十二指肠憩室

孙**，女，61岁，廊坊人，最近2-3个月出现腹胀，消化不良，上腹部不适，嗳气，背部不适等症状，在当地医院做上消化道造影显示：在十二指肠降部和水平部之间有一个直径4×6cm的憩室，临床诊断为十二指肠憩室（duodenal diverticulum）。患者有明显症状，憩室也较大，需要进行手术治疗，但当地医院考虑十二指肠手术危险性较大建议到上级医院治疗。 患者几经辗转来到我院普通外科，在我院复查上消化道造影显示：憩室直径约4×5cm，后进行全面检查：腹部CT，超声，胃镜，MRCP等。行MRCP检查主要为明确憩室与胆总管、胰管之间关系，检查后明确憩室位于十二指肠水平部和降部之间，与十二指肠乳头（胰管、胆总管）有一段距离，胃镜可以看到憩室内食物团块潴留，但可以从憩室内排出。 经过详细的术前检查确定无手术禁忌症于2012-1-12手术：手术分离十二指肠降部和水平部，解剖出十二指肠憩室，应用Endo-GIA将憩室切除同时闭合肠壁，为解决术后营养问题加做了空肠造瘘术，放置引流管一根，手术结束。 患者术后3-4天有排便，但排气不多，胃管内胃液持续较多，一般在800-1800ml/天，多数在1000ml/天以上，尽管已排气但由于胃液较多始终未拔胃管。术后胃液多我们考虑是胃瘫引起，可能与手术解剖十二指肠造成附近迷走神经损伤从而影响了胃十二指肠蠕动。术后5-6天开始应用空肠造瘘管肠内营养，从糖盐水开始，逐渐过渡到瑞素，最终增加到每天2000ml瑞素+500糖水+250盐水，每小时速度约150-180ml/h，已经完全满足患者身体需要。在持续肠内营养期间患者精神好，体力好，鼓励患者下床活动帮助胃肠运动排气，空肠造瘘管在术后恢复中起到重要作用。10天后，胃液仍多，胃管改为间断夹闭，但24小时总量仍然不少，患者却并无明显腹胀、恶心、呕吐等症状。后复查上消造影：胃肠排空正常，憩室消失，上消造影后1天，摄立位腹平片钡剂进入横结肠，说明无梗阻因素存在，考虑胃液多非机械梗阻因素造成，可继续观察。 术后16天，胃管时间太长患者咽痛、痰多实在难受，在胃液仍为950ml/天时毅然拔除胃管，拔管后很顺利，并未出现不适，观察无异常后逐渐开始喝水、吃流食、半流食，随之逐渐减少空肠造瘘管的肠内营养，术后20天封闭肠内营养管出院，术后5周顺利拔除空肠造瘘管，拔除后无任何不适，彻底治愈。 总结和体会：1、纵观患者治疗全过程非常成功；唯一不完美之处是：胃十二指肠功能恢复较慢，使患者回家过年的愿望落空，但最终并没有妨碍大局顺利出院。2、十二指肠憩室较大并且有症状应手术治疗；并发憩室炎内科治疗无效、或出现出血、穿孔应积极手术治疗。3、十二指肠手术后发生胃瘫、胃肠蠕动功能降低的概率较高，应有充分的思想准备，并与患者沟通。4、空肠造瘘术作为附加手术在患者术后恢复中起到了非常重要的作用，因此在遇到类似情况时加做空肠造瘘解决术后营养问题是非常明智的选择。

十二指肠憩室的确切发病率难以统计，因为很多憩室不产生临床症状，不易及时发现。有报告胃肠钡餐检查时十二指肠憩室的发现率为1％，而尸体解剖时的十二指肠憩室发现率可高达22％。90％的憩室是单个的，80％位于十二指肠第二部，尤其是内侧壁或凹面。本病多发生在40～60岁的病人，30岁以下较罕见。其发病率男性略多于女性。 十二指肠憩室没有典型的临床表现，所发生的症状多是因并发症而引起。上腹部饱胀是较常见的症状，系憩室炎所致。伴有嗳气和隐痛。疼痛无规律性，制酸药物也不能使之缓解。恶心或呕吐也常见。当憩室内充满食物而呈膨胀时，可压迫十二指肠而出现部分梗阻症状。呕吐物初为胃内容物，其后为胆汁，甚至可混有血液，呕吐后症状可缓解。憩室并发溃疡或出血时，则分别出现类似溃疡病的症状或便血。憩室压迫胆总管或胰腺管开口时，更可引起胆管炎、胰腺炎或梗阻性黄疸。憩室穿孔后，呈现腹膜炎症状。由于十二指肠憩室无典型症状，临床难以作出正确诊断，即使因并发症而产生一些症状，也常与溃疡病、胆道疾病和胰腺炎的临床症状相混淆而不易鉴别。十二指肠憩室的确诊，须仔细排除可引起相应症状及体征的其他疾病，并有赖于X 线检查、十二指肠镜和胆道造影等检查加以证实。一些较小而隐蔽的憩室，尚需在低张十二指肠造影时始能发现。十二指肠憩室的治疗原则：没有症状的十二指肠憩室毋需治疗。有一定的临床症状而无其他的病变存在时，应先采用内科治疗，包括饮食的调节、制酸剂、解痉药等，并可采取侧卧位或更换各种不同的姿势，以帮助憩室内积食的排空。由于憩室多位于十二指肠第二部内侧壁，甚或埋藏在胰腺组织内，手术切除比较困难，故仅在内科治疗无效并屡并发憩室炎、出血或压迫邻近脏器时才考虑手术治疗。手术方式，原则上以憩室切除术最为理想。憩室较小者可单作内翻术。同时存在多个憩室并遇有切除技术困难时，可采用改道手术，即行BillrothⅡ式胃部分切除术和选择性迷走神经切除术。如术中一时寻找憩室有困难，可将十二指肠切开自腔内找到憩室开口，将其底部翻入肠腔进行切除处理。憩室切除后，应与肠曲的长轴垂直的方向内翻缝合肠壁切口，以免发生肠腔狭窄。约2.7%的十二指肠憩室病人需手术治疗。常见的并发症有十二指肠瘘和胰腺炎。十二指肠憩室术后死亡率为5%～10%。