食管良性肿瘤

食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤，随着其体积的不断增大，可导致如吞咽困难等临床表现，严重影响患者生活质量。 食管平滑肌瘤的发病特点 食管平滑肌瘤占所有食管良性病变的70％～80％，好发于20～50岁男性，通常位于食管的下2／3段。绝大多数起源于食管肌层，极少数起源于粘膜肌层。肿瘤以单发多见，可呈类圆形、马蹄形、哑铃形及螺旋形盘绕等不规则形。肿瘤位于壁内者97.9％，管壁外生长者1.4％，呈息肉状生长者0.7％，有5％的患者肿瘤完全包绕食管。食管平滑肌瘤大小不一，目前报道最大者长径达20cm，最小为0.5cm x 0.5cm x 0.5cm。若肿瘤直径＜5cm，绝大多数无症状，当肿瘤长到足够大时可出现相关临床症状，常见症状有吞咽困难、烧心和胸骨后疼痛。 食管平滑肌瘤的诊断 1、食管造影：主要表现为食管腔内的充盈缺损，病变与食管壁成锐角，局部粘膜呈“涂沫征”、“环形征”，粘膜无破坏，管壁易扩张。 2、CT：能更好地显示食管与周围结构的关系，对区别食管本身的疾病和周围病变的外压性改变有较大价值。主要表现为局部均质的软组织肿块，并显示瘤体外形及大小。 3、电子内镜及超声内镜：电子内镜更直观，对病变部位、大小、形态以及表面情况描述更具体。内镜下典型表现为食管粘膜有突出的病变，粘膜表面光整。超声内镜对病变的描述尤其是病变来源的确定更精准，不仅能发现局限于食管壁的病变，还能准确评估病变的性质、大小和部位，以及其与周围器官的关系，并根据这些特征来决定最佳治疗方式。超声内镜下肿瘤表现为形态规则、均匀低回声肿物，且被完整清晰的包膜所包绕。是目前临床诊断食管平滑肌瘤的金标准。 食管平滑肌瘤的治疗 对无症状平滑肌瘤患者的治疗方式目前仍存在争议。一些学者建议对病变＜5cm的病例应只进行观察和随访；而另一些学者则认为病变切除适用于病变介于1㎝～5cm的患者，是因为有罕见的癌变可能，也为了明确组织病理学诊断。而对于＜1cm的病变不应行手术治疗，建议每年或每2年行内镜或影像学检查随访。 传统手术治疗：开胸或开腹肿瘤摘除术曾被认为是食管平滑肌瘤最适宜的手术方式。适用于：（1）胸腔广泛粘连或不能耐受单侧肺通气；（2）大型食管平滑肌瘤或肿瘤剔除困难；（3）术中冰冻病理提示恶性。绝大多数患者只需行肿瘤切除术，仅极少数患者需要选择食管切除术和食管－胃吻合术，其手术指征包括肿瘤巨大切除难度大（甚至大于常规的限制8cm），或伴有食管壁广泛损伤，以及术后形成食管瘘的风险较高。 内镜技术和微创技术治疗：电子内镜下切除方式包括内镜粘膜下剥离术（ESD），内镜粘膜下挖除术（ESE）和内镜下全层切除（EFR），经内镜粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）是近年来飞速发展的一项新型内镜技术，对摘除起源于肌层的食管平滑肌瘤是安全有效的，但对于直径＞35cm的病变该方法仍存在技术挑战。微创胸腔镜或腹腔镜手术以一具带来的更短的术后住院时间、更好的肺复张及更少的肺部并发症、较轻微的伤口疼痛和术后不适感、良好的外观等优势逐渐取代传统手术称为食管平滑肌瘤的标准治疗方法。 无论采取哪种手术方式，手术的关注重点是完全剔除肿瘤、避免食管粘膜损伤及保留食管的迷走神经和血供。

2019年医疗技术创新奖一等奖 技术名称：隧道内镜技术在固有肌层肿瘤治疗中的应用 项目负责人：黄永辉（第一排左二） 团队成员：常虹、姚炜、李柯、田雪丽、郑炜 从1名患者的治疗经历谈起 患者李女士，65岁，因“吞咽哽咽感”在外院行胃镜检查，显示食管巨大肿物，2.5x7cm，建议外科手术切除。患者既往患有糖尿病、冠心病，支架置入术后，从外地辗转就诊于北医三院消化科黄永辉教授门诊，后收住消化科病房。 入院后对李女士进行了充分的术前评估，超声内镜提示其病变来源于固有肌层（食管管壁的次外层），考虑为平滑肌瘤。胸部增强CT显示食管中段肿物，未见肿大淋巴结。 考虑到患者高龄，既往有冠心病，糖尿病，食管病变巨大，如果采用外科开胸手术切除部分食管，则手术风险极高，且创面大，术后愈合慢。如果采用胃镜定期复查，观察病变的变化，则会增加患者的心理压力，并且可能延误治疗。 黄永辉教授针对患者病变的特点，应用消化科内镜治疗的新技术：经内镜下隧道肿瘤切除术，即在黏膜层和固有肌层之间建立一个黏膜下隧道，“钻”到食管的病变，完整切除巨大肿物。手术过程顺利，操作时间仅35分钟。术后第4天即可进食，7天后出院，无任何并发症发生，术后病理结果显示为平滑肌瘤。患者肿瘤被顺利切除，同时解决了隐患，减轻了心理压力，且无需再复查内镜。 技术内容 经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术，即在病变口侧3-5cm切开黏膜，在黏膜层和固有肌层建立黏膜下隧道，“钻”到病变处，完整剥离肿瘤，取出病变至体外。该方法保留了表面黏膜层的完整，创面小，感染风险明显降低，手术时间短，术后恢复快。 与传统治疗方法的区别？ 外科开胸手术，需要切除部分食管，创伤大，手术时间长，风险高。传统胃镜下切除病变术式ESD或EMR则需要切除固有肌层的病变，极易穿孔，且有切除不净的可能。通过定期复查胃镜随访，增加患者的心理压力，有延误治疗的风险。 本项新技术采用内镜下利用黏膜下建立隧道，减小了手术风险，切除了肿瘤，避免了延误治疗的隐患发生。 此项技术适合哪些患者？ 食管黏膜下良性肿瘤、贲门黏膜下良性肿瘤患者。 本项技术创伤小，恢复快，在切除肿瘤，解决健康隐患的同时，避免患者长期内镜或其他影像学随访，减轻精神压力和经济负担。

刚下班，天太热了，虽然阴天，仍有30℃高温。把头发剪短吧，明天上班看门诊也显得精神一点儿。没想到，理发店生意很好，竟然要排队。也好，趁着排队的时间，写点科普分享给大家吧。这几天深圳有个三十多岁的女生，在好大夫咨询我食管平滑肌瘤的治疗问题。恰好上周一位食管平滑肌瘤患者由我主刀做了机器人微创手术，想来很多人对该病缺乏认识，写出来也许能帮助到有需要的患者。 食管平滑肌瘤是起源于食管肌层的良性肿瘤，这是与食管癌最大的不同。后者是起源于食管粘膜层（最近食管腔）的恶性肿瘤。食管平滑肌瘤虽然不会发生远处转移，但也会阻塞食管腔而导致吃饭时吞咽困难，食物难以咽下去，对这部分患者手术仍然是首选的治疗方式。 食管平滑肌瘤的手术需要非常专业的医生来完成。既往这种手术需要在胸侧壁切开入胸，切口大，而且胸部肌群发达，手术创伤非常大。后来出现电视胸腔镜手术，在胸部打几个小孔即可完成手术。但这种普通胸腔镜手术由于受器械的限制，在胸腔内操作极不灵活，很容易导致食管粘膜穿孔，引起可怕的并发症。随着科学技术的飞速发展，机器人微创手术大大提高了手术操作的灵活度，进一步减少了手术创伤和并发症，尤其适合食管平滑肌瘤手术。 这周出院的患者是一位64岁的先生，来自食管癌高发区，最近出现吞咽困难，当地医院误诊为“食管癌”，为“食管癌”手术来我院治疗。但经我院食管超声内镜等详细的检查，最终诊断为良性的食管平滑肌瘤，而不是食管癌。因为肿瘤位于气管隆突水平的食管左侧壁，位置深，解剖间隙狭窄，不容易暴露，经过详细的术前规划，我给他实施了全孔机器人食管平滑肌瘤微创切除手术。在放大的三维立体视野下，用机器人灵活的手臂仅仅通过体表几个小孔彻底切除肿瘤，完整保护了食管粘膜不受破坏，患者不需要禁食，实际上术后两天即可出院。肿瘤疾病的诊疗需要多学科团队的默契配合做保障，我们有世界上最先进的技术和设备做支撑，能让每一位患者得到最专业的治疗！

食管乳头状瘤是发生于食管黏膜鳞状上皮的一种少见的良性肿瘤，一般直径不超过0.5cm,其组织学上呈大小不一的乳头状突起，鳞状上皮分化成熟，保持了正常的细胞极向，一般无分化不良及非典型的核分裂，中央为纤维血管组成的中心轴，伴有棘层增生，表面常有过度角化和角化不全，但角化不良细胞、多核巨细胞和核异质细胞罕见，故称为食管鳞状上皮乳头状瘤，简称食管乳头状瘤。Adler在1959年首次报道。我国食管乳头状瘤的内镜下检出率约0.144%，国外报道的发病率约0.07%-0.45%。近年来随着内镜的广泛开展，报道的发病率逐渐提高。食管乳头状瘤发病年龄范围较广，我国文献报道14-79岁，平均年龄在50岁左右。目前引起乳头状瘤的发病机制尚不清楚，由于一半以上的病变位于食管的下1/3段，因此很多研究者认为，胃食管反流、化学和物理刺激等是重要因素，人类乳头状瘤病毒（HPV）的作用目前尚缺乏有力的证据。内镜下表现：多数为单发，分为外生型、内生型、峰型3种类型。以外生型最多见，内生型次之，峰型最少见。最典型的形态特征是具有乳头状或指状突起样结构，近距离很容易辨认，乳头的长短、多少、粗细和排列的疏密不同而形成了不同的大体形态（图片）。绝大多数无蒂，少数为亚蒂，白色或浅粉红色，质地柔软，弹性好，NBI观察到明显的血管分布。少数呈球形或半球形隆起，内镜下与食管息肉不好鉴别。瘤体通常较小，直径为0.2cm-1cm，国外报道最大直径有超过3cm的。治疗选择取决于瘤体的大小。对于直径小于0.5cm的食管乳头状瘤，可采用热活检钳除或电凝灼除，也可直接用普通活检钳完整钳除；对于直径超过O.5cm以上者，内镜下圈套器电切、微波、氩气等治疗均可取得较好效果。由于大部分乳头状瘤为单发，体积较小，治疗切除后也不易复发，预后较好。但如果刺激因素长期存在时，则有复发可能。参考文献：1.刘辉.100例食管乳头状瘤临床分析并文献复习。（2013硕士学位论文）2. Using typical endoscopic features to diagnose esophageal squamous papilloma. World J Gastroenterol,2016,22(7):2349-2356.3.Esophageal squamous papilloma with tentacular processes. Gastrointestinal endoscopy,2011,74(5).