食管异物

本文概括 端午即将来临，大家肯定都是要吃粽子的确。粽子虽美味，吃的时候也要需谨慎啊！总有一些人会不小心把枣核吞下去造成上消化道异物嵌顿。 上消化道异物都包括什么呢？已经造成嵌顿了该怎么办？ 喝食醋、吞咽馒头、继续吃还是用力咳嗽呢？这些都不可行，来看看正确的处理方法吧！ 上消化道异物是什么上消化道异物是指在上消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体。 是临床常见急症之一，占急诊内镜诊疗的4%。若处理不及时，可能造成严重并发症，甚至导致死亡。 01异物发生率我国尚无确切的统计例数，国内学者近5年发表的文献中共报道上消化道异物24529例，实际例数远多于此。 70％～75％的上消化道异物滞留于食管，以食管入口处最多见，其次为胃、十二指肠。 80％～85％的上消化道异物发生于儿童，6月龄至6岁为高发年龄段。成人上消化道异物因误吞所致者占95％。 西方国家最常见于食物团块。我国以鱼刺、禽类骨头、义齿等为主，其他异物由精神异常者、罪犯、毒贩等特殊人群蓄意吞服所致。 02异物的危害消化道异物所致并发症的危险因素：出血、梗阻、穿孔。食管异物所致并发症发生率最高，与滞留时间成正相关，滞留≥24 h、72 h的并发症发生率分别上升2倍和7倍，内镜治疗成功率因此下降。不同异物并发症发生情况与严重程度各异：腐蚀性异物易使食管液化坏死，磁性异物可致消化道瘘管形成，尖锐异物穿孔发生率达15％～35％。 03异物发生后的临床表现异物吞食史是患者就诊的主要原因 胃内或十二指肠内异物：患者多无明显临床表现。 口咽部、食管内异物：异物阻塞感、恶心、呕吐、疼痛、吞咽困难、咳嗽、气促。 特异性的临床表现提示存在相应并发症：发热提示感染；血性唾液、呕血预示有黏膜损伤；吞咽唾液困难、流涎者常伴随食管完全梗阻；出现胃型、胃蠕动波应考虑幽门梗阻；颈部肿胀、红斑、压痛高度怀疑食管穿孔；腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛、肌紧张）与胃肠穿孔密切相关；致命性大出血警惕食管-主动脉瘘。 04辅助检查额镜、喉镜 病史及临床表现提示异物位于口咽部、食管入口上方者，先行额镜、喉镜检查，发现异物后应尝试取出。 影像学检查 X线平片 通过正位和侧位X线平片，可以确定异物部位、大小、形状、数量，发现潜在的梗阻和穿孔等并发症。但是，仅60％～90％的上消化道异物在平片下可见，食物团块、木屑、塑料、玻璃、细金属异物等往往表现为阴性结果，此时须进一步检查以明确诊断。 CT扫描 诊断异物的敏感度为70％～100％，特异度为70％～94％，可以发现部分X线平片未能显示的异物，并判断是否存在相关并发症，应作为诊断上消化道异物的重要影像学手段。 胃镜 拟诊上消化道异物而额镜、喉镜或影像学检查结果阴性的患者，需进一步行胃镜以明确诊断，发现潜在基础疾病，并给予相应的治疗。硬质食管镜须在气管内插管全身麻醉下操作，且无法确诊胃内或十二指肠内异物，故不用于诊断。 05内镜下处理处理方式 自然排出（80％～90％） 内镜处理10％～20％ 外科手术1％。 蓄意吞服异物者内镜处理比例高达63％～76％。 优势 具有诊断和治疗的双重价值 内镜下处理上消化道异物具有创伤小、并发症少、费用低、恢复快等优势。 适应症 绝对适应证：耐受并配合内镜操作、预计难以自然排出且无并发症的普通异物患者。 相对适应证：① 胃内容物未完全排空的急诊内镜患者，应气管内插管，防止误吸； ② 不配合内镜操作者，应在气管内插管全身麻醉下操作； ③ 无并发症的高危异物患者，宜在气管内插管全身麻醉下操作。 禁忌症 绝对禁忌证： ① 合并有心、脑、肺等重要器官疾病，不能耐受内镜诊疗者； ② 异物导致大量出血者； ③ 异物导致严重全身感染者； ④ 异物为毒品袋者。符合内镜处理绝对禁忌证的患者，由外科医生评估病情后拟定手术治疗方案。 相对禁忌证： ① 异物导致瘘管形成者； ② 异物导致局部脓肿、积气者； ③ 异物导致可疑或明确穿孔者； ④ 异物临近重要器官与大血管，内镜下取出后可能导致器官损伤、大量出血等严重并发症者。 由不可能变为可能，由相对变为适应症。 术前患者准备 （1）禁食、水：择期内镜患者须禁食至少6～8 h以排空胃内容物，禁水至少2 h；急诊内镜患者可酌情放宽禁食、水时间。 （2）镇静、麻醉：成人患者可行普通胃镜诊疗，有时因异物处理时间较长、操作相对复杂造成患者不适，导致消化道蠕动增加，可能造成异物移位，增加治疗难度，宜在深度镇静或麻醉下处理；儿童、精神异常、不配合内镜操作、行硬质食管镜或术前、术中内镜的患者应在气管内插管全身麻醉下操作；难以耐受普通胃镜、异物数量多或预计内镜处理难度较大者，必要时也可考虑全身麻醉。 预防 儿童、精神异常者的监护人应提高防范意识，远离异物；对蓄意吞服异物者应加强宣教；存在基础疾病的患者，养成良好的进食习惯，并积极治疗病变。 预防植物性胃结石的关键在于禁忌空腹进食大量柿子、山楂、黑枣等。注意饮食卫生，避免误吞动物毛发而致毛发性胃结石。新生儿避免服用浓度过高的奶粉可有效预防胃乳石的形成。 对于等待自然排出的异物，应定期行影像学检查监测异物进程，淘洗粪便明确是否排出。存在基础疾病的患者应定期随访以了解疾病进展与治疗状况。胸科医院消化中心竭诚为您服务！ 西安市胸科医院消化内科作为我院消化疾病的诊疗和研究中心，具有国内高水平的消化临床诊疗水平。为患者提供最优质的服务和最先进的医疗技术，是我们工作的永恒宗旨。

几乎每年都有因误吞了鱼刺、蟹壳等较锐利异物而引发严重后果的报道，食管柔软，若异物刺破食管，不及时取出则会酿成严重后果。 那么我们如果不小心误吞了异物，正确的做法是什么呢？ 大多数人都发生过因为吃饭太快，边吃边说话等不小心误吞过鱼刺。每每这时候，大人们就会告知“赶紧喝醋”、“硬吞一口米饭”、“吞馒头”。这样真的对吗？ 当我成为一名消化内镜医生后，接诊过许许多多食管异物患者，也直接或间接接触过仅仅因一枚鱼刺或一个枣核而引发的惨案。我才发现很少有人意识到“喝醋”、“吞米饭”等看似传统有效的方法却可能造成严重后果。 因此认识到食管异物的危险性，并清楚判断是否需要接受内镜取出异物治疗，对每个家庭都十分重要。 01 什么样的人容易吞食异物？ 排除那些因为特殊意愿而故意吞食的案例，误吞食管异物的儿童比成人多见，小孩子由于好奇心强，经常会把电池、硬币、铅笔、纽扣、玩具等往嘴里塞。成人如边吃东西边讲话、进食过快，也容易误吞异物。老年人或吞咽功能较弱的人也较容易发生误食，有假牙的要注意假牙是否有松动。 02 吞了食管异物有什么症状？ 若异物卡在咽喉部，则多表现为吞咽疼痛。 若异物卡在食管处，则情况则较为复杂。食管有上、中、下三个生理狭窄部位，其中以食管上端最为狭窄，因而异物最容易卡在此部位，表现为颈部或胸骨后部的疼痛，且吞咽时疼痛加重。同时也会产生吞咽困难，这是由于异物堵塞和疼痛水肿引起的。尖锐的异物常容易刺破食管壁而引起局部炎症，而损伤和炎症的进一步扩散可引起纵隔炎、肺部感染或食管气管瘘等严重的合并症。 卡顿在第二个生理狭窄部位的食管异物，因位置紧靠主动脉，有可能刺破食管壁、损伤主动脉而引起致命的大出血，多需要外科手术治疗，情况严重者还会危及生命！ 03 万一误吞了异物该怎么办？ 不要试图通过喝醋、吞米饭等传统方法将异物硬吞下去！能够吞下去或许只是侥幸，若异物未成功吞下去而滞留于食管，则会延误最佳治疗时机，而引发相关合并症，导致出血或感染性休克，甚至引起生命危险！ 滞留于食管的异物 卡顿于食管的小龙虾壳 正确的做法是：停止进食，可适当尝试刺激咽部、舌根等方法催吐，如无法吐出，立即就近至正规医院就诊。向医生描述疼痛位置后，若为咽喉部异物，医生可以直接通过喉镜直接取出。 如果是食管异物，需配合医生完成X线或CT等进一步检查，以明确异物位置以及与周围大血管关系，大部分食管异物均可由内镜医师通过内镜下取出，极少部分由于已经刺入大血管，或者异物过大、嵌入过深，且无法经内镜下取出，需由手术取出。 总而言之，当你或者家人不小心吞食异物后，最明智的做法就是立即就医，只要处理及时，食管异物并没有那么可怕。 04 内镜下如何将食管异物取出？ 内镜下取异物由有经验的内镜医师完成，可以麻醉或清醒状态下完成，但如果禁食时间未满6小时，麻醉内镜风险较大，建议普通常规胃镜下取出。 目前有各种用于异物取出的内镜器械，最常用的为异物钳，圈套器和网篮。内镜下取出相比外科手术而言，创伤小，恢复快，但若情况较复杂，也不排除有出血穿孔等并发症，甚至转手术治疗的情况。 本中心内镜下取出的食管异物 05 应该如何预防食管异物？ ● 教育儿童不要吞食小物体，告知其可能危害，或将这些物件放置远离宝宝可触及的范围。 ● 放慢进食速度，吃东西时不要说话，古人云“食不言，寝不语”的道理就在此。 ● 老人有松动牙齿或损坏的假牙时，要特别注意及时修复，以免松动、脱落掉入卡住食管。

专家简介：龚伟，男，主任医师，教授，博士生导师，南方医科大学深圳医院消化内科主任(2007-2017在南方医院消化内科工作）。中国ESD领域的知名青年专家，广东省杰出青年医学人才，深圳市高层次专业人才，深圳市地方级领军人才，第三届“羊城好医生”。擅长多种内镜下诊疗技术，特别擅长运用染色放大内镜诊断消化道早期肿瘤以及内镜下微创ESD治疗技术。南方医科大学深圳医院消化内科龚伟在日常生活中，我们都会遇到卡到鱼刺、卡到骨头的经历，大多数人都以为小事，不加以重视，殊不知一旦发生并发症，严重情况下可直接构成生命威胁。南方医科大学深圳医院消化科曾接诊过一位胸痛的中年男子，这位患者2天前自诉2天前吃饭一时着急不小心误吞了一块鸭骨头，起初并没感到不适就没有在意，可后来胸骨后痛愈发明显，甚至稍微活动都会出现明显的疼痛，并出现了发热不退的症状。消化内科门诊接诊了这位患者，尽快完善CT检查后发现鸭骨头卡在食管中下部，立即联系内镜中心拟内镜下取出。强行取出骨头可能引起大出血胃镜下可见骨头两端已深深崁入食管壁，粘膜明显充血水肿，并有脓液渗出，强行取出容易发生食管穿孔，还可能伤及大血管或者心脏，引起大出血，甚至危及生命。患者入院后胸部增强CT及三维重建显示骨头已穿透食管引起纵膈炎症，骨头的一端靠近主动脉，所幸还有一定距离，留下了一定操作空间。多学科协助 取出3cm骨头内镜中心多学科诊疗团队经充分讨论后敲定治疗方案，在积极抗感染、备血的充分准备下，在胸外科及麻醉科多学科一同协助下，最终成功地取出嵌顿在患者食管的近3cm的Y型鸭骨头。取出骨头后食管未出现明显的出血，术后经积极抗感染治疗下，患者逐渐退烧，胸部疼痛终于得到了缓解。不慎误吞异物怎么办呢？在日常生活中我们都会遇到卡到骨头的经历，卡到骨头大多数人会快速吞咽几口饭菜，试图将它吞进胃里，以为这样可以把它“消化”掉；又或者会通过喝醋来试图将它软化甚至“融化”掉；又或者不当一回事，忍着这疼痛感或异物感，直到忍无可忍。其实以上方法都是不可行的。醋虽为酸性，对小的鱼骨有软化作用，但其实需要很长时间才会软化。虽热大多数人会想到这个偏方，但其实都是没什么效果的。而强吞饭菜就更加危险，虽然有极少数细小的骨头可吞入胃内，但若是误吞了大的骨头，它将惹来更大的麻烦——食道异物！为什么说食管异物是更大的麻烦，我们先看食管的解剖结构。食管三处狭窄第一个狭窄位于食道入口，即咽与食道的交接处，相当于环状软骨和第6颈椎体下缘，由环咽肌和环状软骨所围成。是临床最常见的异物残留处。第二个狭窄位在食道入口以下7cm处，位于左支气管跨越食道的部位，相当于胸骨角或第4、5胸椎之间的水平，由主动脉弓从其左侧穿过和左支气管从食道前方越过而形成，该部位亦是食道内异物易存留处。此处位置较深，周围有许多重要的器官，粗大的骨头可能穿破食管壁达到主动脉引起大血管破裂出血。第三个狭窄位在食道通过膈肌的裂孔处。食管异物的并发症喉咽异物大都不致死，但食道异物可引起许多严重的并发症：异物嵌顿可引起食道穿孔伴感染，形成食管周围脓肿，或是形成皮下气肿，纵隔气肿及感染，形成纵膈脓肿等，刺入气管可形成气管食管瘘，刺入肺部可引起气胸，刺穿大血管导致大出血，甚至死亡。多数患者以为卡到骨头是小事，不加以重视，殊不知一旦发生并发症，严重情况下可直接构成生命威胁。食管异物应该如何处理？食道异物主要症状为颈胸前区刺痛（喉结以下部位），吞咽疼痛加剧，并可行后背放射。胸部正侧位平片、胸部CT、胃镜是诊断食管异物常用的方法。一经确诊，须禁食并住院行急诊胃镜尽快取出异物。内镜下异物取出属于高危手术，术前需要进行相关检查评估，需做好抗感染治疗、备血等术前准备。另外，并不是所有异物都可以胃镜下取出。异物较大或嵌顿时间较长，组织炎症水肿重的，强行胃镜下取出可能出现严重并发症。此时内镜无法取出的，或是已经造成食管穿孔，甚至刺破大血管、出现大出血的，则需要行紧急外科手术治疗。卡到骨头非小事，因此在日常生活中，我们误吞骨头或者其他异物时不可掉以轻心，也不可用所谓民间方法掩盖或替代正确的医疗诊治，以免延误病情！应该及时至往有相关处理仪器的医院就医，尽快获得安全有效的治疗。生活小贴士1、生活中进食时切记匆忙、应细嚼缓咽，切忌用带刺或碎骨的鱼、鸡等与米、面混合煮食；2、切忌进食时逗弄嬉笑、哭叫或恐吓；3、老年人有义齿时进食需留心；4、若出现进食误吞异物或有明显的疼痛不要再进食，以免使异物嵌顿加深。应尽快到医院救治。

专家简介：龚伟，男，主任医师，教授，博士生导师，南方医科大学深圳医院消化内科主任(2007-2017在南方医院消化内科工作）。中国ESD领域的知名青年专家，广东省杰出青年医学人才，深圳市高层次专业人才，深圳市地方级领军人才，第三届“羊城好医生”。食堂，是一个充满未知的地方。因为，你永远不知道你都会吃到些什么，虫子是常态，钢丝是意外，蟑螂算加菜。向食堂大佬低头！感谢食堂对我们的磨练，让我们在面对异物时，从最初的震惊，到最后全都是淡然。不过，食堂君啊，小小惊吓偶尔也就算了，放大招，可是会出人命的！最近，张先生就在单位食堂踩了坑。食堂吃饭误吞异物如鲠在喉却找不到前几天，张先生在单位食堂吃饭，这天，食堂供应的是豆腐皮炒青菜，他夹起一筷子就往下吞，一顿饭后，整个人都不好了。就感觉喉咙有东西卡住了，刺痛，我第一反应就是肯定吃到东西了，鱼刺之类的。张先生心存侥幸，想着异物会不会自动好转，可是，第二天，如鲠在喉的感觉提醒着他：没办法，张先生只能把情况汇报给工厂，然后到当地医院看医生。然而，喉镜和胃镜都做了，结果却是啥都没发现。不可能啊，刺痛的感觉不会错！张先生又转到另外一家医院，做了个CT，这下终于看到了，有一个金属样的东西，卡在咽部。医院表示搞不定，需要转到南方医科大学深圳医院。于是，张先生来到了南方医科大学深圳医院急诊科。消化内科和耳鼻喉科接诊，第一时间，医生想通过胃镜或者食管镜取出。然而，异物很狡猾，镜子根本看不到，只能看到两处破损。胃镜下看到两处破损术中的X光线显示，异物仍然在食管入口平面，只是它不露面，镜子就无可奈何，没法把它拽出来。术中X光线显示异物在食管入口平面而且，咽部要道，两边都是大血管，颈总动脉和颈内动脉都在那，哪条你都惹不起。微创拽不出来开刀：原来是金属针！怎么办？医务部组织全院大会诊，请来消化内科、影像科、骨科、耳鼻喉科、胸外科、麻醉科、ICU和颌面外科会诊，最后，确定由胸外科来取。接下来，在DSA室里，在射线的透视下，胸外科张建华主任团队寻找着金属异物的位置。终于定位了！是在食管和脊柱之间的间隙里！此时，胸外科还想努力一下，用微创的方法取出来。奈何，异物不上套！术中医生尝试用穿刺针套住因为它是不规则形状，两头尖，中间还有螺纹，胸外科医生们好不容易用穿刺针把它套住了，往外一拽，又掉了！看来，只能开刀了。其实，不到万不得已，没有人愿意大动干戈，大家都愿意用最微创、伤害最少的方式来解决。最后，胸外科医生在张先生的颈部右侧开了一个口子，大约3公分，手指伸进去，感受到异物的位置，然后慢慢把它推回食管内。术中X线监视下内镜取出异物然后，轮到消化内科医生上场了。这下，异物在胃镜下终于暴露无遗了，完全360度无死角，消化内科医生一拽，就把异物拉出来，真的是一根金！属！针！足足有2.5厘米那么长，这么尖锐，张先生你是怎么吞下去的？实在是谜！往事不堪回首，至此，困扰着张先生的“如鲠在喉”终于被解除！近日已恢复正常饮食，准备出院。消化系统三大坎最易卡异物张先生怎么也不会想到，一顿平常的午饭，一份平淡的腐皮青菜，会把他置于如此艰难境地，看了三家医院，住了这么多天的院。这大概就是传说中难取的异物了吧。话说在异物届，一般都是耳鼻喉科或者消化内科搞定，实在不行了，像张先生这样，才会被转到胸外开刀。我们的食管有三个地方最狭窄，这三个坎最容易卡东西：咽食管入口食管中段主动脉弓水平食管与胃连接的贲门像张先生，就是卡在咽食管入口。医生最怕的，就是异物卡住主动脉之类的导致大出血，或者是卡在身体最深处，导致纵膈脓肿什么的，那真是药进不去，脓出不来，容易致死。还有小孩子很容易误吞的磁力珠，也是杀伤力巨大。一颗还好，或许可以自动排出，多颗的话，容易吸在一起导致胃肠等消化道穿孔，取又不好取，简直是灾难。严重程度和疑难程度决定了取异物的方式和费用对于食管异物，消化内科医生们可谓司空见惯。什么打火机、指甲钳、硬币、磁珠、纽扣电池，只有医生不敢取，没有他们不敢吞的。我曾经见过有人生吞一整个鸡中翅、半个猪蹄，然后被卡住来求医的。至于为什么要吞这些东西，除了小朋友年幼无知，好奇害死猫之外，大多数成人除了不小心，还是因为作。比如，有人喝多了，给大家伙表演个生吞荧光棒、打火机什么的，结果，逞能一时爽，取出火葬场。说到这，可能有人会问，为什么取一个异物，有人三两下就扒拉出来了，有人就得兴师动众开刀呢？说到底，采取什么样的方式，跟异物的严重程度和疑难程度有关。取异物的费用，也从几十到几千，甚至一二十万不等。一般来说，异物越深，费用越高，临床上曾经有病人花了20万。还有人会问，为什么我要去做CT？那是因为医生要判断异物的位置，以及它跟周围器官的关系啊。误吞异物怎么办？如何避免误吞异物呢？首先，作为一名成熟的大人，不要作就不会死。其次，给老人和小孩，特别是有老年痴呆症的老人，准备食物时，要避免骨头之类的硬物。小孩子最容易误吞的就是枣核、坚果、鱼刺等，给孩子吃这些东西时，大人要留心，不要一边吃饭一边说话、打闹。万一误吞东西，千万不要喝醋或者吞米饭，醋不会软化异物，而米饭只会把异物带往深渊。第三，误吞异物后，尽早看医生，越早越好医生会根据你的情况安排你到不同的专科就诊。

判断小儿食道异物最直接、简单的方法是家长是否观察到吞食异物的过程。通常年龄较小的儿童，若在其可及的范围内可自主拿到细碎的物品放进嘴部，则较易出现吞咽异物的情况。一旦出现误食异物的情况，且异物的位置处于食道内，患儿通常会出现拒食、哭闹的症状，部分异物卡塞的位置较高，还可能出现疼痛，甚至不愿吞咽口水的情况。

近日，王女士在吃鱼时不小心卡了鱼刺，自己吞了几口饭团，感觉还是不舒服，于是晚上8点挂了耳鼻咽喉科急诊，医生仔细查看了口腔和咽喉部，没有发现鱼刺。但王女士还是觉得咽部不适，吞咽口水时胸前都有点疼痛，于是值班医生建议做食道CT 检查，但是王女士觉得没有必要，不就是鱼刺吗？有必要做CT 吗？不管医生如何解释，王女士还是拒绝了。 第二天，早上起来感觉咽痛减轻了许多，她认为可能是鱼刺划了一下，医生就是过度医疗，根本没有必要做CT 。不过当她喝了几口粥后，再次感觉到胸前很不舒服，难道鱼刺还在？再去医院看看吧，白天有专家门诊，于是挂了专家号，医生仔细询问病史并认真检查后，考虑有可能鱼刺卡在食道了，要求马上做个CT检查，王女士仍然不同意，说怕辐射，医生只能苦口婆心劝，勉强同意后，医生专门联系放射科，给她按急诊做了CT 检查，一会儿放射科医生打来电话，在主动脉弓附近鱼刺已经穿破食道，直达主动脉弓，非常危险（如图）。 情况非常危险，由于我们医院条件有限，赶快让患者去上级医院。昨天患者从上级医院出院归来，专门来门诊感谢我，说去了上级医院，又做了血管造影（如图）。 最后，胸外科，内镜室，ICU等多学科合作，才安全取出鱼刺，在ICU住了3天，医生说多亏来的及时，不然如果感染或者鱼刺刺破主动脉弓，可能就要命了！ 这件事情，说明需要做什么检查，一定要听专业人士！卡了鱼刺，该做什么检查，医生说了算！