食管溃疡

我把这些典型的病例写出来，一是给医疗从业者一些启示，二是给乡亲们做做科普，因为这里面反映的问题，有些是日常经常碰到的，就是没有造成严重的后果，没有引起我们的重视。病历简介 这次的患者是一个44岁男性，平素体健，这次是胸痛、呕血2小时过来的。120给送过来的，后面还跟着警察，虽然有点奇怪，但作为急诊医生和警察打交道还是很多的。因为是胸痛、呕血来的，这个主诉就很严重，病人表情痛苦，也没有家属跟来，赶紧给放到抢救室，再问什么情况。 患者大概描述了一下发病经过，早晨起来上班的路上，买了一个煎饼加薄脆，边走边吃，因为比较匆忙，有点狼吞虎咽，咽下去就有点困难，还是仰着脖子用力咽下去了。咽是咽下去了，但是很快就出现胸痛、呼吸困难，喝了两口水，休息了一会，症状不缓解，而且越来越痛。更要命的是开始呕吐，并呕出了两口鲜血，这下吓坏了，怀疑煎饼里面有什么东西，拨打了120的同时，也报了警。 警察来了以后在剩下的煎饼里面也没看到什么东西，因为距离煎饼摊不远，一起去找老板，虽然咱们没亲眼看到，我估计老板得吓个半死，不过肯定也没问出什么所以然来，就先把病人送来急诊了。患者是在北京打工的，家属都在外地，前段时间疫情还有点小紧张，所以家属也不能来。初步检查结果 患者来了以后先查血化验，做胸部CT看看，化验结果出来问题不大，虽然呕了两口血，但是血色素没有明显下降，说明出血不多，但是CT发现了问题，就是下面这个结果，食管中上段黏膜增厚，里面有混杂密度影，问题肯定就在这里了。下一步就需要做个胃镜明确一下，前面说了患者没有家属在身边，只能自己签字，咱们国内的习惯，一般是有问题和家属沟通，很少让病人自己拿主意，因为真出了问题找你的是家属。 血红蛋白没有下降，说明出血不多 肝肾功能正常 大便潜血阴性，估计血不多还没有下去 CT提示食管增厚 这个是ct影像 在前期的特殊情况下也很难让家属过来了，电话和家属沟通了一下，让病人自己签字同意胃镜检查。好多人可能会问，不就是做个胃镜吗，何必这么啰嗦，签这么多字干什么，推卸责任吗？并不是的，我们所有的人都一样又都不一样，所谓的一样是指，比如智齿情况下都是一个脑袋，两只眼睛，一个鼻子，一张嘴；所谓的不一样就是地球上几十亿人，这些器官就没有完全相同的，个体差异很大，在别人身上不发生的问题，这个人身上就不一定不发生，比如麻醉，无论多么小心，每年都会有麻醉过敏导致的死亡事件，很难预判。所以是所有的操作确实都有一定的风险，另外不能出现问题再说，这样的话就是叫做没有知情同意，打官司是要赔钱的，这就导致药品说明书也好，手术签字也好，都会写出来一大页纸，就是要把发生过的、听说过的并发症都写上。这方面医生其实牵扯了很大一部分精力，但是又不能不做，因为0.1%的概率发生了，对这个人来说就是100%。胃镜结果 下面是胃镜结果，我们看到大约有十多公分的长度食管，黏膜广泛剥脱糜烂，充血水肿，这下基本就明确了，煎饼里面应该没有什么锐器之类的划伤食道，应该是进食的时候狼吞虎咽，加上薄脆本来就干燥粗糙，用力吞咽导致的大段的黏膜剥脱，这么严重的食管剥脱，在我上班这么多年也是第一次见到。 大段的食管黏膜剥脱 患者平稳以后转到普通病房治疗，禁食水、静脉营养、抑酸抗炎等，期间还出现发热等，十天以后症状才基本缓解，复查胃镜如下图，虽然还是有糜烂，已经好多了，复查CT也明显好转，就让出院回老家了，暂时也不能打工了。这半个月先不说花费、损失有多大，这罪没少受。 复查胃镜好转 血红蛋白变化 老话经常说细嚼慢咽，确实是有道理的，狼吞虎咽咀嚼不彻底好多食物根本不能吸收，而且对胃肠道功能也不利。更主要的是，长期是烫的食物、辛辣食物、咀嚼不彻底的粗糙食物是食管癌发生的重要因素。所以在此提示大家，平时进食一定要细嚼慢咽，不要吃太烫的食物，或者喝烫的汤水。如果遇到吞咽卡主千万不要用力吞咽，有的人吃了鱼刺，吃口馒头接着吞咽，这都是很危险的。

概述 Barrett食管系指食管远端鳞状上皮被柱状上皮所取代。柱状上皮覆盖在食管黏膜上易发生溃疡，称之为Barrett溃疡。此溃疡深而大，常伴有食管狭窄及食管裂孔疝。发病率占内镜检查的1％～4％。男性多于女性，约4：1.【病因与发病机制】Barrett食管的柱状上皮形成有先天性和后天性。前者为食管下段鳞状化不全，后天获得性异常，常继发于反流性食管炎。其发病顺序是：①各种原因引起胃食管反流。②食管有炎症、糜烂。③柱状上皮而不是鳞状上皮再生。④异常的被覆上皮进行性累及食管下端，随着反流性食管炎发展，逐渐向食管近端移行。【病理】Barrett食管柱状上皮在病理组织学上有三种类型：贲门上皮型、萎缩性胃底黏膜型与不完全性肠上皮化生型，后者为本病最常见类型。Barrett食管可形成溃疡，也是食管腺癌的癌前病变。Barrett食管溃疡较深陷，故容易穿孔。如溃疡穿透食管壁时，可并发胸膜和纵隔化脓性感染或使纵隔组织纤维化和周围淋巴结炎。当血管破裂，则引起出血。另外，依柱状上皮的长度和形态，化生上皮大于3cm为长段型（Long segment BE，LSBE），小于3em为短段型（short segment BE，SSBE），相比而言，LSBE发展为异型增生和癌变化的概率大于SSBE.临床表现Barrett食管本身并不引起症状，一旦发生食管炎症、溃疡和狭窄，即可出现症状。①吞咽困难：吞咽困难为首发症状，少数患者进肉食突然出现嵌塞，多数患者有胸骨后粘住感，症状逐渐加重，进硬食可引起此症状。②疼痛：在上腹部或胸骨后，亦可向其他部位（肩颈、下颌、后背等处）放射，服用抗酸药物不能缓解。③烧心感：常于吞咽困难前出现，改变姿势可诱发，服用抗酸药物可缓解症状，提示食管有糜烂、溃疡存在。④其他可并发呕血、黑粪、贫血等。检查检验（1）内镜检查：系诊断本病的可靠手段。内镜下较易确认Barrett黏膜，鳞状上皮黏膜为灰白色，而柱状上皮黏膜为淡红色，两者有显著的差异，后者向食管近端延伸超过横膈裂孔即为Barrett食管，或直视下齿状线消失或上移，见有紫红、橙红或鲜红色柱状上皮黏膜区，该区有充血、水肿、糜烂、溃疡，溃疡基底覆盖炎性坏死物构成假膜。后期见食管中段狭窄。取材应于齿状线2cm以上。当镜下注入复方碘溶液作食管黏膜染色，鳞状上皮着色呈暗色，而柱状上皮不着色，以资鉴别，活检标本从不着色食管上皮采取。目前认为，在Barrett食管基础上发展为腺癌的过程为：胃食管反流～柱状上皮替代鳞状上皮～轻度异型增生～重度异位增生～原位癌～进展期腺癌。Barrett食管可视作一种癌前病I变，癌变发生率2．0％～40％，平均10％。（2）X线检查：特征为类似胃溃疡的龛影，位于食管下段，多为单发。获得性Barrett食管上皮起因于反流性食管炎，与食管裂孔疝亦可互为因果。因此，Barrett食管溃疡与食管裂孔疝并存。X线呈现膈食管裂孔上方有一较宽大的胃囊，龛影距胃2cm以上，位于食管狭窄段。（3）超声内镜检查：高分辨率的腔内超声扫描可检测食管黏膜的变化，超声下BE表现为黏膜第二低回声层较第一高回声层厚。诊断本病诊断主要依据X线、内镜和病理组织学检查。治疗1.一般治疗宜进易于消化的食物，避免易产生症状的体位和食用有刺激性食物。2.药物治疗可采用胶体果胶铋、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑（洛赛克）等药物治疗。有反流者可给予多潘立酮、甲氧氯普胺和西沙必利（普瑞博思）片5rag，每日3次，口服。3.内镜下治疗主要有激光BE消融术，光动力学治疗，氩光凝固法，多级电凝法等。内镜下治疗可使BE食管的化生上皮逆转，但能否降低癌症的发病率尚待进一步评价。4．食管扩张治疗 明显狭窄可行扩张治疗。5．手术治疗（1）手术适应证：①中度以上的异型增生。②不能治愈的食管溃疡出血。③严重反流症状，内科治疗无效。④食管狭窄扩张治疗无效者。（2）手术方法：主要有Belsey食管胃成形术、Nissen胃底折叠术和Hill胃后壁固定术。预后采取合理的内科治疗后，本病预后较好，但若继发食管腺癌，则视病情与治疗效果而定。

食管溃疡就是是由于不同病因所引起的、发生于食管各段的坏死性病变，也就是食管的粘膜层、粘膜下层直至肌层被破坏而形成的炎性病变。具体地说就是发生在咽以下、齿状线以上的溃疡。正常人的食管长约25—30厘米。由门齿至食管上端约15厘米，至食管末端约40—42厘米。食管还有3个生理性狭窄，是异物滞留和食管癌的好发部位。临床上常将食管分成上、中、下3段。除腐蚀性食管炎外;其它疾病引起的食管溃疡多发生于食管的中、下段。食管溃疡的病人，由于酸性胃液及进食的刺激，可出现以下症状：(1)胸骨下段后方或高位上腹部疼痛。疼痛常于进食后或饮水时加重，并可放散至肩肿间区、左侧胸部、或向上放射至肩部及颈部，有时疼痛酷似冠心病、心绞痛。应加以鉴别。鉴别的方法可通过详细地询问病史及查体，并通过心电图、食管钡餐及食管镜检查来确定诊断。(2)咽下困难，也是比较常见的症状。咽下困难是指进食吞咽时有通过受阻的感觉。开始只是对固体食物咽下困难，以后可以随着疾病的进展，即使是液体食物也会感到通过受阻。这是由于食管溃疡的病人进食后食物的刺激可引起食管的痉挛性收缩而出现咽下困难。此外，慢性溃疡可使局部形成瘢痕、狭窄，也是引起咽下困难的重要原因。(3)食管溃疡还可出现恶心、呕吐、嗳气等症状，此因食管的正常蠕动被破坏而引起。(4)由于病人长期进食不好，还可以出现贫血及体重减轻等症状。本文系李高峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者： 09年8月在同仁医院做的胃镜，发现食管下端有小于五毫米的条状糜烂，因在南京上学后又在南京军区总医院做的胃镜，发现糜烂面扩大，而且产生溃疡，吃饭感觉有点堵，早晚胸闷，进食有点困难 化验、检查结果：化验、检查结果：09年8月在同仁医院的胃镜报告：食道：食管下端齿状线上可见条状糜烂。小于5毫米，无融合。喷门：口不松，齿状线无上移。胃底：粘液池清亮，黏膜柔软胃体：黏膜整齐，光滑。胃角：花斑状，分泌物不多。胃窦：红白相间。以红为主幽门：开闭自然。圆。十二指肠：未见异常十二指肠球后部：未见异常 hp为- 12月在南京做的胃镜食道：食管下端齿状线上可见条索状糜烂，充血。喷门：口不松，齿状线无上移。胃底：粘液池清亮，黏膜柔软胃体：黏膜整齐，光滑。胃角：花斑状，分泌物不多。胃窦：黏膜充血，红肿，光滑，黏膜红白相间，以红为主幽门：开闭自然。圆。十二指肠：未见异常十二指肠球后部：未见异常 最后一次就诊的医院：南京军区总医院四川省第四人民医院消化内科常玉英：江苏朋友：您好！反流性食管炎严重者可以出现食管溃疡，反复食管溃疡，会导致食管狭窄或其他问题。治疗包括饮食治疗和药物治疗。一、生活饮食方面：1.避免大量饮食，过量饮食会使胃内压增高，促发胃食管反流。2.避免临睡前进食及饮料。否则易导致胃酸分泌增加，反流加重。3.忌食高酸、过甜、辛辣、咖啡、大量油腻食物。否则会降低食管下括约肌压力，加重反流。4. 避免餐后就睡，避免餐后弯腰动作。否则会加重反流。5.戒烟戒酒。否则易影响食管下括约肌压力，影响食管酸清除能力。6.肥胖者要适当减肥，降低腹压。二、药物方面：1. 抑酸药物：可以减少胃酸或胃蛋白酶对食管粘膜的刺激。2. 促胃肠动力药物：可以促进食管蠕动性收缩和胃排空，增加下食管括约肌压力。3. 胃肠粘膜保护剂：可以保护食管粘膜，阻止胃酸或胃蛋白酶与食管粘膜的接触，避免损伤。具体用药选择，建议在当地正规医院消化内科医生的指导下进行。因为该病的治疗相对时间较长，当地用药便于随诊。