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张健主任医师 湖南中医药大学第一附属医院 眼科 急性黄斑区神经视网膜病变（AMN）治疗三例急性黄斑神经视网膜病变（AMN）最早是1975年在美国报道，是一种较为少见的黄斑疾病类型。目前对该病病因及发病机制尚不清楚，其病变特征为仅累及黄斑区视网膜神经上皮层，导致急性一过性或永久性旁中心暗点。眼底检查可见片状暗红色或棕色病灶，眼底荧光素血管造影（FFA）检查，常无异常病灶表现，近红外成像（NIR）检查表现为局灶性弱反射病灶，眼学相干断层扫描（OCT）检查，初诊时表现为光感受器层局灶性强反射。临床上根据患者的自觉症状和视功能的损害程度，并结合不同证候特点，本病类似中医“萤星满目症”“视瞻昏渺”等病症。多为情志抑郁，肝郁气滞日久，精气不能上荣目；或脾胃虚弱，运化失司，固摄无权，水湿停滞，则上泛目窍；或肝肾不足，阴虚火旺，上扰清窍所致。 疏肝解郁法治急性黄斑区神经视网膜病变(AMN)/肝郁气滞证案 杜某，女，28岁，新疆维吾尔自治区喀纳斯，教师。2021年9月25日初诊。主诉：双眼视力下降，视野缺损45日。病史：患者于2021年8月9日出现发热、干咳、头痛，乏力，伴鼻塞、流涕、咽痛等症状，在当地诊断为“新型冠状病毒感染”，发病第2日出现眼前暗影，视物模糊、眩光、重影等，经服“莲花清瘟胶囊”“布洛芬分散片”等居家观察、治疗。10天后，新型冠状病毒感染呈阴性，但眼睛症状没有消失。2021年8月12日经北京同仁医院经视力、眼压、眼底、视野、眼学相干断层扫描（OCT）、FFA等检查，诊断为：急性黄斑神经视网膜病变(AMN)，双眼球后注射甲泼尼龙琥珀酸钠各0.25g，自觉症状无改善，反觉眼前小晶晶亮点增多。伴情志抑郁，胸胁胀满，喜叹息，嗳气。 患者发病前正处于妊娠和哺育期，一直没有接种新冠疫苗，这次新型冠状病毒感染后儿子和患者父母亲均感染（父、母亲均全程接种疫苗），因爱人在外地工作而幸免。检查：远视力右眼0.5，左眼0.4；近视力右眼0.8，左眼0.8；右眼-0.5X180=0.6；右眼-0.5=0.75X25=0.6。双眼外观及眼底正常。眼压：右眼15.2mmHg，左眼15.5mmHg。B超：双眼轻度玻璃混浊。视野：双眼均有中心暗点。眼学相干断层扫描（OCT）：双眼黄斑区局限外层改变。眼底荧光素血管造影（FFA）：双眼黄斑区可见多处荧光。舌质红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：急性黄斑区神经视网膜病变(AMN)（双眼）。中医诊断：萤星满目症（双眼）。辨证：肝郁气滞证。治法：疏肝解郁。方剂：舒肝明目汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。处方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，牡丹皮10g，栀子10g，桑椹10g，女贞子10g，决明子10g，桑寄生10g，首乌藤10g，甘草5g。15剂。服法：每日1剂，取头煎、二煎药汁混合，分2次温服。配合针刺：①主穴组1：睛明、风池、球后；配穴选取外关、合谷、光明。②主穴组：鱼腰、攒竹、球后；配穴选合谷、太冲、翳风。方法：两组穴位轮流使用，每日1次，平补平泻，留针20～30分钟，远端配穴左右交替。医嘱：调情志，忌食肥甘厚腻、辛辣炙煿之品。二诊（2021年10月10日）：视物较明，眼前小晶晶亮点略减轻。远视力右眼0.5，左眼0.5；近视力右眼1.0，左眼0.8；舌质红，苔薄黄，脉弦。原方15剂。 三诊～十一诊（2021年10月25日～2022年2月8日）：先后去桑椹、栀子，加黄芪15g，丹参10g，以益气活血；枸杞子10g，菊花10g，以补肾明目。共服药120剂，针刺82次。双眼视物较前清楚，眼前闪光、暗影、视物模糊、眩光、重影消失，情志抑郁、胸胁胀满、喜叹息、嗳气渐愈。检查：远视力右眼0.6，左眼0.8；近视力右眼1.5，左眼1.5；右眼-0.5X180=1.0；右眼-0.5X0.25=1.0。外眼及眼底正。舌质红，苔薄黄，脉细数。嘱服舒肝明目丸，每日3次，每次9g，连服2月，以巩固疗效。按：急性黄斑神经视网膜病变（AMN）是一种较为罕见的眼病，如果不加高度怀疑，不进行多元包括红外成像、光学相干断层扫描、血管造影等影像学检查，缓解性AMN的细微病变可能会被遗漏发现。西医认为病因不明，可能与病毒感染及免疫功能紊乱有关。本例中医四诊合参，辨为肝郁气滞证。采用疏肝解郁，健脾渗湿明目法，方用舒肝明目汤加减，并配合针灸治疗。舒肝明目汤是家父张怀安多年治疗瞳神疾病的常用经验方之一。方由逍遥散衍化而来，方中柴胡疏肝解郁，清热镇痛，配合当归、白芍养血柔肝，调和气血；柴胡升阳散热，配白芍以平肝，而使肝气条达；白术、甘草和中健脾；茯苓清热利湿，助甘草、白术以健脾，配首乌藤令心气安宁；牡丹皮、栀子清肝经郁热，决明子清肝明目；桑椹、女贞子、桑寄生补益肝肾，滋养肾精。诸药合用，补而不滞中，滋腻而不生湿。本方合疏肝、健脾、益肾为一炉，以疏肝解郁，舒畅气机为先，健脾渗湿，补益脾土为本，滋养肝脾，益精明目为根，共奏疏肝解郁明目，利湿健脾，补益肝肾之功。健脾渗湿法治急性黄斑区神经视网膜病变(AMN)/脾虚湿盛证案张某，女，35岁，湖南省长沙市岳麓区杜鹃路。2022年3月21日初诊。主诉：双眼多个中心暗点遮挡感，视力下降15日。 病史：患者2022年3月6日突然双眼出现多个中心暗点，视力轻度下降，无视物变形、畏光或闪光感。经某医科大学眼科眼底病专家检查诊断为急性黄斑区神经视网膜病变(AMN)，经激素、血管扩张剂、神经营养药物治疗，症状无改善。伴纳食减少，胸腹闷胀，倦怠乏力，肠鸣泄泻，形体消瘦。检查：远视力右眼0.4，左眼0.5；近视力右眼0.8，左眼0.8；右眼-0.75=0.5；右眼-1.00=0.75X25=0.6。双眼外观及眼底正常。眼压：右眼16mmHg，左眼17mmHg。眼底：双眼黄斑区有多个边界清晰的平坦楔形病灶，其尖端指向中心区。B超：双眼无玻璃混浊。视野检查：采用Amsler表发现双眼底病变区，视野有多个旁中心暗点，其形态与视网膜病灶的外观形状吻合。眼学相干断层扫描（OCT）：双眼黄斑区局限外层改变。眼底荧光素血管造影（FFA）：双眼视网膜病灶处呈现淡的弱荧光。黄斑区可见多处荧光。舌质淡红，苔白腻，脉细缓。西医诊断：急性黄斑区神经视网膜病变(AMN)（双眼）。中医诊断：视瞻昏渺症（双眼）。辨证：脾虚湿盛证。治法：健脾渗湿。方剂：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。 处方：莲子10g，薏苡仁10g，砂仁3g，桔梗10g，白扁豆10g，茯苓10g，党参10g，炙甘草5g，白术10g，陈皮5g，山药15g，车前子10g，白茅根10g，大枣3个。15剂。服法：每日1剂，取头煎、二煎药汁混合，分2次温服。配合针刺：①主穴组1：睛明、风池、球后；配穴选取外关、合谷、光明。②主穴组：风池、大椎、攒竹；配穴选合谷、阳白、内关。方法：两组穴位轮流使用，每日1次，平补平泻，留针20～30分钟，远端配穴左右交替。医嘱：节用目力，忌食生冷肥甘厚腻、辛辣炙煿之品。二诊（2022年4月5日）：视物较明。远视力右眼0.5，左眼0.8；近视力右眼1.0，左眼1.0；舌质淡红，苔白腻，脉细缓。原方15剂。 三诊～十诊（2022年4月20日～2022年2月8日）：先后去车前子、白茅根，加黄芪15g，丹参10g，以益气活血；枸杞子10g，菊花10g，以补肾明目。共服药105剂，针刺75次。双眼视物较前清楚，眼前暗影消失，纳食减少，胸腹闷胀，倦怠乏力，肠鸣泄泻等到症状消失。检查：远视力右眼0.5，左眼0.6；近视力右眼1.5，左眼1.5；右眼-1.00=1.0；右眼-0.75=1.0。外眼及眼底正常。舌质淡红，苔白腻，脉缓。嘱服益气明目丸，每日3次，每次9g，连服2月，以巩固疗效。 按：本例为脾胃虚弱，运化失司，固摄无权，水湿停滞，则上泛目窍，则致视衣水肿、渗出，阻碍神光发越而眼见暗点，视物不清。纳食减少，胸腹闷胀，倦怠乏力，肠鸣泄泻，舌苔腻，脉细缓，是典型的脾虚湿泛之候。参苓白术散加减方中以党参补益脾胃之气，白术、茯苓健脾渗湿为君药。山药补脾益肺，莲子健脾涩肠，白扁豆健脾化湿，薏苡仁健脾渗湿，均有健脾止泻消肿之力，共为臣药，佐以砂仁芳香醒脾，行气和胃，化湿止泻。桔梗宣利肺气，一者配砂仁调畅气机，治胸脘痞闷；二者开提肺气，以通调水道；三者以其为舟楫之药，载药上行，使全方兼有脾肺双补之功，变为佐药。炙甘草、大枣补脾和中，调和诸药，而为佐使。加陈皮以化滞；车前子、白茅根以利水消肿。诸药合用，益气健脾，渗湿止泻消肿。结合针刺治疗，而眼见暗点消失，视物复明。滋阴降火法法治急性黄斑区神经视网膜病变(AMN)/阴虚火旺证案庄某，男，45岁，湖北省武汉蔡甸经济开发区文岭办事处。2022年5月2日初诊。主诉：双眼突然出现暗点，视力下降10日。病史：患者2022年4月22日双眼突然出现中心暗点，视力轻度下降，无视物变形、畏光或闪光感。经银杏叶片、益脉康片、芦丁片等药物治疗，症状无明显改善。伴头晕耳鸣，口干口苦。检查：远视力右眼0.6，左眼0.5；近视力右眼0.5，左眼0.4；加镜无助。双眼外观及眼底正常。眼压：右眼18mmHg，左眼17mmHg。眼底后极部见少量病灶。眼底荧光素血管造影（FFA）：反应不明显。眼学相干断层扫描（OCT）：显示椭圆体带缺损。多焦视觉电生理(mf-ERG)：反应用于黄斑区一阶反应波形明显降低。电生理可见在眼底出现病变前反应视网膜功能缺损。舌质红，苔少，脉细数。西医诊断：急性黄斑区神经视网膜病变(AMN)（双眼）。中医诊断：视瞻昏渺症（双眼）。治法：滋阴降火。方剂：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。处方：知母10g，黄柏10g，熟地黄15g，山茱萸5g，山药12g，泽泻10g，牡丹皮10g，茯苓15g，女贞子10g，墨旱莲10g。15剂。配合针刺：主穴选睛明、球后承泣、瞳子髎、攒竹、风池；配穴选完骨、百会、合谷、肝俞、肾俞、脾俞、足三里、三阴交、光明。方法：每个选主穴2个，配穴2～4个，每日1次，，留针20～30分钟。医嘱：禁食辛辣炙煿之品。二诊（2022年4月22日）：双眼前暗点略变淡，视物较明。检查：远视力右眼0.6，左眼0.6；近视力右眼0.5，左眼0.5。舌质红，苔少，脉细数。原方。15剂。三诊～十诊（2022年5月7日～2022年9月16日）：先后去知母、黄柏，加枸杞子10g，菊花10g，石斛10g，以养肝明目。共服药105剂，针刺72次。双眼前暗点消失、视力恢复，头晕耳鸣、口干口苦症状消失。检查：视力：右眼1.0，左眼1.0。嘱服滋阴明目丸，每日3次，每次9g，连服2月，调理善后。按：患者肝肾阴虚，虚火上炎，灼伤神膏，故神膏混浊，眼前有黑影飘浮，眼内干涩昏花；阴虚火旺，灼伤津液，故口干口苦；肾阴不足，脑、耳窍失养，则头晕耳鸣；舌质红，苔少，脉细数为阴虚火旺之候。知柏地黄丸加减方中以六味地黄丸滋阴补肾；加知母、黄柏清虚热、泻相火；女贞子、墨旱莲，补益肝肾，滋阴养血。结合针刺治疗而愈。2022年12月07日
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