患者都有营养不良、消瘦现象，故营养支持治疗对于患者的生存及后续抗肿瘤治疗都非常重要。

患者每日所需要摄入的营养多少以及形式，专业医师或营养师会根据患者的身高、体重、营养吸收及耐受情况综合考虑。

食道癌患者的营养支持治疗可分为肠内营养、肠外营养两种形式：

• 尽量以肠内营养为主，肠内营养的形式可通过鼻饲管或胃造瘘的方法避开食管梗阻段，可以予以医用肠内营养液，也可以患者家属自行调配。
• 肠外营养的形式为输液治疗，视患者的状况予以输注葡萄糖、电解质、氨基酸、脂肪乳等营养成分。

内镜治疗

• 对于早期食道癌，内镜治疗可以达到治愈的目的，主要的治疗方式有内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD），以及内镜下非切除治疗，包括射频消融术、光动力疗法、氩离子凝固术、激光疗法等。
• 与传统外科手术相比，早期无淋巴结转移食道癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且二者疗效相当，5 年生存率可达 95% 以上。
• 原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、病变极其局限、残留和复发风险低的病变可考虑内镜下切除，但仅作为符合条件的早期食道癌的治疗方式。
• 对于中晚期食道癌，有梗阻症状者，可通过内镜治疗解除梗阻，如内镜下扩张术、食管内支架置放术等。

手术治疗

食道癌的治疗以手术切除为主，食道癌患者确诊后，会常规行钡餐和胃镜检查，明确癌肿所处在食管中的分段，胸部 CT 检查观察有无淋巴结转移等情况，确定能否进行手术切除。手术方式包括：

• 胸腹腔镜手术：在大多数情况下，胸腹腔镜手术可以减少手术并发症，尤其是呼吸道并发症。
• 常规开胸手术

放射治疗

放射治疗是食道癌综合治疗的重要组成部分。我国 70% 的食道癌患者就诊时已属中晚期，失去根治性手术切除的机会；而我国食道癌病理 95% 以上均为鳞状细胞癌，对放射线相对敏感。食道癌的放疗包括术前、术后、根治性放疗等几种：

• 术前放疗可以增加手术切除率，提高远期生存，食道癌经术前放疗后，术后 5 年生存率可由 33% 提高至 47% 。
• 术中切除不完全的残留癌组织可以通过术后放疗进一步清除。
• 对于颈段或胸上段食道癌，或者有手术禁忌证而患者可以耐受放疗的，根治性放疗是首选。
• 目前对于中、晚期的可手术、不可手术或拒绝手术的食道癌患者，术前同步放化疗联合手术或根治性同步放化疗是重要的治疗原则。

化学治疗

化学治疗常简称为化疗，是指使用化学药物杀灭癌细胞达到治疗目的。在行化疗之前，医生会仔细评估患者的身体条件及合并疾病情况：化疗开始前 1 周内行血常规、肝肾功能、心电图等检查。适合接受化疗的患者包括：心、肝、肾和造血功能无明显异常；血常规中性粒细胞绝对值 ≥1.5×10^9/L、血小板 ≥80×10^9/L、血红蛋白（HGB）≥80g/L；无活动性消化道出血、胃肠梗阻、穿孔、栓塞、休克等严重并发症。

• 新辅助化疗：手术之前进行的化疗称为“新辅助化疗”，可以使肿瘤缩小，为手术创造条件，还可以杀死微小转移病灶（病灶直径小于 1 毫米的病灶）。
  对于食管鳞癌，建议行术前同步放化疗或联合化疗。
  食管腺癌患者推荐行新辅助化疗，能够提高 5 年生存率，而不增加术后并发症。
• 同步放化疗：化疗可以与放射治疗同时进行，称之为“同步放化疗”，同步放化疗是治疗不可切除性食道癌患者最重要的治疗方法；对于部分食道癌患者，同步放化疗后患者可以获得手术机会，有可能达到根治效果。
• 辅助化疗：手术之后给予的化疗，称之为“辅助化疗”，目前对于食管鳞癌患者是否应当进行辅助化疗目前还有争议。
• 姑息性化疗：化疗还可以应用于手术、同步放化疗后复发的患者，或者是转移性食管癌的患者，称为“姑息性化疗”，可使患者的生存期延长。

其他治疗

• 靶向治疗：通过一些小分子药物，针对癌细胞上的“靶点”，对其进行精准杀伤的新疗法。食管癌的潜在靶向药主要有两类：
  尼妥珠单抗（Nimotuzumab）是一种单抗类的靶向药物，也是我国第一个用于治疗恶性肿瘤的单抗类药物，商品名为“泰欣生”。
  表皮生长因子受体（EGFR）小分子抑制剂也在食管癌患者中初显疗效，主要是后缀为“替尼”的几种药物。目前，这些药物仍在后续临床试验中。
• 免疫疗法：能激活被癌细胞“踩了刹车”的免疫细胞，将全身免疫系统的机能调动起来，攻击癌细胞。

• 养成良好的饮食习惯，睡前 2 小时勿进食，睡眠时应把枕头垫高，防止胃液反流至食管引起恶心和呕吐。
• 膳食结构均衡，食物种类多样化，营养丰富。
• 应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
• 多吃富含维生素的蔬菜和水果，如西蓝花、西红柿、芹菜、莴笋、猕猴桃、苹果、香蕉等。
• 多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
• 建议不吃刺激胃酸分泌的食物，如过甜、辛辣的食物。

化疗护理

• 白细胞减少：白细胞减少时，会更容易发生感染，化疗过程中，要注意保暖和休息，避免着凉，减少与人群的密切接触，降低感染风险。
• 厌食、恶心呕吐：少食多餐，吃易消化、清淡的食物。必要时，可咨询医生是否需要服用止吐的药物。
• 发热：低于 38℃ 的发热，可不用退热药物，多饮温开水，注意休息；如体温超过 38℃，并有明显头痛或全身不适，应及时去医院复诊。
• 全身乏力：这种乏力往往和贫血有关，需要充足的休息并且加强营养，摄入足够的热量和蛋白质能帮助缓解不适。必要时，可以向医生咨询是否需要服用一些药物来纠正贫血。
• 脱发：放化疗时可能会有脱发，在治疗结束后，头发还会再长出来，不用过于担心。

放疗护理

• 放疗前，需要去掉身上的金属物品。并穿着宽松、质软棉制衣服。
• 放疗时会出现皮肤干燥、发痒，要避免放疗部位皮肤受到强热或冷刺激，不用热水袋，避免阳光直射。
• 出现蜕皮和结痂时，不要用手撕剥。
• 清洁放疗部位皮肤时，用软毛巾，动作应轻柔，避免使用刺激性物品，如肥皂、酒精等。

皮肤护理

• 黄疸伴皮肤瘙痒者，要及时修剪指甲，勿搔抓皮肤，防止破损。穿宽松纯棉质衣裤。
• 保持皮肤清洁，用温水擦浴，勿使用碱性清洁剂，以免加重皮肤瘙痒。
• 镇静药和抗组胺药可缓解瘙痒，瘙痒剧烈者可给予炉甘石洗剂外用。

心态与情绪调整

• 良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
• 家人要注意倾听患者的心声，提高他的心理承受能力，缓解焦虑症状。
• 在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。

生活起居

• 居住环境保持清洁，充分换气，阳光充足，温室度适宜。定期房间消毒，避免感染。
• 保持良好的卫生清洁，防止身体意外损伤。每日饭后、睡前用生理盐水液漱口，并用软毛牙刷。
• 保持积极乐观的心态，减少紧张焦虑情绪，易出血者避免活动过度及外伤。如果病变在下肢尽量不要下床活动，避免骨折。
• 术后早期不宜下蹲大小便，以免引起直立性低血压或发生意外。
• 术后应加强功能锻炼，防止肌肉粘连，预防术侧肩关节强直及肌肉失用性萎缩。

休息与运动

• 注意休息，避免熬夜或劳累，保证充足的睡眠和休息，以减轻体力消耗，促进恢复。
• 病情改善后，可先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。

复查

• 所有的食道癌都建议定期门诊复查，如有进食后呕吐、体温升高、伤口渗血或渗液应及时就诊。

术后随诊

• 随诊时间：对于术后食道癌患者，第 1～2 年内推荐每 3 个月随诊 1 次，第 3～5 年每 6 个月随诊 1 次，此后每年随诊 1 次。
• 随诊内容：病史询问和体格检查等。根据临床情况决定行血常规、血液生化（肝肾功能、蛋白、肿瘤标志物等）。必要时行内镜和上消化道造影及 CT 等影像学检查。如怀疑有复发转移依据病情推荐行 PET-CT、MRI 及骨扫描等检查，并及时转放疗及化疗。

放疗后随诊

• 术前放疗后复查：术前放疗后建议休息 1 个月左右，复查 CT、消化道造影、超声、胃镜，以及实验室各项指标等术前检查。手术建议在放疗结束后 6～8 周进行。
• 术后放疗后复查：术后放疗结束后，2 年内 3 个月复查 1 次，2～5 年半年复查 1 次，5 年以后每年复查 1 次。CT、消化道造影、超声、胃镜、实验室各项检查为常规项目。PET-CT、骨扫描、脑 MRI 等为选择性检查。
• 根治性放疗后复查：根治性放疗后建议休息 1～2 个月，复查 CT、消化道造影、超声、实验室各项检查。胃镜、PET-CT、骨扫描、脑 MRI 等可在其他影像学检查发现有问题或者患者出现相应部位症状时选择进行。

内镜切除术后复查

• 内镜切除后一般在 3 个月、6 个月和 12 个月各复查 1 次内镜，若无复发，此后每年复查 1 次内镜。

影响预后的因素

食道癌的预后主要与肿瘤的临床病理分期、及时合理的治疗、肿瘤切除的彻底性以及患者自身免疫能力等相关。影响预后的主要因素有：

• 肿瘤的病理分期：病理分期是食道癌预后的决定性因素。仅侵犯黏膜的早期食道癌其术后 5 年生存率可达 80％以上。大多数患者明确诊断时已经是进展型食道癌，其 5 年生存率明显下降，不到 30％，而伴有远处转移的食道癌患者 5 年生存率则为 1.9％。
• 肿瘤切除的彻底性：手术切缘有无癌细胞累及，对远期生存率有很大的影响。有文献报道两者的生存率可相差达 1 倍。
• 手术以外的综合治疗：术前新辅助治疗（术前放化疗），术后辅助治疗（术后放化疗）及靶向治疗及免疫治疗等，合理规范的综合治疗可提高患者的生存率。

生存率

癌症患者的生存率，可以用 5 年生存率来大致评估。5 年生存率是指经过各种综合治疗后，生存 5 年以上的患者比例。5 年后再次复发概率很低，一般可视作临床治愈。

• 食管癌术后 5 年生存率：0 期为 100％，Ⅰ 期在 90％以上，Ⅱa 期为 70％～85％，Ⅱb 期为 45％～67％，Ⅲ 期为 15％～20％，Ⅳ 期低于 10％。
• 特别提醒：5 年生存率仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期，患者的个人生存期需要结合多种因素来决定，建议咨询就诊医师。

复发与转移

往往是预后不佳的提示，预期生存期为 6~12 个月，但积极的治疗也可以延长患者生命，少部分患者可以带瘤长期生存。

• 淋巴转移
• 血行转移：多见于晚期患者。常见的转移部位依次为肝、肺、骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、甲状腺和脑等。