十二指肠损伤

71. 如何治疗十二指肠憩室？（一）治疗原则：没有症状的十二指肠憩室毋需治疗。有一定的临床症状而无其他的病变存在时，应先采用内科治疗，包括饮食的调节、制酸剂、解痉药等，并可采取侧卧位或更换各种不同的姿势，以帮助憩室内积食的排空。由于憩室多位于十二指肠第二部内侧壁，甚或埋藏在胰腺组织内，手术切除比较困难，故仅在内科治疗无效并屡发憩室炎、出血或压迫邻近脏器时才考虑手术治疗。（二）手术方法：手术方式原则上以憩室切除术最为理想。憩室较小者可单作内翻术。同时存在多个憩室并遇有切除技术困难时，可采用改道手术，即行毕Ⅱ（BillrothⅡ）式胃部分切除术和选择性迷走神经切除术。如术中一时寻找憩室有困难，可将十二指肠切开自腔内找到憩室开口，将其底部翻入肠腔进行切除处理。憩室切除后，应与肠曲的长轴垂直的方向内翻缝合肠壁切口（如下图），以免发生肠腔狭窄。（1）在十二指肠部外侧切开腹膜，游离十二指肠并向内侧牵开，暴露憩室（2）憩室切除后，横形（即与肠曲长轴相垂直的方向）内翻缝合肠壁切口十二指肠降部憩室切除术示意图72. 胃损伤的机率大么？一旦损伤会有哪些表现？由于胃活动度大，且受肋弓保护，单纯胃损伤的发生率在腹部钝性伤中仅占腹内脏器伤的1～5％；但在穿透性腹部伤中（尤其枪弹伤），胃损伤率就较高，约占10～13％，居内脏伤第四位。由于解剖关系，胃损伤常合并其他内脏伤，腹部穿透伤尤其如此，合并肝损伤占34％、脾损伤占30％、小肠损伤占31％、大肠损伤占32％、胰损伤占11％。单纯胃损伤的死亡率为7.3％，有合并伤的死亡率高达40％以上。胃损伤的临床表现取决于损伤的范围、程度、以及有无其他的脏器损伤。胃壁部分损伤可无明显症状。胃壁全层破裂，胃内容物具有很强的化学性刺激，进入腹腔后引起剧烈腹痛和腹膜刺激征象，可呕吐血性物，肝浊音界消失，膈下有游离气体。73. 胃损伤能有哪些治疗？一旦确诊应及时手术，手术时应注意有无其它脏器合并伤，防止漏诊以免贻误治疗。胃前壁伤容易发现，但胃后壁、胃底及贲门部不完全性胃壁损伤可能被遗漏，探查应详尽。1/3病例的胃前、后壁都有穿孔，应切开胃结肠韧带，显露胃后壁，特别注意大小网膜附着处，谨防遗漏小的穿孔。虽经胃管注入气体或亚甲蓝溶液，有助于术中定位诊断，但有加重腹腔污染之虞，需慎用。胃损伤按其损伤部位、程度和性质分别加以处理。胃损伤仅涉及粘膜层，并于拟手术前获得确诊，出血量小，又无其他脏器合并伤，可经非手术治疗。如发生失血性休克，以手术治疗为宜。单纯胃粘膜撕裂伤，出血量也可多达2L，需手术切开胃壁在直视下寻找撕裂部位的出血点，缝扎胃粘膜血管或加用鱼肝油酸钠、明胶海绵压迫止血，然后缝合撕裂的胃粘膜。胃壁血肿可能伴有“透壁性穿孔”，应切开血肿边缘浆膜层，清除血肿、止血，并根据胃壁损伤的深浅，采用胃壁全层或浆肌层缝合修补。整齐的裂口，止血后可直接缝合，边缘组织有挫伤或已失去生机者，宜修整后缝合。除非胃壁毁损广泛、严重，一般不采用胃切除术。对其他合并伤应根据其损伤情况给予相应的处理。关腹前，应彻底吸净腹腔内的胃内容物，并用大量盐水冲洗。单纯胃损伤毋需置引流。术后继续应用抗生素，维持营养和水、电解质平衡。74. 十二指肠损伤常见么？它有哪些特点和表现？十二指肠损伤是一种严重的腹内伤，约占腹内脏器伤的3～5％。十二指肠与肝、胆、胰及大血管毗邻，因此，十二指肠损伤常合并一个或多个脏器损伤。十二指肠损伤分为穿透性、钝性和医源性损伤三种。国外以穿透伤居多，国内主要是钝性损伤。钝性损伤引起十二指肠破裂的机制或是直接暴力将十二指肠挤向脊柱；或因暴力而致幽门和十二指肠空肠曲突然关闭，使十二指肠形成闭襻性肠段，腔内压力骤增，以致发生破裂，引起腹膜后严重感染。损伤部位以十二指肠第二、三部最为多见。上腹部穿透性损伤，应考虑十二指肠损伤的可能性。但钝性十二指肠损伤术前诊断极难，究其原因：①十二指肠损伤发生率低，外科医生对其缺乏警惕。②十二指肠除第一部外均位于腹膜后，损伤后症状和体征不明显，有些病人受伤后无特殊不适，数日后发生延迟性破裂，才出现明显症状和体征。有些十二指肠损伤患者在受伤后仅表现右上腹轻度疼痛，仍能继续活动和进食，但在伤后十余小时或数天后腹痛加剧，出现弥漫性腹膜炎。虽然十二指肠破裂后，多立即出现剧烈的腹痛和腹膜刺激征，实属腹内脏器伤的共同表现，并非十二指肠损伤所特有，而合并腹内多脏器损伤更增加诊断的困难。因此术前确诊的关键在于应考虑到十二指肠损伤的可能，尤其对于下胸部或上腹部钝性伤后，出现剧烈腹痛和腹膜炎，或病人在上腹部疼痛缓解数小时后又出现右上腹或腰背部痛，放射至右肩部、大腿内侧。由于肠内溢出液刺激腹膜后睾丸神经和伴随精索动脉的交感神经，可伴有睾丸痛和阴茎勃起的症状。伴低血压、呕吐血性胃内容物，直肠窝触及捻发音时，应怀疑有十二指肠损伤。腹腔穿刺和灌洗是一种可靠的辅助诊断方法，倘若抽得肠液、胆汁样液体或血液表明有脏器伤，但非十二指肠损伤的特征，而且腹穿阴性也不能摒除十二指肠损伤。X线检查：腹部X线平片如发现右膈下或右肾周围有空气积聚、腰大肌阴影消失或模糊、脊柱侧凸，则有助于诊断。口服水溶性造影剂后拍片，如见造影剂外渗就可确诊。75. 十二指肠损伤有哪些治疗措施？腹部损伤只要有剖腹探查指征就应立即手术。重要的是术中详尽探查，避免漏诊。十二指肠损伤的治疗方法，主要取决于诊断的早晚、损伤的部位及其严重程度。Lucos（1977）将十二指肠损伤分为四级：Ⅰ级：十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤；Ⅱ级：十二指肠破裂，无胰腺损伤；Ⅲ级：十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；Ⅳ级：十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。十二指肠撕裂伤按其大小可分为①穿孔伤；②透壁损伤小于20%周径；③透壁损伤占20～70%周径；④透壁损伤大于70%周径。十二指肠损伤局部的处理方法为：（1）十二指肠壁内血肿而无破裂者，可行非手术治疗，包括胃肠减压，静脉输液和营养，注射抗生素预防感染等。多数血肿可吸收，经机化而自愈。若2周以上仍不吸收而致梗阻者，可考虑切开肠壁，清除血肿后缝合或作胃空肠吻合。（2）十二指肠裂口较小，边缘整齐可单纯缝合修补，为避免狭窄，以横形缝合为宜，80%的十二指肠裂伤，可用这种方法治疗。损伤严重不宜缝合修补时，可切除损伤肠段行端端吻合，若张力过大无法吻合，可行远端关闭，近端与空肠作端侧吻合。（3）对于十二指肠缺损较大，裂伤边缘有严重挫伤和水肿时可采用转流术。目的在于转流十二指肠液，肠腔减压以利愈合。转流方法分两种：一种是空肠十二指肠吻合，即利用十二指肠破口与空肠作端侧或侧侧Roux-en-Y吻合术，为最简便和可靠的方法；另一种方法是十二指肠憩室化，即在修补十二指肠破口后，切除胃窦，切断迷走神经，作胃空肠吻合和十二指肠造口减压，使十二指肠旷置，以利愈合，适用于十二指肠严重损伤或伴有胰腺损伤者，但此操作复杂费时，应用受到限制。有的作者提出不切除胃窦，而切开胃窦大弯侧，在缝合的肠线吸收前食物暂时不能进入十二指肠，肠线吸收后幽门功能重新恢复，故称暂时性十二指肠憩室化。对于十二指肠缺损较大，也可用带蒂空肠片修复其缺损，称之为“贴补法”。（4）对于诊断较晚，损伤周围严重感染或脓肿形成者，不宜缝合修补，可利用破口作十二指肠造瘘术，经治疗可自行愈合。如不愈合，待炎症消退后可行瘘管切除术。（5）十二指肠、胰腺严重合并伤的处理最为棘手。一般采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术，后者的死亡率高达30～60%，只有在十二指肠和胰头部广泛损伤，无法修复时采用。无论选用何种手术，有效的十二指肠减压，对伤口的愈合极为重要。有学者报告237例十二指肠损伤在修复裂伤后常规应用十二指肠减压者，仅1例发生十二指肠瘘，而23例未做十二指肠减压者，7例发生十二指肠瘘，可见十二指肠减压的重要性。十二指肠减压的方法主要有鼻胃管减压或用胃造瘘或通过十二指肠修复处造瘘和经空肠造瘘逆行插管等。近年来主张三管减压，即经胃造瘘插管和经空肠上段造瘘插两根导管，一根导管逆行插入十二指肠内减压，另一根导管插入空肠远端作营养支持。充分的腹膜外引流和早期营养支持对十二指肠损伤具有重要意义。手术后最常见的并发症为十二指肠瘘、腹腔及膈下脓肿、十二指肠狭窄等。76. 什么是食管贲门粘膜撕裂综合征？怀疑有此综合征时需要做哪些检查？食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss Syndrome）是指因频繁的剧烈呕吐，或因腹内压骤然增加的其它情况（如剧烈咳嗽、举重、用力排便等），导致食管下部和/或食管胃贲门连接处或胃粘膜撕裂而引起以上消化道出血为主的症候群。怀疑此综合征时可行以下检查：（1）X线气钡双重造影：可见不规则充盈缺损，有时钡剂位于溃疡龛影内，有时可看到出血灶附近的钡剂位于溃疡龛影内，有时可看到出血灶附近的钡剂充盈缺损区。（2）纤维内镜检查：发病后24～48小时行急诊内镜，可见食管和胃的交界处、食管远端粘膜下层纵行撕裂，多为单发，也可有多发，病变轻者仅见一条出血性裂痕，周围粘膜炎症反应不明显，病变重者，裂痕局部常覆盖凝血块，边缘可有新鲜出血，周围粘膜充血水肿。（3）选择性腹腔动脉造影：可检出速度为每分钟0.5ml的出血，可见造影剂自食管和胃的交界处溢出，沿食管上或下流动，可显示食管粘膜的轮廓，适用于钡餐、内镜检查阴性的患者。77. 如何诊断食管贲门粘膜撕裂综合征？有哪些治疗？诊断依据有：（1）有导致腹内压增高的诱因和明显病史。（2）频繁呕吐，继之呕血的临床表现。（3）X线气钡双重造影、选择性腹腔动脉造影和纤维内镜检查有确诊价值。治疗包括镇静止吐、减少或避免腹压增加、补充血容量、药物止血和介入治疗等保守疗法，无效时应手术结扎出血血管、缝合撕裂粘膜。78. 何谓胃下垂？胃下垂有哪些表现？胃下垂是指站立时，胃的下缘达盆腔，胃小弯弧线最低点降至髂嵴连线以下，称为胃下垂。胃下垂的发生多是由于横膈位置低，膈肌悬吊力不足，肝胃、膈胃韧带功能减退而松驰，腹内压下降及腹肌松驰等因素，加上体形或体质等因素，使胃呈极底低张的鱼构状，即为胃下垂所见的无张力型胃。轻度下垂者一般无症状，下垂明显者有上腹不适，饱胀，饭后明显，伴恶心、嗳气、厌食、便秘等，有时腹部有深部隐痛感，常于餐后，站立及劳累后加重。长期胃下垂者常有消瘦、乏力、站立性昏厥、低血压、心悸、失眠、头痛等症状。上腹压痛不固定，可随体位改变，某些患者触诊时可听到脐下振水声，也有少数下垂明显者同时有肝、右肾及结肠下垂征象。79. 如何判断是否有胃下垂？有哪些治疗措施？（1）消瘦、乏力、胃部胀闷不舒，食后更甚，腹部似有物下坠，平卧时减轻，腹痛无周期性及节律性，常有呕吐、嗳气，饱餐后脐下部可见隆起，而在上腹部反而凹陷。上腹部可扪及强烈的主动脉搏动。（2）超声波检查：饮水使胃腔充盈后，超声波测出胃下缘下移入盆腔。（3）X线钡餐检查：为胃下垂最可靠诊断方法。胃下垂程度以胃小弯切迹低于骼峭连线水平1～5厘米为轻度，6～10厘米为中度，11厘米以上为重度。西医治疗：上腹不适、隐痛、消化不良等可参照慢性胃炎治疗。腹胀、胃排空缓慢者，可供给吗丁啉19mg，每日3次，或胃复安5－10mg，每天3次。试用ATP治疗，每日早、午餐前半小时肌注，每次20mg，每日2次，25日为1疗程，间隔5天后再进行第二个疗程。必要时可放置胃托。中医治疗：耳针：选用毫针柄，在耳壳“胃肠区”按压，寻找敏感点，在此点上加压2－3分钟，每日1次。艾灸：取气海、关元、足三里、胃俞等穴施灸。气功：卧位呼吸法：患者取仰卧位，臀部适当垫高或将床脚垫高5厘米，先吸再呼，停闭，重复进行；吸气时行舐上腭，默念字句的第1个字，呼气时落舌，默念第2个字，停闭时舌不动，默念其余的字，默念字句可为“胃上升”、“胃体上升”等。80. 如何预防胃下垂？切勿暴饮暴食，宜少吃多餐。戒烟酒，禁肥甘、辛辣刺激之品，宜易消化、营养丰富的食品。不要参加重体力劳动和剧烈活动，特别是进食后。饭后散步，有助胃下垂的康复。保持乐观情绪，勿暴怒，勿郁闷。要耐心坚持治疗、食物调理和康复锻炼，要有战胜疾病的信心。应养成良好的饮食习惯，饮食有节，定时定量，对体瘦者，应增加营养。应积极参加体育锻炼，如散步、练气功、打太极拳等。预防胃下垂，还必须保持乐观情绪。也可采用简便易学的健身法，若已患慢性消化性疾病，应积极彻底治疗，以减少胃下垂的发生。

十二指肠损伤是一种严重的腹内伤，相对少见，仅占腹腔内脏器损伤的３％～５％，其中７０％～８０％为贯通伤，闭合性损伤较少而且在临床诊断和治疗上更为困难和复杂。由于十二指肠的解剖生理特点，导致其临床表现可无特异性、术前诊断困难、术中易漏诊、术后并发症多、病死率高（可达３０％以上）。 十二指肠损伤的男性病人明显多于女性，男女比约为３～８１，多为轻壮年，平均年龄在３０～４０岁；十二指肠降部最多见，约占３０％～５０％，其次为水平部、升部，约占２０％～３０％，球部约占１５％～２０％，多发伤占１０％～１５％；十二指肠损伤中８０％～９０％为合并伤，最常合并胰腺损伤４０％～５０％，其次为肝１８％、胃１６％、小肠和结肠１０％、脾１１％、血管（静脉１０％、动脉７％）。 十二指肠损伤的分级标准有两种：美国创伤外科学会分级（ＡＡＳＴ分级，见表１）和Ｌｕｃａｓ分级（见表２）。Ｂｏｏｎｅ和Ｐｅｉｔｚｍａｎ认为下列情况为高危十二指肠损伤，多会合并严重并发症，死亡率高：（１）合并有胰腺和胆总管损伤的病例；（２）闭合性伤和枪弹伤；（３）超过十二指肠壁７５％的损伤；（４）手术距损伤超过２４小时的十二指肠损伤。 表1 AAST十二指肠损伤分级Ⅰ级仅包含十二指肠一段的肠壁血肿或部分肠壁裂伤Ⅱ级①超过十二指肠一段以上的肠壁血肿 ②不到环周50%的肠壁破裂Ⅲ级①D2段十二指肠环周50%～75%的肠壁破裂 ②D1、D3、D4段环周50%的肠壁破裂Ⅳ级①D2段十二指肠环周超过75%的肠壁破裂 ②合并壶腹或远端胆管损伤Ⅴ级①胰头与十二指肠大块的复合伤 ②有十二指肠的血运障碍表2 Lucas分级Ⅰ级十二指肠血肿或肠壁挫伤和不完全穿孔Ⅱ级十二指肠的穿孔没有合并胰腺损伤Ⅲ级十二指肠损伤合并小的胰腺损伤，诸如挫伤、血肿或不包含主胰管的小裂伤Ⅳ级十二指肠损伤合并大的胰腺损伤，诸如横断、严重挫伤以及多发裂伤 十二指肠损伤的临床表现差异大，Ｉ 级损伤可无明显症状，有时因肠壁血肿而有十二指肠梗阻的表现，腹痛轻微。十二指肠破裂损伤在游离腹腔内，为典型的急腹症表现；十二指肠后壁闭合性伤致穿孔可无明显特异性的临床表现，腹痛较轻，多有一段临床隐匿期，很多病人还有进食进水，往往延误诊断和治疗，导致致命性的结果，本病例就是如此。有合并伤者多表现为合并伤的临床征象，如肝脾破裂的血腹、胃小肠破裂的腹膜炎等。这些合并伤往往掩盖了位于腹膜后的十二指肠损伤，导致延误诊断，甚至导致手术中的漏诊。 十二指肠损伤的术前诊断较为困难，虽然大多数术前可诊断为腹腔贯通伤或消化道穿孔但多为术中发现而明确诊断。而十二指肠闭合性伤致腹膜后穿孔或损伤的早期诊断极为困难，探查延误１２小时达５０％以上，延误２４小时达３０％。十二指肠损伤的Ｘ线腹平片检查尤其是后壁损伤可无明显异常，阳性表现为腹膜后积气，有时可见明显的右肾影。钡餐检查是较有意义的检查方法，阳性表现可为十二指肠壁血肿所致十二指肠压迫征、破损的钡剂外溢等。ＣＴ表现为十二指肠壁血肿影；腹腔积气及腹膜后肾周积气；十二指肠周围炎症水肿及腹膜后水肿积液；十二指肠周围有造影剂外溢等。腹部创伤的超声检查（ＦＡＳＴ）有重要的意义，它具有快速简便、无创、易重复和床旁施行的优点而越来越广泛应用，但它的缺点是阳性率与检查者的水平密切相关。 由于十二指肠的特殊解剖位置，导致开腹探查亦有漏诊，可达１０％～２０％（腹膜后十二指肠损伤术中漏诊可达３３％～５０％），漏诊原因可有：十二指肠的探查不全面，特别是Ｄ３、Ｄ４段十二指肠；多发伤的存在；合并伤掩盖了十二指肠损伤。因此要强调术中探查的全面和规范。术中探查要注意胰头十二指肠以及腹膜后的３“Ｂ”征：胆汁染色（Ｂｉｌｅ）、血肿（Ｂｌｏｏｄ）、气肿（Ｂｕｂｂｌｅ）。 十二指肠损伤的手术治疗主要根据损伤的部位、程度、手术距损伤的时间以及是否有胰腺的合并伤来决定。十二指肠壁血肿一般不需手术，如术中探查发现血肿＞３０ｍｌ可行血肿清除术。十二指肠单纯修补加引流术适用于十二指肠裂口小、创伤时间短的病人，多数病人采用此术式，但处理不当可发生严重后果，有研究结果表明其肠瘘发生率可达１３．９％，死亡率达１２．３％。十二指肠造口引流术适用于感染严重的晚期病例，如误诊或首次手术漏诊不适合其他手术者，是不得已而为之的方法。十二指肠吻合术适用于十二指肠大部或完全断裂的病人。十二指肠空肠Ｒｏｕｘ－Ｙ吻合术及十二指肠补片修补术适用于十二指肠破损较大，或裂口周围有严重的肠壁组织挫伤或水肿，缝合修补后可能发生狭窄、梗阻或瘘。十二指肠憩室化手术是治疗严重的ＡＡＳＴ Ⅲ级十二指肠损伤以及延误治疗出现严重感染的病人的重要方法，方法有多种，各有特点，如Ｓｔｏｎｅ ａｎｄ Ｇａｒｏｎｉ 三造口术、Ｂｅｒｎｅ 手术以及Ｃｏｇｂｉｌｌ 术等。 十二指肠损伤的并发症发生率为６５％～７０％，感染及脓肿是最常见的并发症，十二指肠相关并发症约１０％～１５％。Ｇｅｏｒｇｅ 等１９９９年报告一组十二指肠损伤病例：７２．５％的病人发生术后并发症，其中最常见的是感染脓肿，多因素分析表明腹部创伤的严重程度和损伤需行复合修补是出现感染脓肿的两个独立危险因素，十二指肠相关并发症发生率为９％，十二指肠损伤病人的总死亡率在５％～３０％。死亡率随损伤程度的增加而增高，许多ＩＶ、Ｖ级损伤病人死于手术台上或急诊室。死亡率亦随手术的延误而增高，伤后２４小时以内手术者，死亡率为５％～１１％，２４小时以上者死亡率为４０％～５０％。Ｓａｍｉｒ于１９９９年的一篇文章中，分析了闭合性小肠损伤手术距损伤的时间与并发症、死亡率的关系，其结果表明，手术时间在８小时以内、８～１６小时、１６～２４小时、＞２４小时，病人死亡率分别为２％、９．１％、１６．７％和３０．８％；并发症发生率分别为２５．５％、２７．３％、３３．３％和７６．９％。可见随受伤至手术时间延长，死亡及并发症发生率增加。本文系龚学军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

Lucas(1977)分类方法，分别将十二指肠、胰腺损伤程度分为四级:一、十二指肠损伤：I级：十二指肠挫伤，十二指肠壁血肿或浆膜撕裂，无穿孔，无胰腺损伤。Ⅱ级：十二指肠破裂或穿孔，无胰腺损伤。Ⅲ级：任何类型的十二指肠损伤同时伴有范围较小的胰腺损伤，例如胰挫伤、血肿 或边缘裂伤，但均未伤及胰腺的导管。Ⅳ级：十二指肠损伤合并有严重的胰腺损伤，例如胰腺横断伤、广泛性挫伤或为胰头部多发性裂伤与出血（严重复合伤）。 二、胰腺损伤：I级：胰腺挫伤、或者边缘裂伤，未伤及胰腺的导管。Ⅱ级：位于门静脉左侧的胰体或胰尾严重裂伤、贯通伤或者横断伤和可能有胰腺导 管的损伤，无十二指肠损伤。Ⅲ级：胰腺头部的横断伤、巨大裂伤，或胰导管断裂、膨胀性血肿或者碎裂伤，但 无十二指肠损伤。Ⅳ级：胰腺头部巨大裂伤、横断伤或碾碎伤并伴有十二指肠破裂(严重复合伤）-------------------新的标准：1级:血肿 限于一段 撕裂 无穿孔的肠壁部分撕裂2级:血肿 大于一段 撕裂 全层,<1/2周径3级:撕裂 全层,1/2-3/4周径(第二段) >1/2周径(第1,3,4段)4级:撕裂 第二段 >3/4周径 累及壶腹段5级:撕裂 十二指肠胰头毁损 血管 十二指肠完全失血供注:多处伤分级增加一级