食管狭窄

近日，西安市胸科医院消化中心为一位十二指肠球部溃疡狭窄的患者成功实施“十二指肠球降部狭窄球囊扩张”术，采用微创方法使患者避免手术且达到了同样的治疗效果，减少了患者的创伤和痛苦，给更多的消化道狭窄的患者带来了福音。 家住蓝田的李先生，于半年前诊断为十二指肠溃疡伴狭窄，在当地医院保守治疗，效果不佳。李先生先后辗转多家医院，治疗未果，因长期无法正常进食，痛苦不断加剧。后经多方打听来我院就诊。 卢王主任给予李先生内镜检查，提示胃内大量潴留物，严重影响观察。十二指肠球降部变形狭窄，内镜无法通过，内镜下取活检后遂退镜。随即翻阅患者既往检查资料，给予进一步完善各项抽血化验、胃肠减压洗胃治疗及全腹增强CT扫描，病理结果提示黏膜组织慢性炎，检查结果提示十二指肠狭窄为炎症所致，诊断为十二指肠球降部狭窄。 针对消化道狭窄，目前有非手术治疗和手术治疗两种方法，非手术治疗主要包括应用各种器械、气囊等行扩张治疗，以扩张狭窄环，解除狭窄导致的梗阻症状；手术治疗有改道可能，因患者狭窄部位位于十二指肠，且为良性病变，如行十二指肠手术治疗，手术难度大，并发症多，术后生活质量较差。结合患者的病情，卢王主任与患者家属充分沟通并与外科治疗团队制定了详细的诊疗方案，决定为患者施行十二指肠狭窄球囊扩张术。 手术由卢王主任操作，经过全体医疗团队20分钟的努力，成功为李先生施行了十二指肠狭窄球囊扩张术，过程顺利。经第一次治疗后，患者梗阻症状明显缓解，第二天顺利进食，两天后康复出院。目前，患者梗阻症状完全解除，消化中心团队精湛技术赢得了李先生及其家属连连称赞。 科普时间内镜下球囊扩张术是一种非常有效并安全的内镜治疗方法，可用于治疗食管、胃、十二指肠及结直肠的各种良性狭窄，例如ESD术后的疤痕性狭窄、各种情况引起的消化道炎症性狭窄、手术后的吻合口狭窄、贲门失驰缓症等，也可用于治疗部分恶性狭窄。 消化道狭窄球囊扩张术及支架置入术创伤小，耗时短，费用合理，疗效佳，得到广大患者的认可，值得推广。 专家介绍，内镜下球囊扩张术是狭窄患者可选的治疗方案，疗效满意，安全高效，让患者避免了外科手术的困扰。 适应症1、良性疾病 上消化道：术后吻合口狭窄、腐蚀性食管炎、医源性狭窄（憩室切除术后、内镜下黏膜切除术后、食管静脉硬化剂治疗后、放疗后）、食管蹼、消化性溃疡瘢痕狭窄、贲门失弛缓症。 下消化道：术后吻合口狭窄、炎症性肠病、憩室炎（特别是左侧结肠）、痔核切除术后等。 2、恶性疾病 上消化道：食管癌、贲门癌、胃窦癌；肺癌及恶性淋巴瘤等淋巴结转移导致外压性食管狭窄。 下消化道：结肠癌、直肠癌、肿瘤转移所致的直肠狭窄。 禁忌症急性心肌缺血、严重心律失常、严重心肺功能不全； 消化道急性穿孔； 狭窄部位有活动性溃疡； 患者不能配合 内镜下球囊扩张优势创伤小 采取微创治疗，出血量少，术后恢复快，并发症少； 手术时间短 平均30分钟就可以完成手术； 卧床时间短 术后当天即可下地活动； 住院时间短 恢复迅速，反复率低。 张蓉 副主任 西安交通大学附属胸科医院消化中心副主任，副主任医师。空军军医大学医学硕士，原唐都医院消化内科副主任医师。 擅长：消化系统常见疾病诊治，包括消化道早癌的诊断与治疗、炎症性肠病、功能性胃肠病、HP感染与相关胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。 临床能力：熟练掌握胃镜、肠镜、超声内镜、胶囊内镜及多种内镜下治疗技术，如 1.内镜下粘膜切除术（EMR）2.内镜粘膜下剥离术（ESD）3.内镜粘膜下挖除术（ESE） 4.内镜胃壁全层切除术（EFR） 5.内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER） 6. 内镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）7.内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术（ESVD）8、透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）9、消化道支架植入术等。 学术任职：陕西省保健协会早癌筛查委员会消化专业秘书兼委员、 陕西省抗癌协会肿瘤内镜专业委员会早癌学组委员、陕西省预防医学会消化病预防专业委员会委员、陕西省国际交流促进会消化专业委员，陕西省抗癌协会第一届肿瘤人工智能与机器人诊疗专业委员会委员。 特色医疗服务 1、消化道肿瘤和癌前病变的内镜下早期诊断和治疗，包括内镜下黏膜切除术（EMR）及黏膜下层剥离术（ESD）； 2、消化道间质瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤切除治疗，包括：内镜下粘膜挖除术（ESE）、内镜胃壁全层切除术（EFR）、内镜经粘膜下隧道肿瘤切开术（STER）； 3、贲门失弛缓症的经口内镜下贲门括约肌切断术（POEM）； 4、胆总管结石及胆胰管狭窄治疗：内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及相关操作技术； 5、急性阑尾炎治疗：经内镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）； 6、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗，包括：内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术（ESVD）、食管胃底的硬化剂治疗（EVS）、套扎治疗（EVL）； 7、内痔治疗：透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）； 8、消化道狭窄扩张及支架植入术。

食管癌术后吻合口狭窄以前比较常见，现在发生率明显降低了，为什么？怎么预防？ 食管癌术后吻合口狭窄的原因有多种。手工吻合时常因为胃、肠壁上开口过小，缝合时胃、肠壁内翻过多。机械吻合时可能由于选用的吻合器直接过小，另外缝合口处炎性水肿与痉挛，吻合口血肿或周围脓肿等原因引起。 临床表现 主要表现为进食时有梗阻感或异物感。因胃肠壁开口过小、内翻过多或吻合器选择错误所致梗阻出现症状时间较早，一般在术后早期就出现，且为持续性、不能自行缓解。因缝合口炎性水肿与痉挛所致梗阻，症状往往在术后一周左右时间才出现，多为暂时性，消化道充分休息后，均能解除梗阻。脓肿、炎症压迫所致的梗阻临床症状也在术后数天出现，很难自行缓解。X线钡餐或者碘水造影可见吻合口环状或漏斗狭窄，造影剂通过困难。 处理原则 预防吻合口梗阻最重要： 1.主要是手工吻合时注意缝合时避免胃、肠壁内翻太多，开口要足够大，吻合口止血彻底可防止术后吻合口血肿压迫。同时预防吻合口炎症水肿、防止吻合口梗阻。 2.目前，绝大多数医生选择吻合器机械吻合，因此选择合适大小的吻合器型号非常关键。 3.另外，胃壁或者肠壁可以在吻合器尖头处做一个荷包，既可以防止吻合不全，发生吻合口瘘，又能保证胃肠吻合口处的切割口径足够大，一举两得。 4.吻合时，不可过度提拉与食管吻合的胃肠，过度牵拉会导致胃肠壁扩张，吻合后由于弹性力回缩，导致吻合口过小狭窄。 如果不慎发生了吻合口狭窄：远期的狭窄，通常胃肠镜室可以扩张处理。由于炎性水肿导致的，消化道充分休息后一般可以缓解。极少数，严重的吻合口狭窄甚至需要手术或者其他治疗。 我们把食管癌术后吻合口狭窄原因，临床表现，处理原则说的很清楚了，有了类似情况要及时跟大夫报告，医务人员术中就要把握好，尽量避免手术导致的吻合口狭窄，最后祝您健康。

吻合口狭窄是食管术后常见的一个并发症，对于瘢痕体质、反酸症状较重的或吻合口瘘的患者较为常见。食管癌术后出现吻合口狭窄，如果病人能进食半流质，可以暂不处理。一旦影响到生活质量、营养状况下降，可以在胃镜下或介入下做新型的吻合口球囊扩张，将狭窄处撑开。一般第一次的扩张可扩至0.8-1cm，一月后再两三次可达到相应效果。慎重选用支架扩张，虽然其效果优于探条或球囊扩张。但支架长期置于狭窄处，可能诱发气管食管瘘或大出血。一般在置入后患者进食状况改善后，尽量在三个月内取出支架。如何预防吻合口狭窄：1， 术后避免长时间流食或半流食饮食，恢复正常饮食时，每天应吃点固体食物，如馒头、花卷；2， 如患者反酸症状较重，可加用抑酸药物（如：奥美拉唑），如症状重，可加用促胃肠动力药；平时应注意饭后多走动；餐后两个小时再卧床休息，高枕卧位（如有必要，可以设计调整床头的高度）；3， 如有梗阻症状，及早到医院检查，及时干预

什么是食管狭窄： 食管狭窄包括先天性狭窄及后天性狭窄，前者可能的原因是先天性的食管环和蹼，后天可由食管良恶性肿瘤、炎症，或吞咽腐蚀性物质后造成的瘢痕组织导致。临床主要表现为吞咽困难、吞咽时有疼痛感、体重减轻以及进餐后食物反流等。 图片来源于网络 食管狭窄的病因可轻可重，因而采取正确的措施解除狭窄是必不可少的。目前我们又有哪些好办法可以解决这个问题呢? 治疗： 1.1 食管扩张术 食管扩张术是最常用的治疗食管狭窄的手段，可以有效缓解患者的吞咽困难等不适症状从而提高患者的生活质量。食管扩张术的基本原理都是借助外物在食管狭窄处扩张食管。 1 探条扩张术：根据狭窄程度，选择合适直径的探条，由小至大逐渐扩张。尤其适用于溃疡性狭窄。 2 球囊扩张术：将球囊处于狭窄部位，通过注水或注气使球囊扩张。操作者可观察球囊扩张的全过程，并经透明球囊看见食管壁，能降低并发症发生率。 1.2 内镜下狭窄切开术 通过内镜下切开纤维组织来达到扩张食管狭窄的目的。这种扩张方式尤其适用于吻合口狭窄这类需要多次扩张才能达到缓解目的的情况。 1.3 支架置入术 支架置入术，顾名思义，是通过可视化的手段将支架置入食管狭窄处，进一步撑开食管狭窄区域。食管狭窄支架置入后饮食方面要注意：一般在放完支架后24小时才能开始喝温水，48小时以后进食牛奶、米汤之类的东西，72小时，可以稍微吃面条或很碎的食物。在放完支架以后，尤其3天内，应以流质、半流质食物为主。 1.4 内镜下药物治疗 临床上应用药物治疗疤痕、纤维狭窄等技术已经成熟，常用激素及化疗类药物。 (1) 激素类药物能抑制瘢痕成纤维细胞的再生，促进胶原降解，抑制胶原合成。内镜下局部注射可减少扩张时间。 (2) 化疗药物主要可干扰DNA复制、抑制成纤维细胞增殖及胶原生成，临床上主要用于防止形成纤维瘢痕。 参考文献： 1.食管狭窄的内镜下治疗及护理研究进展.江彩冰.实用临床护理学杂志.2017.(2)30.

食管手术护理要点（一）术前护理1、按胸外科术前一般护理常规。2、呼吸道准备：戒烟，加强排痰，使用抗生素控制感染，训练有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸。3、营养支持：能进食患者给予高蛋白流质或半流质饮食，不能进食者遵医嘱静脉补充营养。4、治疗口腔疾病，做好口腔卫生。5、胃肠道准备： （1）拟行结肠代食管者，术前3天进流质饮食术前1天应禁食，清洁灌肠。（2）对进食后有食物潴留或返流者，术前3天留置胃管，以减轻胃粘膜充血、水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。（3）术前常规留置胃管。（二）术后护理1、按胸外科术后一般护理常规。2、体位：生命体征平稳后改半卧位。3、胸腔引流管护理(按胸腔闭式引流护理常规)。4、胃肠减压管护理：（1）妥善固定，保持通畅。（2）持续负压吸引，压力6~8KPa。（3）观察引流液量、性状、颜色并记录。5、饮食护理（1）术后3-6天严格禁食、禁饮。（2）术后48小时内可鼻饲饮食，从GNS或NS500-1000ml开始，无不适改用能全力、百普力、米汤等营养液鼻饲，量逐渐达到2000-3000ml，注意有无腹痛、腹胀、腹泻等不适。（3）吞泛影葡安造影无吻合口瘘可经口饮食：从少量水开始，逐渐为流质饮食，无不适可拔除胃肠减压管，第8天可进全量流质饮食，第10~12天进半流质饮食，术后3~4周进普通饮食。6、并发症的观察（1）吻合口瘘：常发生在术后5~10天，表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、不能忍受；患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。观察患者进食、呼吸、体温及引流液的性质、量、颜色等情况，注意有无胸痛等变化，一旦确诊，立即禁食，同时报告医生。（2）乳糜胸：多发生在术后2~10天，少数2~3周出现。患者表现为胸闷，气促、心悸，甚至血压下降。注意观察呼吸，体温，引流液的性质、量、颜色，确诊应禁食，行胸腔闭式引流，做好肠外营养支持。

反复发作的难治性食道狭窄，8个月大的孩子经过8次食管扩张，平均每三周就要住院扩张一次，但瘢痕反复增生，最后一次狭窄到食道几乎完全封闭，即使开胸切除瘢痕狭窄段，孩子也有再次狭窄的问题，总不能反复开胸手术吧？更难过的是，这个孩子同时还合并食管裂孔疝和反流性食管炎，也同样需要手术治疗，无论先做哪一个手术孩子都不能解决喂养问题！总不能同时开胸+腹腔手术吧？孩子如何能承受这么大的创伤打击？磁吻合技术简直就是为这个孩子量身定做的，孩子住院两周，上述困难全部解决了！甚感欣慰，谢谢院领导的支持，谢谢消化内科和麻醉手术室美女们的全力帮助，谢谢科室同事们的大力支持，谢谢家属的信任，希望孩子尽快恢复到正常发育轨道，越来越好经大量文献检索验证，此例手术为国际首例“消化内镜+腹腔镜”双镜联合“磁吻合技术”，微创治疗严重食道狭窄合并食道裂孔疝及反流性食管炎获得成功！

反复放疗过二十几次的食管癌伴严重狭窄（狭窄段长达10cm，偏心性狭窄）患者，为实现患者经口吃饭的愿望，反复和家属沟通，昨晚夜间植入了食管支架，家属很感激。感谢麻醉科的配合和支持。在现在的医疗环境下，高风险面前，患者家属的理解和支持是我们前进的动力 食管严重狭窄 食管支架植入术后

缺铁性贫血本身不会直接引起吞咽困难，但是缺铁性贫血的患者食管内可能出现食管蹼，这是一层薄膜，后期可能纤维化。食管蹼可能出现在食管的任何一个部位，引起吞咽困难，叫做缺铁性吞咽困难，或者Plummer-Vinson综合征。食管蹼的出现可能与食管癌有关，应该尽快进行相应的治疗。

消化道狭窄可分良性狭窄及肿瘤阻塞性狭窄，其中良性狭窄经过扩张，均可达到扩张目的；消化道恶性狭窄常由食管癌、胃癌、小肠癌和结肠癌向腔内生长或管壁浸润所致。患者常表现出不同部位的消化道梗阻症状。手术为解除消化道恶性梗阻的首选方法，但不少患者就诊时已处于癌症的中晚期，手术治疗难度大、并发症多、死亡率高。采用放疗或化疗治疗，患者梗阻症状消退慢。使用支架置入术能快速有效地开通进食通道,提高了患者的生活质量，能迅速解除患者的梗阻症状并重建胃肠营养通道，为后续的综合治疗作准备。1、什么是支架置入术？消化道狭窄的支架置入术是指通过X线或X线联合胃镜引导，经口将金属支架植入狭窄或瘘道部位，再通管道或封堵瘘道，从而迅速解除患者的消化道梗阻症状的一种消化道疾病微创治疗手段。支架选择极为重要。食管癌、胃癌、小肠癌和结肠癌患者选择覆膜防滑式支架能延缓肿瘤长入支架腔内的时间。治疗消化道、胃肠吻合口瘘必须用覆膜支架。良性狭窄置入支架后易移位，故以防滑、可回收支架为宜。直径17～20mm为目前临床常用支架，支架两端均应超出病灶2cm左右，治疗食道瘘时适当增加支架长度。球囊预扩张后沿硬交换导丝送入支架准确定位后释放。立即经导管注入对比剂，观察支架位置、展开程度以及是否通畅、有无穿孔等并留存资料。预扩张球囊直径的选择应综合考虑病变性质和范围以及支架直径、支撑力和顺应性等特点。既要有利于支架的顺利释放，充分膨胀，又要兼顾支架释放后的稳定。一般球囊直径较欲置入的支架直径小2～3mm，狭窄较轻的病人也可不用球囊预扩张。2、支架置入术有哪些适应症？哪些禁忌症？支架置入术的适应症有：（1）各种良、恶性病变引起的消化道管腔或胃、肠吻合口狭窄或闭塞。（2）各种原因(包括良、恶性病变）引起的消化道、胃肠吻合口瘘。虽然支架置入术对消除消化道梗阻症状能起到立竿见影的效果，但也非所以的情况都适用。以下情况不能实施支架置入术：（一）绝对禁忌症（1）胃肠道穿孔。（2）腹膜广泛转移、远端小肠或结肠另有无法疏通狭窄。（3）胃肠道腔内异物、粪石性梗阻。（二）相对禁忌症（1）门静脉高压，食管、胃底重度静脉曲张出血期。（2）严重的心、肺功能衰竭。（3）广泛的肠粘连并发多处小肠狭窄。（4）小肠瘘病人未经内科保守治疗或具备外科手术的指征和条件。3、支架置入术效果怎么样？有哪些优势？技术操作成功率较高，支架置入后患者可有胸骨后钝痛感，约1～3天后多数能消失，但少数病人疼痛持续时间较长。患者术后吞咽困难症状均有改善,特别是对食管-气管瘘的食管癌病人，术后瘘口封闭，防止进一步肺部感染，饮食改善，提高了生存质量，也延长了患者生存时间。优势如下：（1）患者可恢复饮食，接近自然通道功能，提高生活质量，同时达到饮食营养支持，延缓患者病情恶化程度。且由于身体情况恢复,部分患者得到了进一步行动脉灌注化疗的机会,延长了生存期。（2）效果明显，迅速解除患者的消化道梗阻症状。（3）安全性高。基本无失败情况，目前该项技术比较娴熟，操作安全,并发症少。4、支架置入术安不安全，有没有并发症？手术成功率和安全性都很高，但并非没有并发症产生。可能出现的并发症有：（1）消化道出血：支架术后消化道出血，可因肿瘤生长或血管损伤所致，严重者可致死。（2）食管穿破：少见。但若不能及时发现，后果较严重。（3）支架移位：良性狭窄多见，支架可向上移或向下移；吻合口支架、贲门支架移位发生率高，支架多向下滑落入胃内。支架移入胃内无症状者可以观察，多能自然排出。（4）返流：当支架放在食管胃连接部或食管空肠吻合口部时，易发生返流性食管炎，引起胸骨后烧灼痛等症状。这类病人宜选用防返流支架。（5）支架阻塞：可为食物阻塞，也可为肿瘤长入造成，肿瘤常在支架的一端长入，可再放一支架使其再通。5、支架置入术后有哪些注意事项？术后2～3天流质饮食，逐渐改为半流质、软食，普食。忌吞咽粘稠、质硬大块食物，如完整蛋黄、大块鸡骨等。应建议患者坐位进食，充分咀嚼，餐后多饮流质或水。严重呕吐能导致支架移位。支架包括塑料支架及金属支架。塑料支架术后护理无特殊要求，金属支架则需特别注意，临床中使用的金属支架为钛镍记忆合金支架，此支架置放时属收缩状态，置入消化道内感应周围温度，体温37℃情况下逐渐扩张，因对温度记忆较好，护理需特别注意患者不可饮用冰水，避免饮用低于37℃的饮料，记忆支架温度降低，可自动回缩出现滑脱。此外正常体温条件下，支架存在一定宽度，饮食应避免进食不易消化或体积较大食物。