食管狭窄

引言近日，由广妇儿增城院区新生儿外科何秋明、钟微、王哲等主任领衔，联合麻醉科、PICU等平台科室，突破重重困难顺利完成了增城院区首例复杂空肠代食管手术，该手术因其难度大风险高，被誉为食管手术“高峰”之一，现患儿已顺利出院！一次误食换四年难安4年前的冬天，1岁的小宇（化名）误食了工业烧碱，经过抢救虽然暂时保住了生命，然而孩子的食管却因为化学腐蚀造成了严重的狭窄。即便这些年小宇的父母如履薄冰般悉心照料，可是从悲剧发生的那一刻，无情的命运之轮就朝着终点势不可挡地滚滚向前：渐渐的，小宇的食管因为瘢痕增生，狭窄到几乎完全闭合了，甚至连水也难以下咽。日益加重的吞咽困难给小宇一家蒙上了重重阴霾。反反复复7次食道狭窄球囊扩张术的手术记录写满了孩子和家庭的痛苦。这次意外完全剥夺了小宇享受美食的权利，那些寻常孩子都能随意入口的食物，稍有不慎就要卡在小宇反复狭窄的食管里动弹不得。和医生们谈及那一次次深夜冲去急诊的惨痛经历，总是笑眯眯又乐观坚强的小宇妈妈也皱紧了眉头，双眼泛起泪光。像小宇这样，在1-3岁智力发展快好奇心强，识别危险能力不足的幼儿期，因吞食强腐蚀性物质造成长段食管全层损伤，导致顽固性食管狭窄的孩子并不少见。反复的食管扩张只能短时间缓解症状，而切除狭窄后，长段食管缺失难以替代。由于极其棘手，国内有能力针对于此开展根治性手术的团队少之又少。新生儿外科带来新的转机随着病情进展，小宇需要球囊扩张来暂时缓解狭窄的时间间隔越来越短，厚重的瘢痕即便暂时被球囊撑开，也会变本加厉地迅速反扑回来。当所有人都一筹莫展之际，小宇父母找到了新生儿外科的何秋明主任，“由于我们团队对于长段缺失型食道闭锁有着丰富的治疗经验，能够帮他解决问题!”何主任的一句话，给这个濒临绝望的家庭带来了甘霖般的希望和信心。 “当下只有手术治疗能够从根本上解决小宇的问题，手术难度大，风险高，但只要您愿意相信我们，我们一定会为孩子竭尽全力。” 家长选择了信任，我们也没辜负这份沉甸甸的信任。 作为中南国家儿童区域医疗中心最具实力的外科团队之一，我院新生儿外科已成功完成数例相关手术，也是国内儿外科第一个采用微创术式完成此类手术的团队。经过反复评估及讨论，最终决定分两期完成小宇的空肠代食管手术。本次住院拟完成最具挑战的第一步，即空肠-颈段食管吻合+空肠-空肠端侧吻合+胃造瘘术（如图示）。I期手术困难重重，高水平团队协作保平安对于小宇来说，治疗难点主要在于切除狭窄病变的长段食管，选择合适长度的空肠来替代缺失的食管，并在保障空肠血液供应的情况下，把空肠从腹腔转移到胸腔，并上提到颈部与那里的食管残端吻合。由于历尽险阻长途跋涉到颈部的空肠像“橡筋”一样被拉伸，存在一定回缩的张力，且有暂时性血液供应障碍，因此极大可能出现颈部吻合口愈合不良形成瘘道，严重时替代食管的空肠还可能缺血坏死，一旦发生则手术前功尽弃，甚至危及生命。即便有先前丰富的成功经验奠定基础，科内依然不敢有一丝懈怠。在钟微主任的主持下，手术前团队组织了多次多学科会议，事无巨细做好各种预案。然而，术中的困难还是让手术医生们倒吸一口凉气：反复扩张导致小宇的食管周围严重疤痕增生，食管与气管如水泥浇筑一般粘在一处，食管从颈部开始就几近完全毁损无法保留。在长达18h如同拆除炸弹一般险象环生的手术中，麻醉科余高锋主任带领的麻醉团队和手术室护理团队为小宇一路严密保驾护航，为保障手术操作安全及术后恢复奠定了坚实的基础。从白天做到清晨，新生儿外科钟微主任、何秋明主任及王哲副主任带领一众专科医生不知昼夜地完成了这一场决定命运的车轮战。术后，武志远主任带领的PICU团队为小宇从手术创伤中康复、突破感染大关提供了强力保障，在与新生儿外科密切合作中，最大化推进了小宇术后恢复进程，保障了一期手术的满意成果。时至今日，轻舟已过万重山，小宇已挥舞着小手与我们一一告别，平安出院。现在，小宇不仅能美滋滋地经口畅饮，还可以暂时经胃造瘘进食丰富多样食物。小小社牛体质的小宇还收获了病区一众医护人员的疼爱，在繁忙的工作中为我们带来了许许多多的笑语与温情。小宇，希望你快快康复，我们相约2月后再见，届时完成二期手术，小宇就又可以像寻常孩童般自由品尝千千万万种美食了。总结   关关难过关关过，步步难行步步行。作为国家儿童区域医疗中心（中南）的实力团队，在多学科高水平的强力协作下，新生儿外科经过四十年的专科发展，在食管重建方面，从食管畸形的胎儿期诊断到生后治疗、从开放术式到微创术式，实现了跨越式进步，尤其是食管替代手术已达国际先进水平。未来我科将肩负起自身使命，积极应对疑难病例，助力这些遭遇重大变故的家庭渡过难关。现增城院区已建设稳健的多学科联合治疗平台，可以为更多的复杂病例带来福音。

本文由刘圣圳主任本人首发于Endonews中国人民解放军总医院消化内科医学部 文献剪影 胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是指胃内容物反流入食管、咽喉部引起的症状和（或）并发症，最常见的典型症状有烧心、反流，亦可引起包括咽喉、气管等相关食管外症状，严重影响患者生活质量。作为一种常见的慢性、症状反复的慢性疾病，GERD在不同国家及地区存在较大差异。欧美国家GERD患病率较高，约为10-20%,其中美国GERD患病率约18.1%-27.8%，欧洲患病率为9.8%-18%，而我国GERD的患病率约为1.9%-7.0%，但随着人们生活习惯及饮食结构的变换，其发病率呈逐年上升趋势。其症状及并发症可严重影响患者生活治疗，给患者本人、家庭都带来沉重的经济和心理负担。 以质子泵抑制剂（protonpumpinhibitorPPI）为代表的抑酸治疗是目前GERD治疗的主要治疗方法，但PPI停用后往往复发，并不能持久地治愈GERD。据报道GERD患者停药半年后食管炎和症状复发率分别可高达80%和90%。为控制症状，预防并发症，初始治疗后常采取维持治疗。如何更为有效地缓解其临床症状，维持缓解，减少药物依赖并降低医疗费用，提高顽固性GERD的生活质量，是临床工作的难点和挑战，同时也是目前研究的学术热点问题。 早在2013年08月，令狐恩强教授创新性采用一种内镜下治疗GERD的新方法-贲门缩窄术成功治疗1例GERD患者。该患者术后症状明显缓解，无需药物维持，术后24h食管pH监测正常，Demeester评分为9.2（术前Demeester评分为166.5）（图1）。该方法受“食管大面积早癌内镜切除术后可导致食管狭窄”的启发，采用胃食管结合部行黏膜套扎的方法，通过黏膜逐渐坏死、及瘢痕修复，以达到贲门缩窄，食管腔内防治反流的目的。 2019年令狐恩强教授团队发表本篇贲门缩窄术的前瞻性研究，文章首次国际发表于知名消化内镜杂志Surgicalendoscopy，首次确定改方法的名字为C-Blart（clipbandligationanti-refluxtherapy）该方法治疗GERD的有效率为74.6%，且同常规PPI药物治疗相比，反酸烧心等症状、LES压力及酸暴露时间明显改善。同时，同贲门部直接行黏膜剥离术（endoscopicsubmucosaldissection,ESD）相比，该技术操作简单，耗时少（平均用时仅8min），花费低，可在日间手术开展，并可重复进行。 贲门缩窄术C-blart报道后，引起国内外学者的热烈反映。相关学者先后在GIE、DigDisSci等相关杂志评论和综述了令狐恩强教授的贲门缩窄术技术，将保留器官功能、治疗疾病的超级微创理念带到胃食管反流病的领域。该技术经过令狐恩强教授团队在全国和国际大会的演示和学术讲座，广泛下沉至全国各级医院，受到广泛好评。 贲门缩窄术具有技术简单易推广、成本低、疗效好的优点，有效性优于长期服用药物，而其超级微创的无创伤、低成本的特点又优于腔镜下的贲门缩窄术。2019年本篇SCI文章发表以来，各位学者在令狐教授的贲门缩窄术的超级微创概念基础上，展开了内镜下治疗胃食管反流病的积极探索。为避免概念混淆，所有通过套扎贲门黏膜，实现贲门缩窄技术的操作，都应归为贲门缩窄术C-blart。    划重点另附C-BLART操作每位患者均取左侧卧位，麻醉，并接受食管和胃部的内镜检查。随后，使用6-ShooterUniversalSaeed多环套扎器（美国库克），将两个胶圈套扎到贲门粘膜上，并用QuickClip（美国波士顿科技）夹子固定。放置在6点钟和12点钟位置用两个夹子缩紧两贲门前壁和后壁，随着贲门组织的突出，松弛的贲门空间变窄了。根据标准的C-BLART方案，使用多环套扎器和夹子固定，胃食管结合部因为隆起的组织而收紧，并因瘢痕形成而变窄。C-BLART术后，PPI使用持续14天，以便于胶圈套扎的组织面愈合，然后停用。在所有病例中，后续的管理由患者的责任医师决定，并记录PPI管理方案。术后1个月内，患者应避免摄入较烫和较硬食物，C-BLART术后1周内进流食。图2 C-BLART操作步骤A.术前贲门松弛状态；B.释放套扎环收缩贲门黏膜；C.使用夹子固定隆起黏膜的根部；D.术后贲门缩窄 a.术前贲门松弛状态；b.贲门处的食管裂孔疝（倒镜视图）；c.释放套扎环收缩贲门黏膜；d.准备释放夹子；e.使用夹子固定隆起黏膜的根部；f.贲门处放置两个夹子 图3 3个月和6个月后对C-BLART（夹子联合套扎抗返流治疗）术后结果的内镜随访A：显示贲门C-BLART术后3个月的初期效果和初始瘢痕形成。（张开状态）B：贲门C-BLART术后3个月显示良好的闭合状态。（闭合状态）C：贲门C-BLART术后3个月（倒镜视图）。D：贲门C-BLART术后6个月显示胃食管结合部紧闭。（张开状态）E：贲门C-BLART术后6个月，与B图相似，显示良好的关闭状态。（关闭状态）F：贲门C-BLART术后6个月（倒镜视图） 作者信息通讯作者 令狐恩强令狐恩强 解放军总医院消化内科医学部主任         专业技术少将      中华医学会消化内镜学分会主任委员；     中国医师协会内镜医师分会副会长；     北京医学会消化内镜分会主任委员;    《中华胃肠内镜电子杂志》总编辑；    《中华消化内镜杂志》副总编     吴阶平医药创新奖获得者     三次获得ACG奖第一作者柴宁莉解放军总医院消化内科医学部副主任 主任医师/教授    硕/博导 入选国家“万人计划”，科技部“科技创新领军人才” 入选国家“百千万人才” “中青年有突出贡献专家” 获第十九届“吴-杨”奖 中华医学会消化内镜学分会     秘书长 北京医学会消化内镜学分会     常委兼秘书 中华医学会消化内镜学分会消化内镜隧道技术协作组     组长 中华医学会消化内镜学分会ERCP学组     委员 中国医师协会内镜医师分会     副总干事 中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会     副秘书长   第一作者刘圣圳解放军总医院消化内科医学部 副主任医师 美国匹兹堡大学访问学者 中华医学会消化内镜学分会外科协作组         秘书 中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会           委员 中国医学装备转化医学分会                   青委

食管狭窄是指各种原因导致的食管全程或局部管腔变细，变窄，使得食物不能正常通过。常伴有吞咽困难，哽咽感，只能进食粥、牛奶等流食，严重者喝水都会吐出来。一般认为食管的直径＜1cm可定义为需要治疗的狭窄。从导致狭窄的疾病性质上，可以分为良性狭窄和恶性狭窄。良性狭窄多由环周食管早癌内镜治疗术后、外科术后吻合、炎症性病变（如反流性食管炎导致的狭窄）、腐蚀性损伤（比如误服洁厕灵等）丶放射性损伤等原因引起。食管恶性狭窄常见于食管癌，也可由非食管恶性肿瘤（比如肺癌）外压导致对于食管的狭窄，内镜下治疗仍是首选，主要包括内镜下的扩张、支架置入，狭窄切开、药物注射等。内镜下扩张治疗内镜下扩张的目的是增加狭窄部位的直径，从而缓解吞咽困难。可以使用探条或者球囊进行扩张，扩张前需要了解狭窄部位的位置、长度和范围。内镜下扩张的并发症主要有穿孔、出血、胸痛和菌血症。内镜下扩张的主要缺点是扩张受力均匀，特别容易撕裂薄弱部位，从而引起穿孔。因此目前在一些大的内镜中心被内镜下切开取代。如下图所示为反流性狭窄及球囊扩张治疗。2.内镜下支架置入支架相当于一个撑开器，起到塑形的作用；为了取出方便，一般都采用可回收覆膜支架，支架置入常见的并发症包括移位、肉芽组织增生致难以取出、胸骨后疼痛、出血、穿孔和吸入性肺炎等。对于恶性疾病，一般采用金属支架。3.内镜下切开术治疗使用切开刀，从内镜的话检孔道进入食管内，寻找需要切开的地方，通电后进行切开。包括了放射状切开，纵行切开。内镜下切开术由于选择在狭窄较厚，瘢痕较重的位置进行切开，更加精准，因此其并发症相对于扩张反而更少，同时扩张治疗一般都要求扩张要循序渐进，而切开通常可以一厝而就，其并发症反而要少，其成本反而更低；对于食管腐蚀性损伤导致的复杂狭窄，特别是长段狭窄，其优势更加明显。当然，相对扩张来讲，对操作者的技术要求更高，这也是这种治疗目前仅在少数医院开展的原因。我们近期对1例狭窄长度达10cm的患者成功进行了切开，有效地缓解了患者吞咽困难等症状。4.内镜下药物注射治疗内镜下药物注射主要作为其他内镜治疗的辅助治疗措施，主要起到减少瘢痕愈合的作用；一般不单独应用。.综上，食管狭窄治疗的各种方法均有优缺点。临床工作中应综合狭窄的病因、程度、医生经验、患者的意愿等选择最适宜的治疗方法。其他狭窄也可以采取类似治疗。目前我科已经开展各种狭窄的治疗，特别是吻合口狭窄，复杂的长段食管狭窄等的切开治疗。下面的2个小视频，一个是食管空肠吻合口狭窄切开治疗，另一个是一例腐蚀性长段食管狭窄切开并支架置入。门诊时间北京大学人民医院西直门院区周二下午，周日下午冯桂建（本文是由本团队李筱嫕医生主体撰写）

患者，中年男性，5岁时因误吞硫酸致腐蚀性食管狭窄，饮食勉强维持，营养状况欠佳，后全家移民澳洲。去年因吞咽困难加重，于澳洲当地医院就诊，接受治疗后出现食管瘘，住进重症监护室一个月，做了两次开刀手术（胸部和腹部），对身心影响较大，也造较重经济负担。患者出院后食管狭窄加重，只能进食少量流质，平素主要通过空肠营养管给营养，难以满足每天正常营养的需求，患者为求进一步诊治专程回国治疗。患者回国前经多方了解，后由人推荐至邢象斌医生门诊就诊。经过详细分析病情，结合多年难治性消化道狭窄的治疗经验，邢象斌医生为其量身定制内镜下微创治疗方案。在医患共同努力下，经过数月的治疗，患者恢复正常饮食，营养状况明显改善，已顺利返回澳洲与家人团聚。邢象斌医生已完成多例难治性食管狭窄患者的内镜微创治疗，疗效确切，患者恢复良好。邢象斌，中山一院消化科，医学博士，主任医师，擅长消化内镜下微创手术治疗。如需就诊，可登录邢象斌医生网站https://xxbken.haodf.com免费预约。