十二指肠溃疡

十二指肠溃疡是常见的消化性溃疡，主要是胃酸和胃蛋白酶对十二指肠黏膜的自身消化所致。幽门螺杆菌（Hp）感染、胃酸分泌过多是主要病因，此外，药物（如非甾体抗炎药）、遗传、不良生活方式（如长期吸烟、酗酒、精神紧张）等也会增加发病风险。症状表现疼痛：具有节律性，多在空腹时发作，疼痛性质多样，如钝痛、胀痛、灼痛或剧痛等。典型的疼痛节律是疼痛-进食-缓解，部分患者还会在夜间痛醒。其他症状：还可能伴有反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化不良症状。诊断方法胃镜检查：是诊断十二指肠溃疡的首选方法，能直接观察溃疡的部位、大小、形态等，并可取组织进行病理检查，以排除恶性病变。幽门螺杆菌检测：常用的检测方法有尿素呼气试验、胃镜下活检等，明确是否存在Hp感染，对于治疗方案的选择有重要指导意义。X线钡餐检查：适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查的患者，可发现十二指肠龛影等间接征象。治疗方案药物治疗抑制胃酸分泌：常用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑等）和H₂受体拮抗剂（如西咪替丁、雷尼替丁等），减少胃酸分泌，促进溃疡愈合。保护胃黏膜：如铝碳酸镁、枸橼酸铋钾等，可在溃疡表面形成保护膜，减轻胃酸对溃疡的刺激。根除幽门螺杆菌：如果检测发现Hp感染，通常采用质子泵抑制剂、铋剂和抗生素联合使用的方案进行根除治疗，疗程一般为10-14天。手术治疗：一般适用于出现严重并发症，如大量出血经内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻等情况。日常注意事项饮食规律：定时定量进食，避免暴饮暴食，少吃辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。保持心情舒畅：精神紧张、焦虑等情绪会影响胃肠功能，不利于溃疡愈合，要学会调整心态，缓解压力。遵医嘱服药：按疗程规范用药，不要自行停药或换药，定期复查胃镜，了解溃疡愈合情况。

以十二指肠溃疡为突出表现的IgG4相关性疾病一例冯敏，陈哲，程永静△北京医院风湿免疫科，北京，邮编100730[ 摘 要]本文报告一例以十二指肠溃疡为主要表现的IgG4相关性疾病，以提高对IgG4相关性疾病的认识。患者为70岁男性，因间断皮肤瘙痒、腹痛4年，伴黑便2月余入院。患者4年前因全身瘙痒、腹痛就诊外院，检查血IgG43.09g/L（参考值0-1.35g/L），谷丙转氨酶554U/L（参考值9~40U/L）、谷草转氨酶288U/L（参考值5~40U/L），总胆红素54.16umol/L（参考值2~21umol/L），直接胆红素29.64umol（参考值1.7~8.1umol/L），均明显升高。腹部CT和磁共振胰胆管造影检查显示胰头及胰尾肿胀，胆总管狭窄，肝内外胆管扩张。诊断IgG4相关性疾病，予醋酸泼尼松40mg，每日1次。治疗后患者皮肤瘙痒及黄疸消退，后患者停药。2月前患者出现黑便，血常规提示重度贫血，诊断消化道出血。在外院治疗未见好转来北京医院急诊，胃镜显示十二指肠球部1.5cm溃疡，给予奥美拉唑治疗后复查仍便潜血阳性。检查正电子发射计算机断层扫描（Positronemissiontomography-CT，PET-CT）提示十二指肠壁的代谢活性未见明确异常，未发现肿瘤病变。考虑IgG4相关性疾病，为进一步诊治收入北京医院风湿免疫科。患者既往有右侧颌下腺肿物切除术及糖尿病。入院后检查血IgG4 5.44g/L（参考值0.03~2.01g/L），腹部增强CT：可见胰腺轻度肿胀及异常强化，自身免疫性胰腺炎可能，肝内外胆管略扩张，肠系膜上血管周围软组织影，考虑腹膜后纤维化可能。十二指肠球部溃疡活检组织病理：可见纤维组织增生及多量淋巴细胞浸润，每高倍镜视野IgG4+浆细胞约20-30个，IgG4+浆细胞占IgG+浆细胞的比例超过40%。诊断为IgG4相关性疾病，给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg 静脉滴注，每天1次，持续2周，后改为口服醋酸泼尼松50mg 每日1次，逐渐减量至醋酸泼尼松1片维持，同时联合环磷酰胺0.4g，静脉滴注，每2周一次。复查患者十二指肠溃疡愈合。IgG4相关性疾病是一种较罕见的免疫介导的慢性炎症伴纤维化疾病，可累及全身多个器官和系统，临床表现复杂多样。IgG4相关性疾病的消化系统表现多为急性胰腺炎和胆管炎，罕见表现为消化道溃疡。该病例证实IgG4相关性疾病可以表现为十二指肠溃疡，是十二指肠溃疡的罕见原因之一。[ 关键词]IgG4相关性疾病；十二指肠溃疡；消化道出血Duodenalulcer as prominent manifestation of IgG4-relateddiseaseFENGMin，CHENZhe，CHENGYong-jing△Department of Rheumatology，Beijing hospital，Beijing100730，China△Correspondingauthor’e-mail, mastercheng99@hotmail.comSUMMARY WereportacaseofIgG4-relateddiseasepresentedwithaduodenalulcertoimprovetheunderstandingofIgG4-relateddiseases.A70-year-oldmalepresentedwithcutaneouspruritusandabdominalpainforfouryearsandblackenedstoolsfortwomonths.Fouryearsago,thepatientwenttohospitalforcutaneouspruritusandabdominalpain.SerumIgG4was3.09g/L(referencevalue0-1.35g/L),alanineaminotransferase554U/L(referencevalue9-40U/L),aspartateaminotransferase288U/L(referencevalue5-40U/L),totalbilirubin54.16umol/L(referencevalue2-21umol/L),anddirectbilirubin29.64umol(referencevalue1.7-8.1umol/L)wereallelevated.TheabdominalCTscanandmagneticresonancecholangiopancreatographyindicatedpancreaticswelling,commonbileductstenosis,andsecondaryobstructivedilationofthebiliarysystem.ThepatientwasdiagnosedwithIgG4-relateddiseaseandtreatedwithprednisoneat40mgdaily.Asjaundiceandabdominalpainimproved,prednisonewasgraduallyreducedtomedicationdiscontinuation.Twomonthsago,thepatientdevelopedmelena,whosebloodroutinetestshowedsevereanemia,andgastrointestinalbleedingwasdiagnosed.ThepatientcametotheemergencydepartmentofBeijingHospitalwithnoimprovementaftertreatmentinotherhospitals.Gastroscopyrevealeda1.5cmfirmduodenalbulbulcer.AftertreatmentwithOmeprazole,thefecaloccultbloodwasstillpositive.ThePET-CTexaminationwasperformed,anditrevealednoabnormalityinthemetabolicactivityoftheduodenalwall,andnoneoplasticlesionswerefound.IgG4-relateddiseasewasconsidered,andthepatientwasadmittedtotheDepartmentofRheumatologyandImmunologyofBeijingHospitalforfurtherdiagnosisandtreatment.Thepatienthadarightsubmandibularglandmassresectionhistoryanddiabetesmellitus.Afterthepatientwasadmittedtothehospital,theBloodtestwasreevaluated.TheserumIgG4waselevatedat5.44g/L(referencevalue0.03-2.01g/L).EnhancedCToftheabdomenshowedthatthepancreaswasmildswellingandwasabnormallystrengthened,withintrahepaticandextrahepaticbileductdilationandsofttissuearoundthesuperiormesentericvessels.WepathologicallyreevaluatedandstainedbiopsyspecimensofduodenalbulbsforIgGandIgG4.ImmunohistochemicalstainingrevealedremarkableinfiltrationofIgG4-positiveplasmacellsintoduodenaltissue,thenumberofIgG4-positivecellswas20-30cellsperhigh-poweredfield,andtheratioofIgG4/IgG-positiveplasmacellswasmoreexcellentthan40%.Thepatientwastreatedwithintravenousmethylprednisoloneat40mgdailydosageandcyclophosphamide,andthentheduodenalulcerwashealed.IgG4relateddiseaseisanimmune-medicatedrarediseasecharacterizedbychronicinflammationandfibrosis.Itisasystemicdiseasethataffectsnearlyeveryanatomicsiteofthebody,usuallyinvolvingmultipleorgansanddiverseclinicalmanifestations.ThedigestivesystemmanifestationsofIgG4-relateddiseasearemostlyacutepancreatitisandcholangitisandrarelymanifestasgastrointestinalulcers.ThiscaseconfirmsthatIgG4-relateddiseasecanpresentasaduodenalulcerandisoneoftherarecausesofduodenalulcers.KEYWORDS   IgG4-relateddisease;Duodenalulcer; Digestivetracthemorrhage 十二指肠溃疡是内科常见疾病，幽门螺杆菌感染和口服非甾体类抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）是十二指肠溃疡的主要病因，IgG4相关性疾病是其罕见病因。IgG4相关性疾病可累及全身多个器官和组织，最常见的受累组织/器官为淋巴结、颌下腺、泪腺和胰腺，罕见表现为十二指肠溃疡。本文报告一例以十二指肠溃疡为主要表现的IgG4相关性疾病，以提高对IgG4相关性疾病的认识。1  病例资料 患者男性，70岁，主因“间断皮肤瘙痒、腹痛4年，伴黑便2月余”入院。患者4年前无明显诱因出现全身瘙痒，伴乏力，伴尿色加深，未予诊治。患者逐渐出现间断左下腹疼痛，伴恶心、纳差、口干，就诊于北京某三甲医院，外院化验检查：血清IgG43.09g/L（参考值0-1.35g/L），谷丙转氨酶（alanineaminotransferase,ALT） 554U/L（参考值9~40U/L）、谷草转氨酶（aspartateaminotransferase,AST）288U/L（参考值5~40U/L），总胆红素（totalbilirubin, TBIL） 54.16umol/L（参考值2~21umol/L），直接胆红素（directbilirubin，DBIL）29.64umol（参考值1.7~8.1umol/L），CA19-9145.8U/ml（参考值6.66~34U/ml），以上均较正常值升高，血淀粉酶72IU/L（参考值0~100U/L）。腹部CT：胰头及胰尾肿胀，周围有渗出灶，胆总管末端狭窄，肝内外胆管扩张，可疑胰腺炎合并胆管炎。磁共振胰胆管造影(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)可见胰腺肿胀，T2WI及DWI显示异常信号不均匀增高，以胰头明显，继发胆道系统梗阻性扩张，可疑IgG4相关性胰腺炎。综合以上检查诊断为“IgG4相关性疾病”，予醋酸泼尼松40mg每日1次治疗，后患者上述症状好转，激素逐渐减量，后自行停用激素。患者2月余前无明显诱因出现柏油样黑便，约3-4次/d，量不多，伴头晕、乏力，无呕血、反酸、腹痛，外院血常规检查：白细胞（whitebloodcount, WBC） 4.95×109/L（参考值4.0×109 ~10.0×109 /L），血红蛋白（hemoglobin，Hb）59g/L（参考值120~165g/L），血小板（platelet，PLT）PLT317×109/L（参考值100×109 ~300×109 /L），便潜血阳性。诊断“消化道出血”，在外院治疗未见好转来北京医院急诊，急诊胃镜检查：胃息肉，慢性胃炎，十二指肠球黏膜隆起，周围肿胀，可见一直径约1.5cm火山口样溃疡，质硬，幽门螺杆菌（-）。胃镜活检病理：十二指肠球部黏膜组织中度急性及慢性炎，伴胃小凹上皮化生，化生上皮有增生，局灶可见肉芽组织形成，符合溃疡。肠镜检查：结肠多发息肉。肠镜活检病理：管状腺瘤，低级别。考虑十二指肠溃疡出血，给予患者禁食、抑酸、补液、止血、输血支持等治疗，便潜血仍阳性，复查胃镜，患者十二指肠溃疡仍未愈合。检查正电子发射计算机断层扫描（positronemissiontomography-CT，PET-CT）：1.十二指肠壁的代谢活性未见明确异常，部分贲门部胃壁代谢活性增高，考虑生理性摄取或炎症可能。2.胰腺形态稍饱满、肠系膜根部代谢活性稍高的不规则软组织密度影。考虑IgG4相关性疾病，为进一步诊治收入北京医院风湿免疫科。既往有糖尿病病史。右侧颌下腺肿物切除术，术后病理为良性。否认饮酒及服用NSAIDs、阿司匹林等药物病史。入院体检：生命体征平稳，贫血貌，皮肤及巩膜无黄染，腮腺及颌下腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/min，律齐，未闻及杂音。腹软，未触及包块，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音3-5次/min。辅助检查：血常规：WBC3.6×109/L（参考值3.5×109 ~9.5×109 /L），嗜酸性粒细胞 2.5%（参考值0.4%~8%），Hb 89g/L（参考值130~175g/L），PLT166×109/L（参考值125×109 ~350×109 /L），生化：ALT9U/L（参考值9~50U/L），AST14U/L（参考值15~40U/L），TBIL7.1umol/L（参考值2~21 umol/L），DBIL2.2umol/L（参考值1.7~8.1umol/L），总蛋白59g/L（参考值64~83g/L），白蛋白 34g/L（参考值34~48g/L），肌酐 60umol/L（参考值59~104umol/L）。便潜血阳性，癌胚抗原1.6ng/ml（参考值＜5.0 ng/ml），CA19-913.4U/ml（参考值＜37.0U/ml），甲胎蛋白5.8ngml（参考值0.89~8.78ng/ml），IgA263mg/dL（参考值70~500mg/dL），IgG1390mg/dL（参考值700~1600mg/dL），IgM64.1mg/dL（参考值40~280mg/dL），IgG4 5.44g/L（参考值0.03~2.01g/L），C-反应蛋白 1.29mg/L（参考值0~6mg/L），动态红细胞沉降率 16mm/h（参考值0~15mm/h），抗核抗体1:40胞浆型（参考值＜1:40），抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体等均阴性。降钙素原、巨细胞病毒DNA、EB病毒核酸扩增、感染四项、结核淋巴细胞培养+干扰素测定阴性。心脏超声：主动脉瓣钙化伴关闭不全（轻度），二尖瓣关闭不全（轻度），左室舒张功能减低。腹部增强CT(见图1)：胰腺轻度肿胀及异常强化，考虑自身免疫性胰腺炎可能，肝内外胆管略扩张，肠系膜上血管周围软组织影，考虑腹膜后纤维化可能。十二指肠球部溃疡处黏膜活检组织病理IgG4染色（见图2）：纤维组织增生，并可见多量淋巴细胞浸润，每高倍镜视野（highpoweredfield,HPF）IgG4+浆细胞约20-30个，IgG4+浆细胞占IgG+浆细胞比例超过40%。免疫组化：IgG4（+），IgG（++）,CD138（浆细胞+）。诊断IgG4相关性疾病，给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg 静脉滴注， 每天1次，持续2周，后改为口服醋酸泼尼松50mg 每日1次，同时联合环磷酰胺0.4g，静脉滴注，每2周一次。醋酸泼尼松服用2周后开始逐渐减量。出院后2月复查血常规Hb114g/L，便潜血阴性，IgG4 0.449g/L，胰腺肿胀较前好转，胃镜显示十二指肠溃疡愈合。1年半后电话随访患者无不适症状，应用醋酸泼尼松5mg，每日1次，维持治疗，Hb 127g/L，便潜血阴性，未再复查胃镜。2  分析与讨论 IgG4相关性疾病是一种较罕见的由免疫介导的慢性炎症伴纤维化的疾病，可累及全身多个器官和系统，伴或不伴血清IgG4+水平升高。受累器官组织中可见大量IgG4阳性浆细胞浸润和纤维化。IgG4相关性疾病最常见的受累组织/器官为淋巴结、颌下腺、泪腺和胰腺，其他包括肺、胆管、鼻窦、腮腺、腹膜后组织、大动脉、肾脏、皮肤、甲状腺、垂体、硬脑膜/硬脊膜、心包和纵隔等。IgG4相关性疾病消化道受累多表现为自身免疫性胰腺炎（Autoimmunepancreatitis,AIP）和胆管炎，罕见表现为十二指肠溃疡。本例患者以十二指肠球部溃疡为主要表现，经质子泵抑制剂治疗2月未见好转，分析患者溃疡可能的病因：（1）幽门螺杆菌感染：患者胃镜黏膜活检行幽门螺杆菌检测阴性，可排除。（2）持续应用NSAIDs或糖皮质激素等药物：患者无应用NSAIDs病史，4年前曾应用糖皮质激素治疗，但已停药3年余，时间线上不能解释目前溃疡病因。（3）恶性肿瘤：患者癌胚抗原等肿瘤标记物正常，PET-CT检查提示十二指肠溃疡部位未见代谢活性增高，不支持恶性肿瘤。（4）炎症性肠病：患者此次发病无腹痛、腹泻、粘液脓血便等肠道表现，无发热、关节炎、皮疹、眼炎等肠道外表现，胃肠镜检查未发现多发溃疡及糜烂，不支持炎症性肠病。（5）其他：如结节病、嗜酸性粒细胞胃肠炎、梅毒等，患者无冻疮样皮疹、结节红斑等皮疹，无眼痛、眼红或视力下降，无关节炎、唾液腺或腮腺肿大，PET-CT未发现双肺门对称性淋巴结肿大、肝脾肿大，因此无结节病的临床证据。此外，血嗜酸性粒细胞正常，梅毒抗体阴性，可排除上述疾病。最后，因患者既往明确诊断IgG4相关性疾病，联想到十二指肠溃疡是否为IgG4相关性疾病的的表现，进而行黏膜活检组织的IgG4染色，最终确诊IgG4相关性疾病。IgG4-RD消化系统受累多见，最常见的表现是AIP，可呈急性或慢性发病，通常表现为胰腺弥漫性或局限性增大、梗阻性黄疸，随着病程进展，逐渐出现胰腺萎缩、钙化、胰腺导管扩张等慢性胰腺炎的表现，部分患者因胰腺内分泌功能不全而出现糖尿病[1]。若胰腺组织手术标本IgG4+浆细胞数量＞50/HPF，活检标本IgG4+浆细胞数量＞10/HPF，且IgG4+/IgG+浆细胞比值 ≥40%，则从病理方面支持自身免疫性胰腺炎诊断。AIP需要与胰腺肿瘤鉴别，少部分病例可能合并胰腺癌。AIP对激素治疗反应良好。胆管炎也是消化系统受累常见的临床表现，老年男性患者多见，无痛性黄疸、腹部不适和体重下降为主要的临床症状，部分患者因细菌性胆管炎可出现高热。影像学显示主要累及肝外和肝门周围胆管，但也可累及肝内胆管[1]。IgG4相关性疾病的食管、胃肠道受累非常少见，多为病例报道。食管受累主要表现为食管狭窄，胃镜可见食管壁黏膜增厚或慢性炎症[2]。文献报道显示胃肠道受累表现为管壁增厚、息肉、局限性肿块、慢性炎症、溃疡等[3-7]。国内学者报道了2例IgG4相关性疾病的胃肠道受累，表现为萎缩性胃炎和结肠息肉，胃窦活检病理显示IgG4+浆细胞约75个/HPF，结肠息肉病理IgG4+浆细胞约40个/HPF[8]。日本和台湾的研究发现自身免疫性胰腺炎患者无幽门螺杆菌感染，但胃溃疡的发生率明显升高[9,10]。Takayoshi等报道一例77岁男性因腹痛和食欲减退就诊，胃镜可见多发溃疡，经法莫替丁治疗后症状消失，但胃多发溃疡未见好转，检查幽门螺杆菌、EB病毒、CMV抗原、癌胚抗原均阴性，血IgG4升高，胃黏膜活检病理提示大量IgG4阳性浆细胞浸润，最终诊断IgG4相关性疾病[11]。Basteman等报道了1例73岁女性患者因贫血就诊，胃镜检查在胃镜小弯侧可见30mm溃疡病变，经质子泵抑制剂和硫糖铝治疗1年溃疡未见愈合，病理显示黏膜下呈席纹状纤维化，弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润伴嗜酸性粒细胞浸润，免疫组化显示大量IgG4阳性浆细胞浸润（＞100个/HPF），IgG4阳性浆细胞占IgG阳性浆细胞比率为80% ~ 90%[12]。本例患者为十二指肠溃疡，幽门螺杆菌、EB病毒、CMV病毒、癌胚抗原等均阴性，经奥美拉唑治疗溃疡未见好转，与上述文献报道相似，不同的是该病例为单发溃疡，病理未见嗜酸性粒细胞浸润，且IgG4+浆细胞/HPF略低于上述病例。IgG4相关性疾病诊断无统一标准，日本制定的《2020年更新版分类诊断标准》最为常用[13]。具体标准如下：1.临床及影像学特征：一个或多个器官显示特征性的弥漫性/局限性肿大、肿块形成或结节样表现，单一器官受累时，不包括淋巴结肿大；2.血清学诊断：血清IgG4水平升高（≥135mg/dL）；3.病理学诊断（下列3条标准中符合2条）：（1）大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴纤维化；（2）组织中浸润的IgG4+浆细胞与IgG+浆细胞比值＞40%，且IgG4+浆细胞＞10/HPF；（3）典型的组织纤维化，尤其是席纹状纤维化，或闭塞性静脉炎。满足1+2+3确诊该病，满足1+3可能诊断该病，满足1+2可疑诊断该病。临床上有多种疾病可模拟IgG4-RD，造成误诊，需进行鉴别诊断，如慢性炎症（包括炎症性肠病、原发性硬化性胆管炎等）、肿瘤、感染、其他自身免疫病（如系统性血管炎）、淋巴细胞增殖性疾病[包括多中心卡斯尔曼病（Castlemandisease）、结外边缘区淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、罗萨伊-多尔夫曼病（Rosai-Dorfmandisease）、结节病等]、炎性肌纤维母细胞瘤等。本例患者存在胰腺肿大和肠系膜上血管周围软组织，血IgG4水平明显升高（5.44g/L），十二指肠溃疡活检组织病理提示纤维组织增生，并可见多量淋巴细胞浸润，IgG4+浆细胞约20-30个/HPF，IgG4+浆细胞占IgG+浆细胞比例超过40%，根据以上分类诊断标准，患者符合1+2+3条，明确诊断IgG4相关性疾病。IgG4相关性疾病的一线治疗是糖皮质激素，常用的剂量为40~60mg/d，对于存在复发因素（如多器官受累、IgG4和IgE升高、嗜酸性粒细胞升高）的患者需联合免疫抑制剂治疗。常用的免疫抑制剂包括：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、艾拉莫德、他克莫司、环孢素A、环磷酰胺等。生物制剂方面，利妥昔单抗是应用最广的生物制剂，缓解率高达67% ~ 83%。其他生物制剂如阿巴西普、英夫利昔单抗、度普利尤单抗均有案例报道证实治疗有效。小剂量糖皮质激素或免疫抑制剂维持治疗可减少疾病复发。此外，荟萃分析显示激素联合免疫抑制剂治疗可降低疾病复发率。新的药物包括CD19单抗、酪氨酸激酶抑制剂、贝利尤单抗仍在临床试验中[1,14,15]。IgG4相关性疾病胃肠道受累的治疗多限于病例报道。国内学者报道的IgG4相关性疾病的胃肠道受累，1例应用甲泼尼龙40mg，激素逐渐减量，3月后黄疸及腹胀症状消失，血IgG4下降至0.88g/L，胃镜仍提示萎缩性胃炎，但黏膜活检组织病理IgG4染色阴性。另1例应用双环醇及熊去氧胆酸治疗，1月后复查肝功能好转[8]。Takayoshi等报道的为一例无症状性胃多发溃疡，未应用激素或免疫抑制剂治疗，长期口服雷贝拉唑治疗[11]。本例患者经奥美拉唑治疗效果欠佳，应用糖皮质激素联合环磷酰胺，溃疡最终愈合，血IgG4水平降到正常，治疗效果与文献报道一致。IgG4相关性疾病胃肠道受累的转归较好，个别病例（包括本例患者）可因溃疡导致消化道出血，但未见穿孔、肿瘤等并发症的报道。综述研究显示IgG4相关疾病可被误诊为胃肠间质瘤、胃癌、消化性溃疡等疾病，超过50%的患者行胃切除术，经术后病理诊断IgG4相关性疾病[16]。若临床医师能熟悉IgG4相关性疾病的消化系统表现，即可避免不必要的治疗和减少患者的经济负担。本文旨在提升临床医生对IgG4相关性疾病的认识，十二指肠溃疡可以是IgG4相关性疾病的表现，同样，若在临床中遇到难治性溃疡需警惕IgG4相关性疾病。 参考文献：[1]LöhrJM,VujasinovicM,RosendahlJ,etal.IgG4-relateddiseasesofthedigestivetract[J].NatRevGastroenterolHepatol,2022, 19(3):185-197.[2]PadniewskiJJ,ThottamE,NasrR. IgG4sclerosingdiseaseoftheesophagus:acase-basedreview[J]. RheumatolInt,2020,40(10):1733-1737.[3]KoizumiS,KamisawaT,KurumaS,etal.ImmunoglobulinG4-relatedgastrointestinaldiseases,aretheyimmunoglobulinG4-relateddiseases?[J].WorldJGastroenterol,2013,19(35):5769-5774.[4]RamakrishnaB,YewaleR,VijayakumarK,etal.GastricIgG4-relateddiseasepresentingasamasslesionandmasqueradingasagastrointestinalstromaltumor[J].JPatholTranslMed,2020,54(3):258-262.[5]KuranS,ParlakE,OguzD,etal.Endoscopicsphincterotomy-inducedhemorrhage:treatmentwithheatprobe[J]. GastrointestEndosc,2006,63(3):506-511.[6]YangL,JinP,ShengJQ.ImmunoglobulinG4-relateddisease(IgG4-RD)affectingtheesophagus,stomach,andliver[J].Endoscopy,2015,47(Suppl1)E96-97.[7]KhanS,ZhuLP,JiangK,et al.ImmunoglobulinG4-RelatedDiseaseManifestingasIsolated,Typical,andNontypicalGastroesophagealLesion:AResearchofLiteratureReview[J].Digestion,2020,101(5):506–521.[8]ZhangX,JinX,GuanL,etal.IgG4-RelatedDiseaseWithGastrointestinalInvolvement:CaseReportsandLiteratureReview[J].FrontImmunol,2022,10(13):816-830.[9]ShinjiA,SanoK,HamamoH,etal.AutoimmunepancreatitisiscloselyassociatedwithgastriculcerpresentingwithabundantIgG4-bearingplasmacellinfiltration[J].GastrointestEndosc,2004,59(4):506-511.[10]ChangMC,ChangYT,WeiSC,etal.Autoimmunepancreatitisassociatedwithhighprevalenceofgastriculcerindependentofhelicobacterpyloriinfectionstatus[J].Pancreas,2009,38(4):442-446.[11]FujitaT,AndoT,SakakibaraM,etal.RefractorygastriculcerwithabundantIgG4-positiveplasmacellinfiltration:acasereport[J]. WorldJGastroenterol,2010,16(17):2183-2186.[12] BatemanAC,SommerladM,UnderwoodTJ.Chronicgastriculceration:anovelmanifestationofIgG4-relateddisease?[J].JClinPathol,2012,65(6):569-570.[13]UmeharaH,OkazakiK,KawaS,et al. The2020revisedcomprehensivediagnostic(RCD)criteriaforIgG4-RD[J]. ModRheumatol,2021,31(3):529-553.[14]LanzillottaM,MancusoG,Della-TorreE. AdvancesinthediagnosisandmanagementofIgG4relateddisease[J].BMJ, 2020,369:m1067.[15]FedericaMaritati,FrancescoPeyronel,AugustoVaglio.IgG4-relateddisease:aclinicalperspective[J].Rheumatology,2020,59:123–131.[16]SawadaH,CzechT,SilangcruzK,et al. ClinicopathologicalcharacteristicsofgastricIgG4-relateddisease:Systematicscopingreview[J].JGastroenterolHepatol,2022,37(10):1865-1872. 图1  腹部增强CT：胰腺轻度肿胀，肠系膜上血管周围软组织影Figure 1 EnhancedCToftheabdomenshowedthatthepancreaswasmildswellingandwasabnormallystrengthenedandsofttissuearoundthesuperiormesentericvessels 图2 十二指肠溃疡活检组织免疫组化可见多量IgG4阳性浆细胞浸润Figure 2 ImmunohistochemicalstainingrevealedremarkableinfiltrationofIgG4-positiveplasmacellsintoduodenaltissue   

1.胶体果胶铋是一种胶态铋制剂，为生物大分子果胶酸（D-多聚半乳糖醛酸）与金属铋离子及钾离子形成的盐。该药在酸性介质中具有较强的胶体特性，可在胃黏膜上形成一层牢固的保护膜，增强胃黏膜的屏障保护作用，因此对消化性溃疡和慢性胃炎有较好的治疗作用。同时由于胶体铋剂可杀灭幽门螺杆菌，有利于提高消化性溃疡的愈合率和降低复发率。2.与其他胶态铋制剂比较，该药的胶体特性好，特性黏数为胶体碱式枸橼酸铋钾的7.4倍，此外，该药与受损伤黏膜的黏附性具有高度选择性，且对消化道出血有止血作用。胶体碱式枸橼酸铋钾在受损伤组织中的铋浓度为正常组织中铋浓度的3.1倍，而该药为4.34倍。临床试验证明，该药对消化性溃疡、慢性胃炎、幽门螺杆菌阴转率均有较好的效果。3.临床上主要用于胃及十二指肠溃疡，也可用于慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎和消化道出血的治疗。该药与抗生素合用，可根除幽门螺杆菌。用于幽门螺杆菌相关的胃、十二指肠溃疡及慢性胃炎、胃MALT淋巴瘤、早期胃瘤术后、胃食管反流病及功能性消化不良等。也可与抑制胃酸分泌药（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）组成四联方案，作为根除幽门螺杆菌失败的补救治疗。

后背酸疼的原因很多，一些生理性的原因如久站久坐、长期使用电子产品、长时间穿高跟鞋以及情绪过度紧张和压力过大等因素都会引发后背酸痛，但这种情况下的后背疼痛，只需要改变生活习惯和休息后就可以缓解，需要警惕的是一些病理性原因造成的后背酸痛。1.左背痛——心血管疾病。持续性、难以缓解的背痛，若同时伴有呼吸困难、濒死感等症状，要警惕心肌梗死、心绞痛、急性主动脉夹层等心血管疾病。这是因为心脏位于人体偏左的位置，心脏疾病引发的背痛就会对应在后背左侧，同时可能前帘左肩、左臂内侧等部位。2.右背痛——胆结石。由于支配胆囊的感觉神经和后背皮肤的感觉神经，在脊髓内有交叉部分，因此有些人出现胆囊结石时，会有后背疼痛的症状，胆囊大结石可能会增加癌变几率，因此建议要进行手术治疗。3.背心痛——十二指肠溃疡、胰腺炎。背心疼痛明显且呈持续性，要警惕胰腺炎或十二指肠溃疡，胰腺位于上腹部腹膜后，十二指肠位于上腹部，都邻近腹膜，后面都有腹腔神经丛。一旦十二指肠后壁出现溃疡、胰腺有炎症或肿瘤，都会刺激腹腔神经丛，引发背心疼痛症状。4.背两侧痛——肾病。腰背部两侧出现酸痛、钝痛感，甚至有加剧的表现，疼痛感可能会沿着输尿管放射到会阴部，这种症状要警惕急慢性肾炎、肾结石等疾病所致。肾脏与输尿管的感觉神经纤维，会通过内脏神经传至腰神经和胸神经，肾病引发的疼痛感可能会从肋骨部位扩展到下背部、大腿根部内侧等部位。5.脊柱痛——骨痛。脊柱疼痛等大部分腰背疼痛症状，都与原发性骨质疏松有关，平躺或坐姿时可能会减轻，站立时间长了可能痛感会加剧。腰椎间盘突出患者，多是因突出部位刺激外层纤维环及窦椎神经纤维引发的腰痛症状，还会有放射性的坐骨神经痛症状。可通过CT、X光、核磁、造影检查等来明确诊断，严重的或需手术治疗。