食管憩室

这是本人今年做的第二例食管憩室间脊切开术。56岁女性，反复胸骨后不适、反酸1年余。术前胃镜考虑食管中段憩室，反流性食管炎，入院后完善增强CT提示胸中段食管憩室，大小约10*4mm，患者要求处理食管憩室。于今日行插管麻醉下食管憩室间脊切开术，术中出血不多，视野满意，手术耗时30分钟，过程顺利。南方医科大学南方医院消化内科青海涛延伸阅读食管憩室根据其在食管中的位置分为:咽食管憩室(亦称 Zenker 憩室)、中段食管憩室及下段食管憩室(亦称膈上憩室)。食管憩室可以发生在各个年龄段的人中，但总体上最常见于成年人，Zenker憩室在老年人中最常见。Zenker 憩室的发生是由于口咽对于闭 合的上食管括约肌吞咽期间的压力增加导致。该病虽然是少见的良性疾病，较大憩室患者通常会出现反流或吞咽困难的症状，需手术治疗。咽憩室被认为是假憩室。它们通常发生在下咽部。食管中憩室通常是真正的憩室，通常是由纵隔炎症引起的牵引引起的。膈上憩室发生于食管推进性收缩期间对闭合的下食管括约肌压力增加所致。在许多患有中段食管憩室和膈上食管憩室的患者中，吞咽困难与潜在的动力障碍有关:例如，贲门失弛缓症可合并中段或膈上憩室。无症状或轻微症状的食管憩室则不需要治疗。对于症状较重的中段及膈上食管憩室，传统推荐行外科手术治疗。近年来内镜经黏膜下隧道憩室间脊切开术(submucosal tunneling endoscopic septum division，STESD) 治疗逐步运用于憩室的治疗，具有微创、安全、恢复快的特点。

咽食管憩室又称Zenker憩室，位于咽和食管交界处。该处系咽下缩肌斜行，其下方有环咽肌横行，两者之间有一小的三角形区域，称为Killian 三角，其间缺乏肌纤维，是解剖学上的一个薄弱区，通常认为咽食管憩室的形成是由于上食管括约肌功能障碍（包括肌痉挛、吞咽期间不松弛或过早收缩）导致的食团压力增加，食管壁通过此相对薄弱区膨出造成。Kiliman缺陷区位于后中线两侧，左侧较右侧更薄弱，故咽食管憩室多发生于左侧。

食管发育过程中，咽与食管连接处的后方缺少肌纤维，形成解剖学上的薄弱区，即Killian三角。反复的食管上括约肌松弛和咽部收缩不协调，引起食管内压升高，造成食管壁局限性疝入纵隔，形成与食管腔相通的囊袋状突起，称为咽食管憩室。最早的描述见于1769年Ludlow的尸检报告。1877年Zenker 与von Ziemssen系统总结了憩室的特点，故后来又称为Zenker 憩室。按照憩室直径大小可分为小憩室（小于1cm）,中憩室（1cm-3cm），大憩室（大于3cm）。咽食管憩室多见于70岁到80岁的老年男性，国外报道患病率约0.11%。我国近期的一项调查显示，咽食管憩室占调查人数的0.12%，与国外相近。最常见的症状是吞咽困难、反食和口臭。中日友好医院消化内科刘继喜临床症状与憩室大小及有无并发症有关。小的憩室常无明显症状，大部分在体检时发现。起初由于认识不足和设备落后等因素，咽食管憩室漏诊误诊的例子偶有发生。近年来随着检查水平的提高，从最初的误将食管憩室诊断为甲状腺结节，到现在甲状腺超声发展成诊断憩室的重要手段，大大提高了无症状咽食管憩室的发现率。近1年来就有数位患者在行甲状腺超声检查时发现Zenker 憩室来到我的门诊就诊。较大的憩室，初期表现为咽部或胸骨后异物感，引流不畅时可出现反食，患者可以呕出数小时前或隔日的食物残渣，并有口臭；夜间反流可以引起呛咳、误吸等，严重的引起吸入性支气管炎、肺炎；憩室增大可以引起吞咽困难和声音嘶哑。憩室反复刺激可以出现并发症，包括炎症、溃疡、出血、穿孔，甚至癌变。咽食管憩室的诊断包括：1.消化道造影:典型憩室边缘光整，呈圆形膨出。2.内镜检查：直视观察憩室大小、形态、部位及开口情况，可以观察到食管黏膜伸入憩室。根据需要取活检以鉴别炎症、溃疡及有无癌变。内镜检查有引起憩室穿孔的风险，要慎重或需要经验丰富者来操作。3.超声检查: 发病部分相对固定，常位于左侧甲状腺后方，周边环状低回声带(食管壁样回声)，内部呈不均质回声，可见点片状气体样强回声，加压扫查可显示与食管壁相连，部分患者饮水后憩室的大小及内部回声可发生动态变化。对于无症状或轻微症状的患者建议观察或对症治疗。饮食清淡，少食多餐，细嚼慢咽。伴有憩室炎或反流性食管炎的可以对症给予药物处理。 对于发生严重憩室炎症、溃疡穿孔、出血、瘘管形成、癌变等应采取手术治疗。目前主要的手术方式为憩室切除。随着内镜微创技术的成熟，如采用憩室镜内镜治疗，手术时间短，恢复快，治疗效果与外科手术相似，已经成了咽食管憩室治疗的重要手段。 咽食管憩室位置高，普通胃镜插入时如果患者反应剧烈，进镜时往往视野不理想，特别是早期的纤维胃镜硬度大，初学者可能会误将内镜头端插入憩室，发生穿孔。吴铁镛教授经常提醒内镜医生进镜时要格外谨慎，到现在记忆犹新。幸运的是，现在的电子胃镜柔软度高，视野清楚，发生食管穿孔的例子极为罕见。参考文献：1. Zenker Diverticulum. Otolaryngol Clin N Am,2013,46,1101-1111.http://dx.doi.org/10.1016/j.otc.2013.08.0112. Are there alternatives to surgery for Zenker diverticulum.Cleveland clinic journal of medicine,2016,83(9):645-647.3.刘海珍,郁春红,师明莉等.超声对咽食管憩室的诊断价值。中国超声医学杂志，2018,34(1):77-79.4.董嘉文,毛建强,曹宪伟等.咽食管憩室的高频超声图像特征分析.临床超声医学杂志,2019,21(3):237-238.5.戴鑫,张蕊,赵威等.华北地区食管憩室:124349例胃镜检查患者5年趋势分析. 临床荟萃,2019,34(12):1066-1070.

一日三餐，一个人日常生活中再普通不过的事，但对于来自浙江的赵奶奶（化姓）却成了自己的一块“心病”。而随之带来的焦虑、恐惧更是对老人的一种精神打击，辗转全国各地，包括北京、上海、广州各大医院，都没有好的办法，最后赵奶奶来到了复旦大学附属中山医院内镜中心，找到了中心副主任钟芸诗教授，没想到住院一周时间，问题就解决了，那究竟是咋回事呢？ “呕吐”使进餐变得不简单 4年前70多岁的赵奶奶（化姓）得了一种怪病，吃饭时吃着吃着就咽不下去了，有时候反流，有时候呕吐，甚至还有几次呛到了气管里。在当地医院经过CT、钡餐、胃镜等一系列检查，医生诊断：食管憩室，建议如果保守治疗效果不好，则需要开刀手术治疗。赵奶奶害怕手术，只有每顿饭慢慢地一点一点吃下去，经常一顿饭下来得1个多小时，并且从来不敢吃固体食物。 症状加重，辗转求医 3个多月前赵奶奶进食后呕吐症状越来越重，流质食物也吃不下，体重明显下降，已经瘦了20多斤，路也走不动了，再次住进医院，医生检查后告诉赵奶奶：您目前食管憩室的情况比较严重，憩室比较大，得手术治疗。赵奶奶听到得开刀手术，死活不肯治疗了。医生告诉赵奶奶：您不想开刀手术的话，也可以内镜下微创治疗，但我们医院做不了。辗转多家医院后，赵奶奶及家人经过多方打听，找到了复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授。 教授分析病情，化解难题 钟芸诗教授介绍：食管憩室就是食管上长了个“口袋”（食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相同的囊袋），患者吃饭的时候，吃进去的部分食物会掉进“口袋”里，装满食物的憩室像个大口袋，把正常的食管腔紧紧地挤到一边，造成食物不能从食管进入到胃里，越积越多的食物从食管反流上来，导致呕吐。 中小食管憩室多无症状，可以不需要特殊治疗。但是，仍有小部分的食管憩室患者，尤其是大憩室患者常合并食管动力障碍临床上会出现烧心、反流、吞咽困难、胸痛、呕吐等症状，严重的影响了患者的生活质量。如果不及时治疗，可能会引起肺部并发症，食物淤积造成食管炎症和溃疡，更严重的是增加癌变发生率。 随着内镜技术的飞速发展，内镜下微创治疗食管憩室逐步得到患者们的认可。通过内镜在食管粘膜下打一“隧道”，在“隧道”内切开食管憩室间嵴，随着食道憩室嵴的切断，憩室消失了，食物不会再停留这个空间，原本食物会漏进去的“口袋”便消失了，从而解决了患者们进食困难的问题。 内镜微创“小手术”，解决进食“大问题” 赵奶奶听了钟教授的病情解释后，恳请钟教授尽快手术。钟教授当天就安排赵奶奶住院检查，行术前评估，次日就给赵奶奶完成了内镜下微创手术：隧道内镜下食管憩室嵴切开术。钟教授运用内镜电刀在食管憩室上方建立“隧道”入口，打通“隧道”，在“隧道”内暴露出憩室嵴，最后应用内镜刀切开憩室嵴肌肉，在食管腔观察憩室嵴消失，金属夹关闭“隧道”入口。手术顺利，整个手术过程仅仅用时30分钟。术后复查造影，造影剂流出食管顺畅，不再潴留于食管憩室。赵奶奶术后经过禁食、胃肠减压、抑酸、营养支持等治疗，1天后进食流质饮食无明显不适，未再呕吐。术后逐步增加饮食，赵奶奶也未再呕吐，并且体重逐步增加，精神越来越好。就这样，困扰了赵奶奶好多年的呕吐，竟然这么快就治好了。 据复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授介绍，目前中心已成功治愈类似患者近10例，使原来巨创的胸外科手术，转变成无创的内镜手术。 复旦大学附属中山医院内镜中心是世界著名的内镜微创治疗机构，年完成各类复杂内镜手术5000余例，2019年复旦大学附属中山医院内镜中心因为在食管内镜治疗上的巨大成绩，获得了国家科技进步二等奖。 健康小贴士 1.什么是食管憩室？ 食管憩室就是在某些疾病或者由于先天畸形等原因，使食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相同的囊袋。这种囊袋称为食管憩室。按发病机制食管憩室可分为内压性和牵引性憩室两类。按部位分为咽食管憩室、食管中段憩室和膈上憩室。咽食管憩室和膈上憩室多为内压性憩室，与食管功能紊乱有关，食管中段憩室多为牵引性憩室，常为炎症后瘢痕牵拉食管而形成。 2.食管憩室有什么症状？ 中小食管憩室多无症状，部分较大憩室患者常会出现烧心、反流、吞咽困难、胸痛、咳嗽、呕吐等症状。憩室较大或憩室内有炎症时，可有不同程度的胸痛及吞咽困难，憩室有出血时，可有呕血及黑便。平卧或夜间憩室内容物反流至口内，为憩室特征性症状。 3.食管憩室怎么发现？ 通常可以通过食管造影X线、胸部CT及内镜检查等进行诊断。 4. 食管憩室有什么危害？ 部分合并较大的憩室的患者会出现不适症状：进食困难、反流、咳嗽、胸痛、呕吐等，严重时会合并感染、出血、穿孔、癌变等，甚至还会累及身体其他系统，如合并肺部感染等呼吸系统疾病。 5.食管憩室怎么治疗？ 没有症状的中小食管憩室，一般不需要治疗，可定期进行随访。如果部分憩室患者出现临床不适症状，保守治疗效果不好，可以考虑手术治疗，或者内镜微创等治疗。 专家温馨提示： 食管巨大憩室为少见疾病，发病率较低，传统治疗方法为胸外科手术治疗，随着近年来消化内镜技术的快速发展，隧道内镜下食管憩室嵴切开术作为内镜下治疗食管憩室的新技术，是一种安全、有效的内镜微创治疗方法，适用于不同部位的憩室。病人无需开胸手术，全部手术过程均在无痛状态下通过胃镜进行操作，手术时间短、创伤小、患者第二天即可进食，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。

食管壁的一层或全层局限性膨出,形成与食管腔相通的囊袋,称为食管憩室。按其发病机制， 可分为牵引型和膨出型两种。牵引型因系食管全层向外牵拉， 也称真性憩室；膨出型因只有黏膜膨出，也称假性憩室。还可按憩室发生部位分为咽食管憩室、食管中段憩室和膈下憩室。 一、咽食管憩室 病因和病理： 因咽下缩肌与环咽肌之间有一薄弱的三角区，加上肌活动的不协调，即在咽下缩肌收缩将食物下推时，环咽肌不松弛或过早收缩，致食管黏膜自薄弱区膨出，属膨出型假性憩室。 临床表现和诊断： 早期无症状。当憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。若憩室内有食物潴留，可引起颈部压迫感。淤积的食物分解腐败后可发生恶臭味，并致黏膜炎症水肿，引起咽下困难。体检有时颈部可扪到质软肿块，压迫时有咕噜声。巨大憩室可压迫喉返神经而出现声音嘶哑。如反流食物吸人肺内，可并发肺部感染。 诊断： 食管钡餐造影或胸部CT扫描可以确诊。可显示憩室的部位、大小、连接部等。 治疗： 有症状的患者可行手术切除憩室，分层缝合食管壁切口或采用器械闭合切口。若一般情况不宜手术者，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积，并于进食后喝温开水冲净憩室内食物残渣。 二、食管中段憩室 病因和病理 气管分叉或肺门附近淋巴结炎症，形成瘢痕，牵拉食管全层。大小一般1~2cm，可单发，也可多发。憩室颈口多较大，不易淤积食物。 临床表现和诊断： 常无症状。若发生炎症水肿时，可有咽下嗄噎感或胸骨后、背部疼痛感。长期感染可导致食管憩室与肺相通，形成憩室-支气管瘘，患者可以出现肺部同一部位反复感染，还可以出现呛咳等相应症状。 诊断： 主要依靠食管钡餐造影确诊。有时作胃镜检查排除癌变。 治疗： 临床上无症状者无需手术。如果并发出血、穿孔或有明显症状者，可考虑手术治疗。游离被外牵的食管壁，予以复位或切除憩室。 三、膈上憩室 病因和病理： 食管下段近膈上处，从平滑肌层的某一薄弱处，因某种原因像贲门失弛症、食管裂孔疝等，引起食管内压力增高，致黏膜膨出。好发于食管下段后右方。少数为食管全层膨出形成真性憩室。 临床表现和诊断： 主要症状为胸骨后或上腹部疼痛。有时出现咽下困难或食物反流。诊断主要依靠食管吞钡X线检查，可显示憩室囊、憩室颈及其位置方向。 治疗： 有明显症状或食物淤积者，可考虑切除憩室，同时处理食管、膈肌的其他疾病。

食管憩室，按照其位置可以分为咽食管憩室、食管中段憩室，以及位于食管远端6~10cm的隔上憩室等，按照憩室壁是否具有食管的四层结构等，可以分为真性憩室和假性憩室。无论哪种憩室，临床医生根据其判断一般都要进行如下检查。1.胃镜检查： 胃镜只是一个通俗的叫法，实际上应该称为上消化道内窥镜，我们平时做胃镜，都要通过食管，因此在大部分医院都简称为胃镜，可以用来检查。 通常来讲，胃镜并不是进行食管憩室检查的首选检查，但是由于患者大部分是因为吞咽困难、疼痛、反流等一种症状或者多种症状来门诊就诊的，而目前来讲胃镜对于大部分上消化道疾病的诊断能力，特别是早期食管癌、胃癌等诊断是超越其他检查的，因此在某种情况下，内镜就成为事实上的首选检查。而且如果要进行憩室的内镜治疗，内镜更是不可缺少的检查。内镜下可以看到部分食管腔向外突起，基底部光滑，有时候由于未能充开，仅能够看到食管壁上的缝隙。2.钡餐检查： 也就是统称的上消化道造影，在钡餐上可以看到囊袋样结构，突出于食管壁外，还能够比较准确地估计憩室的大小。3.CT检查：根据憩室的部位，如果属于咽食管憩室，可以选择颈胸部CT，如果属于隔上憩室，可以选择胸腹部CT。CT的主要目的在于评价憩室毗邻关系。同时对于一些食管中段憩室，明确有无粘连等因素，寻找憩室的病因。4.食管测压： 很多食管憩室，特别是隔上憩室，和食管动力性疾病，如贲门失弛缓，远端食管痉挛，胡桃夹食管等，会伴有食管憩室；这个时候进行食管测压，特别是高分辨率食管测压(HRM), 有助于明确憩室的病因。5. 超声：位于食管上段，咽部食管交界处的憩室，有时需要超声诊断。以上是为了诊断或治疗食管憩室需要做的一些常规检查，当然，您的主诊医师会根据您的实际情况加以取舍，并不完全局限于上面的检查。

食管憩室，指的是食管壁向外膨出，形成的囊袋样结构，一般可以分为真性憩室和假性憩室。所谓真性憩室，指的是由于各种疾病，例如结核等的牵拉，食管全层向外突出，造成的憩室，食管全层指的是食管壁的四层结构，如黏膜层、黏膜下层、固有肌层、外膜等均向外膨出，因此这种憩室开口相对与底部来讲，都比较宽阔，不易存留食物，也不容易产生症状，因此除了治疗原发病以外，憩室一般不需要治疗。假性憩室，一般是指由于食管壁的肌层薄弱，失去张力，因此食管的黏膜层及黏膜下层就会突破薄弱的肌层，形成囊袋，成为憩室，由于憩室的内壁缺乏肌层，因此称之为假性憩室；包括大家说的食管上段的憩室如Zenker憩室，如图1，或者食管远端的隔上憩室等，由于这种憩室相对口小底大，特别是底部由于重力的方向下垂，，因此极易储存食物。可以造成吞咽困难，胸痛，反食、口臭等症状，个别患者出现呛咳等情况，咽食管憩室可能会出现吞咽时的咕咕声。这种情况下由于病人症状明显，并且由于食物长期刺激可能会出现癌变，一般需要治疗。图1食管憩室治疗方式上，过去采用的方式都是外科治疗，进行憩室内翻切除，比如对于咽食管憩室，采用颈部开口，对于隔上憩室，采用开胸等手术。无论哪一种，创伤相对比较大，并发症也比较多。目前，随着内镜技术的发展，采用胃镜也可以对这种憩室进行治疗。内镜治疗憩室的一个基本解剖点，在于憩室的囊袋和食管壁之间存在这一个嵴，这是食管憩室内镜治疗的关键点，也是患者产生症状的关键点，这个嵴就相当于个堤坝，把憩室内的东西阻挡在憩室内，不能流入食管腔，这样就产生了吞咽困难，在某种体位下，憩室开口相对低位时，食物就会流出来，造成呛咳等症状。因此拆除堤坝，就是内镜治疗的目的。这个嵴的主要来源就是食管的肌层。如何拆除呢，如下图所示，一般在憩室上方，通过注射生理盐水等方式，将·食管黏膜下层充满，然后用电刀切开粘膜层，进入黏膜下层，切断黏膜下层，这样在食管黏膜层和肌层之间就形成了隧道，进入隧道，就可以把憩室与食管腔之间的嵴切断。这样没有了堤坝，憩室就没有办法潴留食物了，患者的症状也就消失了；切断嵴之后，内镜退出食管，用组织夹夹闭隧道入口即可。这个技术也被称作经口内镜肌切开术，简称POEM，因为用来治疗食管憩室，所以简称D-POEM图2憩室手术示意内镜下操作，成功率比较高，并发症少，恢复快，体表不留疤痕。随着内镜技术的发展，更多的疾病都可以采用内镜治疗的方式来解决。看，小小的胃镜，也可以解决大问题的吧。下面一个小视频，可以简略看看手术过程，让您更放心。