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张靖主任医师 广东省人民医院 微创介入科 2019年某日产科病房里传出一阵从抽泣变成嚎哭的声音。原来是小乔治的妈妈知道了出生第三天的宝宝，右眼白瞳（图1），并疑为双眼视网膜母细胞瘤。如果不及早发现并进行治疗，肿瘤会长大，晚期可向眼外扩展到眼睑、眶内（图2）及视神经、颅内，也可以经淋巴或血液转移到全身，肝、肾、骨骼等处，危及生命......妈妈哀鸣着用力抱紧儿子，生怕他现在就离她而去。慢慢地，小乔治的妈妈收起眼泪，强打精神，与小乔治的爸爸联系上。马上前往当地的眼科医院找专家，然而眼科的一位副主任医生看了后，眉头紧皱地说现在孩子才3天，年龄太小，无法做眼球摘除术，全身化疗的风险也很高。他想了想，建议去广州儿童医院找介入科张靖主任看看，不知道他有没有办法。你还别说他把病人推走了，他倒是很知道医学内的行情，介绍你去找介入行家。小乔治的爸爸妈妈带着小乔治一头就闯进了广州儿童医院眼科，找了一位主治医生，他建议要做磁共振检查，或者找介入科张靖主任，让他会诊。他能做就有救，不能做就这样了，说了一大堆无助的话。可是放射科医生不敢给新生儿用镇静药，磁共振也就做不起来。从介入科门诊出来，一家人都已哭成了泪人，感觉太无望了（虽然医生只是尽责，根据自己的知识，告诉他们此病的最坏结果是：保不住视力、保不住眼球、保不了性命，触发第二癌症、遗传下一代……），最终也很可能人财两空，只能放弃。然而，在回家的路上，正遇上下班高峰堵车，这堵车的关键一小时让小乔治的父母亲冷静了下来。是呀！他们还没见到真正的专家！于是马上掉头。宁可多等两天，一定要见到专家，即使是死刑，也应该由最高院判决呀，当时的家属太悲伤了，才忘记了还没见到真正的专家。终于等到了张靖主任，张主任认真看了CT、B超、眼底，用他一贯轻松的语气，告诉病人家属说：“嗯，你家孩子确实是双眼视网膜母细胞瘤，可以通过我们的介入治疗，他的保命机率可以达到99%，作为医生我不会跟你说保证100%（这言下之意可以达到100%的）；保住眼球的机率分别为右眼70-80%、左眼为80-90%；保住视力的机率分别为右眼50-60%、左眼90%。”主任的自信话语，犹如黑暗中的一盏明灯，给了小乔治生命的希望，作为小乔治的父母，就像落水后抓到了救命的稻草，更何况这不是一根稻草，而是一个救生圈。那一刻，小乔治得救了小乔治的妈妈喜笑颜开，马上就要求住院治疗。张靖主任准备做的介入治疗，是经眼动脉灌注化疗药物。他要把一根极细的微导管从股动脉插到眼动脉，通过微导管将化疗药物直接灌注到眼球（图3），从而有效地杀死肿瘤细胞，使肿瘤缩小或消失，还能不伤害其他器官。这种治疗你告诉其他任何一位介入医生，他们都懂的，都会做，但是他们可能从来没有想到过，尤其是不会在小孩身上下手，更何况这个小病人才出生后几天，有谁敢做？除了张靖主任，你在全国找不到几个。在张主任的精心安排下（配合着激光治疗），小乔治眼球上的肿瘤终于被全部杀灭，现在已经小乔治3岁啦！眼睛的视力和外观都非常好（图4），你看了都会喜欢他。（注：1.眼动脉2.插管的图3.颅内动脉4.微导管5.注入药物6.眼球7.白瞳）2022年08月22日
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2022年07月29日156
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 视网膜母细胞瘤(retinoblastoma,RB)是一种起源于原始视网膜干细胞或视锥细胞前体细胞的原发性眼内恶性肿瘤，常见于婴幼儿，可分为遗传型与非遗传型。其中约45%的RB患者属于遗传型，临床上属于常染色体显性遗传，主要为双眼患者或有家族史者(约占RB患者的10%)，也有部分单眼患者以及三侧性RB患者；大多数单眼患者都属于非遗传型。RB主要发生于婴幼儿期，在新生儿中发病率为1/1.5万~1/1.8万，全世界每年约有9000例新增患者，我国每年新增患者为1100人，并且大多数(约84%)为晚期高风险患者。RB的病因视网膜母细胞瘤主要是由RB1基因纯合或复合杂合突变所致。①遗传型RB的RB1基因首次突变发生于生殖细胞，所有体细胞均携带突变；第二次突变发生于视网膜细胞，从而导致肿瘤的发生。②非遗传型RB的RB1基因两次突变均发生于视网膜细胞。RB1基因定位于13q14,全长180kb，包含27个外显子，编码RB蛋白参与细胞周期调控，抑制细胞异常增殖，如果在胚胎期RB1突变导致视网膜细胞缺少RB蛋白，便会出现细胞增生而最终发生视网膜母细胞瘤。RB的症状RB多发于婴幼儿，95%的患者发生于5岁以下，单侧发病中位年龄约2-3岁，占75%；双侧RB平均年龄9个月；三侧RB是指双侧伴有原发颅内中线胚胎性肿瘤，约占总患者的0.4%，颅内肿瘤发生在松果体(75%)和鞍区(25%)。临床上最常见的症状为白瞳症(约60%~80%，俗称“猫眼”)，表现为瞳孔可见白色反光，此外还有斜视(约25%)、眼睛红肿、眼睑肿胀、视力低下、眼球突出等症状，病情严重可致失明，危机生命健康。生殖细胞性RB基因突变的病人发生成骨肉瘤、软组织瘤、黑色素瘤、实质器官恶性肿瘤等危险性高。偶尔有RB自行停止生长变成良性视网膜细胞瘤。RB相关检查01CT检查可发现眼内高密度肿块、肿块内钙化灶、视神经增粗、视神经孔扩大等。CT检查对于眶骨受侵更敏感。当视网膜脱离时，CT有助于鉴别RB或其它非肿瘤病变。02B超检查可发现视网膜肿瘤呈实性占位，并可显示肿瘤钙化影像及视网膜受累的状态。03MRI检查对于软组织病变检查的分辨率明显高于CT，在评价视神经、眶内转移、以及发现松果体肿瘤方面比CT更精确。头部和眼眶的核磁共振还可以评估三侧性视网膜母细胞瘤。头部和眼眶的MRI可以评估是否有视神经和眼外受累，以及“三侧性RB”。04病理检查病理检查多为术中冰冻切片或术后肿块病检，通常不主张眼内穿刺检查，避免造成肿瘤细胞的播散转移。RB的生长方式分为内生型、外生型和混合型。RB肉眼观为单个或多个视网膜内白色小球。镜下可见肿瘤细胞体积小，胞浆比高，HE染色呈蓝色。肿瘤细胞轮辐状排列，成为视网膜母细胞瘤菊花团。05免疫组织化学染色RB无特异性免疫组织化学诊断抗体，神经元特异性性烯醇化酶(NSE)及突触素是较敏感的抗体.呈肿瘤细胞胞膜、胞质阳性，可以协助评估肿瘤累犯范围。06基因检测对RB1基因进行一代测序，可以确定70%~75%的RB患者，此外还有8%~16%的RB患者为RB1基因中、大片段插入或缺失导致，利用qPCR、MLPA及FISH等技术可以确定。如果通过以上检测均未发现致病基因变异时，可进行全外显子测序或全基因组测序。RB诊断与鉴别诊断B超和CT检查是重要的诊断和鉴别诊断方法，诊断根据RB的眼底表现和辅助检查，眼底镜下观察到肿瘤组织结构，大多可以做出明确的诊断。鉴别诊断①与其他肿瘤(如视网膜血管瘤、睫状体间质瘤等)鉴别；②与Coats需要相互鉴别，与眼内炎症、早产儿视网膜病变、原始玻璃体持续增生症这类可出现白瞳症的疾病鉴别；③增殖性玻璃体视网膜病变、Norrie氏病等表现与不典型的RB相似的疾病鉴别。RB相关治疗因为RB不仅危及患儿生命健康，还会引起失明，所以治疗的首要目的是挽救生命，其次还需尽可能保留眼球、保存视力，从而提高患儿的生活质量，实行个体化治疗方案。主要治疗包括局部治疗、化疗、放疗和眼球摘除。在肿瘤早期及时干预，生存率几乎达到100%。01主要治疗局部治疗或化学治疗联合局部治疗方式。①化学治疗：静脉化学和动脉化学治疗是一线方法，此外还有眼周注射化疗、玻璃体腔内注射化疗以及前房注射化疗等。②局部治疗：激光治疗可用于后极部病灶，冷凝治疗适用于周边部病灶。③放射治疗：是用放射线来阻止肿瘤细胞生长，灭杀肿瘤细胞。02手术治疗①眼球摘除术用于无法保眼治疗的患者，手术切除神经尽可能长些，防止残端有囊肿残留，影响预后问题。眼摘除后存在组织高危因素(HRF)的患者接受联合化疗后转移风险为4%，未接受化疗的患者转移风险为24%。HRF包括脉络膜广泛受累、巩膜受累、筛板后视神经受累、肿瘤侵犯至眼球外(视神经断端、视神经周围鞘、巩膜全层并巩膜外受累、眼外软组织、结膜、眼睑)。②眼眶内容物剜除术用于肿瘤组织已经穿破眼球向眶内生长、视神经增粗等情况。术后需要结合化学治疗等。对于转移瘤可以先进行化学治疗，再进行手术。03免疫治疗近年来，免疫治疗作为一种新治疗策略，广泛地应用于各种肿瘤治疗。①免疫检查点抑制剂这是针对相应免疫检查点研发出的一系列药物，有研究发现在原发性ＲＢ中程序性细胞死亡配体1(PD-L1)表达明显升高，程序性细胞死亡1(PD-1)表达明显降低，且在化学治疗后的ＲＢ中同时表达PD１和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)的患者的总生存率明显低于非表达者。这表明免疫检查点抑制剂对于治疗RB应具有良好的效果。②过继免疫疗法过继免疫疗法是在体外培养抗肿瘤淋巴细胞或外周血单核细胞胞等一系列对肿瘤敏感的高度个性化的免疫细胞，有研究表明在体外临床预测试中，CD171和GD２是CAR-T细胞治疗ＲＢ的有效靶点，对CD171和GD２具有特异性的CAR-T细胞能够有效靶向ＲＢ细胞，杀死原发肿瘤和转移的肿瘤细胞，并降低化学治疗相关的晚期副作用，从而改善目前对转移性ＲＢ有限的治疗策略。③细胞周期蛋白依赖激酶4/6抑制剂细胞周期蛋白Ｄ细胞周期蛋白依赖激酶（CDK）4/6INK4-RB通路的失调是抗激素替代治疗的重要因素。有研究表明，三叶因子1(TFF1)高表达的RB细胞株能够选择性下调CDK6，外源给药TFF1可降低两种RB细胞系(Y-79和WERI-Rb1)的生存能力，所以应用CDK4/6抑制剂是一种很有前途的限制细胞增殖和肿瘤生长的策略。④抗血管内皮生长因子药物血管内皮生长因子(VEGF)由于促进血管生成的功能经常成为治疗癌症的分子靶标。VEGF在RB组织中存在过度表达的情况，且分化不良的RB中VEGF的表达高于分化良好的RB中。有研究证实VEGF过度表达与中国人群RB的风险增加有关，应用抗VEGF药物治疗这一策略是可行的。⑤溶瘤病毒溶瘤病毒是一种具有复制能力的病毒，在保留正常细胞和组织的同时，能够选择性地感染和杀死体内外的肿瘤细胞，增强肿瘤的免疫原性并诱导抗肿瘤免疫反应，有效对抗肿瘤免疫失调。目前溶瘤腺病毒和复制缺陷腺病毒的联合治疗在原位RB小鼠模型中显示了良好的溶瘤作用，为此疗法的应用提供了一定的理论依据。⑥免疫治疗相关的疫苗雷妥莫单抗是一种靶向糖基GM3的抗个体基因型疫苗，对于神经母细胞瘤和RB的疗效在目前的临床试验中进行了测试，显示此疫苗在0.4MG剂量下具有良好的治疗效果，多数患者都会引起相应的免疫应答反应，为免疫相关疫苗治疗RB提高了新的证据。相关药物卡铂、长春新碱、依托泊苷、马法兰、托普替康部分相关诊疗机构北京同仁医院马建民主任医师、教授、研究生导师擅长：擅长各种疑难眼肿瘤眼眶病的诊治及手术。尤其擅长视网膜母细胞瘤、眼眶炎性假瘤、甲状腺相关眼病、良性淋巴上皮病等各类眼肿瘤的手术及治疗。出诊科室：眼肿瘤科出诊时间：周二全天周四上午具体时间以实际挂号为准上海交通大学医学院附属第九人民医院韩明磊副主任医师、医学博士擅长：儿童眼肿瘤及儿童眼底病变特别是视网膜母细胞瘤（Rb）、早产儿视网膜病变（ROP）、Coats、FEVR等，成人玻璃体视网膜病变，斜视、弱视、屈光不正、泪道疾病、眼表疾病。出诊科室：眼科出诊时间：周一全天周四下午具体时间以实际挂号为准北京儿童医院马晓莉主任医师、教授、博士生导师擅长：儿童肿瘤的化疗、管理以及长期随访。主要诊治病种包括神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、横纹肌肉瘤、其他软组织肿瘤、肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、尤文肉瘤/原始神经外胚叶肿瘤、恶性生殖细胞瘤、各种中枢神经系统肿瘤、胸膜肺母细胞瘤和胰母细胞瘤等少见肿瘤。出诊科室：肿瘤内科出诊时间：周二上午周五上午具体时间以实际挂号为准病友组织视网膜母细胞瘤关爱联盟视网膜母细胞瘤关爱联盟是由RB患者家属于2011年自发成立的非营利性民间互助公益组织（前身为“视网膜母细胞瘤互助联盟”），旨在服务全国的RB群体，建立患者及家属间的互助机制，提高社会对RB及其他罕见病的认知，推动RB的科研进展并建立更完善的疾病预防、检测体系。联系方式视网膜母细胞瘤关爱联盟微信公众号：视网膜母细胞瘤关爱联盟2022年07月15日411
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叶鸿飞主治医师 上海新华医院 眼科 当我们看到一个可爱的宝宝，一定会被TA明亮、清澈的眼神吸引。汉语中也有很多形容眼眸美好的词汇，比如水灵灵，亮晶晶，明眸善睐。然而，宝宝出生后发现眼睛发白发亮，真的都是好事吗？ 在正常情况下，光线依次通过角膜、晶状体、玻璃体这些屈光介质到达视网膜，形成图像。这个过程中，一部分光线被视网膜和脉络膜吸收，此时瞳孔无反光，呈现黑色；在较强光线的例如闪光灯照射下，光线吸收程度有限，瞳孔则呈现橙红色反光。 那么什么是白瞳症呢？顾名思义，当光线照射瞳孔，瞳孔区呈现黄色、黄白色或粉白色的反光即称为白瞳症。白瞳症的原理主要为两点：其一为眼部缺乏吸收光线的色素，例如脉络膜缺失、白化病等；其二则是更为广泛、多发的因素，即瞳孔至视网膜之间有白色物阻隔而形成白色反光，在发生晶状体浑浊、前房或玻璃体炎症渗出、视网膜脱离、眼内肿瘤等情况下都可能存在白瞳症表现。小儿眼病中引起白瞳症的病种非常多，以下将对几种较为常见的病变进行简要的介绍。 先天性白内障 先天性白内障是出生时即出现的晶状体混浊，由胚胎期晶状体的发育异常导致。每年全球新生儿中约有30万先白患儿，我国的发病率约为万分之五，是目前发生率最高的、可治疗的儿童致盲性眼病。先白的病因非常复杂，与遗传和环境因素均有关系。可为家族性，也可散发。其中约30%的先天性白内障为遗传因素所致，多为常染色体显性遗传。散发病例则与患儿母亲孕期服用药物，代谢异常，接受大剂量放射线照射或胎儿在宫内风疹病毒感染有关。 先白患儿晶状体混浊形态多样，可表现为核型白内障（上排左）、点状白内障（上排中）、板层型白内障（上排右、下排左）、缝性白内障（下排中、右）或全白型白内障等。白瞳症的程度与晶状体形态有关，晶体混浊越致密，白瞳症越严重，患儿可能还会出现不追光、斜视、畏光或眼球震颤等症状。 手术是治疗先白的主要途径，手术时机的选择与晶状体混浊的形态和致密程度有关。对于未累及视轴区或病变较轻、视功能影响较小的患者，建议定期随访，必要时使用药物扩瞳治疗，减少晶状体混浊部位对视网膜的遮挡。对于病变程度较重、遮挡视轴区的患儿则建议尽早手术，摘除混浊的晶状体。并根据患儿病情选择同期或二期植入人工晶状体。需要强调的是，手术成功只能说治疗成功了一半。对早期摘除白内障的患儿，需及时验配角膜接触镜或框架眼镜；在孩子成长过程中也需要进行长期的随访，定期屈光矫正，及时行斜弱视治疗。 视网膜母细胞瘤 (retinoblastoma, RB) 视网膜母细胞瘤简称RB，是儿童最常见的眼内恶性肿瘤，占小儿肿瘤的3%。其实际发病率约占活产儿的两万分之一。RB可单眼（2/3）或双眼（1/3）发病，常发生于1-2岁的婴儿。约10%的患儿有家族史，目前研究认为与Rb1基因突变有关。 RB的病程分为四个阶段。第一阶段为眼内生长期，由于患儿小无法表述视力障碍，家长早期不宜发现，常至瘤体隆起突破玻璃体腔，形成瞳孔区反光的白瞳症时才发现，同时可伴有斜视、视力下降的表现。第二阶段是青光眼期，随着瘤体生长患儿眼压升高，会出现“牛眼”，并伴有眼痛、头痛、恶心、呕吐等症状。第三阶段和第四阶段为眼外期和全身转移期，此时肿瘤已出现体内转移，近处转移至眼眶和颅内，远处随着血液和淋巴转移至全身。到达4期一般少见，但患儿多在1.5年内死亡。B超和磁共振检查有助于明确诊断。 RB的治疗经过多年发展，目前已较为成熟，在发达国家患儿的五年生存率已超过90%。国内由于普遍就诊较晚，既往主要治疗方案为眼球摘除。随着静脉化疗、玻璃体腔化疗和眼动脉介入化疗和外照射放疗等多种保眼方法的逐步开展和完善，以及眼底筛查和基层医生宣教工作的不断推广，我国患儿的生存率和保眼率有了极大的提高。 视网膜毛细血管扩张症（Coats病） Coats病的主要病理改变为视网膜血管的异常扩张，血管内皮屏障功能丧失，致使血浆中的物质尤其是脂质、胆固醇等大量渗出并聚集于视网膜神经上皮层下，最终形成广泛的视网膜脱离，也是导致患儿呈现白瞳甚至黄瞳的原因。Coats病多为单眼发生，好发于10岁以下男孩，多无明确家族史。其发生也较为隐匿，呈进行性发展，患儿就诊时常已出现显著的视力减退、白瞳症或废用性外斜等。荧光血管造影检查（FFA）有助于Coats病的确诊。早期病变表现为眼底赤道部与锯齿缘间有扩张的毛细血管，血管呈节段性增粗或粗细不匀，并以灯泡样血管最为典型，即局部血管瘤样扩张。异常血管可分散分布，但常聚集成簇状，以颞侧与上方最多，后极部极少；严重时4个象限均可发生。 Coats病是一种相对难治的疾病，总的治疗原则是以最小的创伤，保留视力，保住眼球。早期Coats病主要以激光治疗为主，旨在使病变区异常血管闭塞、渗出减少；而晚期发生渗出性视网膜脱离者则需行玻璃体切除手术，但风险较大。所幸的是，我院赵培泉主任在多年的临床探索中创新和改良了多种手术方式，如两切口眼内激光、24G留置针巩膜外放液等，这些方法极大的提高激光治疗的成功率，减少治疗次数，也为严重的晚期病例提供了相对安全有效的治疗方案。 早产儿视网膜病变 （Retinopathy of prematurity, ROP） ROP最早描述于20世纪40年代，高浓度氧气的支持提高了早产儿的存活率，却导致一些孩子失明。ROP特定发生于低胎龄、低出生体重儿，有明确的吸氧史，主要病理过程为视网膜缺血至发育迟缓，代偿性导致血管发育异常、血管增生，继续进展则会导致牵引性视网膜脱离。随着危重早产儿成活率的不断提高，目前ROP是婴幼儿致盲的首要原因：早产儿中的发生率高达为13.7%；在我国，每年出生的130万早产儿中约有18万发生ROP。ROP早期隐蔽，发展快，至白瞳症的发生已是晚期的视网膜增殖甚至脱离。 对已确诊ROP的患儿，早期使用激光治疗、眼内抗新生血管药物注射和晚期的手术治疗——不同时期的ROP患者均有比较明确的治疗方案。但治疗越晚，视功能恢复情况越差。因此，防患于未然则尤为重要。 2014年更新的《中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014)》建议： 出生体重＜2000g，或出生孕周＜32周的早产儿和低体重儿需行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化； 对患有严重疾病或有明确较长时间吸氧史、儿科医师认为比较高危的患者，可适当扩大筛查范围。首次检查应在产后4～6周或矫正胎龄31-32周进行。规范氧疗、规范筛查、早期治疗，可以有效的预防ROP进展，预防致盲。 家族性渗出性玻璃体视网膜病变 （Familial exudative vitreoretinopathy, FEVR） FEVR是一类视网膜血管发育异常性疾病，主要病变为视网膜发育不全导致周边部视网膜无血管灌注，血管走行异常和渗出。FEVR在儿童致盲性眼病中约占13-16%，具有典型的家族遗传性。目前已发现KIF11等多个突变基因，涉及常染色体显性、常染色体隐性、X连锁遗传等多种遗传方式。FEVR多为双眼发病，临床表型差异很大。轻者可无明显症状而漏诊，中重者则多有视网膜新生血管生成，出现视网膜皱襞、黄斑异位、视网膜脱离甚至瞳孔膜闭眼前节消失，此时多已出现白瞳症，丧失视功能。在同一突变家系中，子代与亲代临床表型可能相差甚远；对于同一个体而言, 双眼病变程度也多不相同，可能一只眼表现为完全性视网膜脱离, 而另一只眼无明显临床症状。 FFA在早期FEVR患者的临床应用中有确诊价值，有阳性FEVR家族史、同时基因检测阳性者则可明确诊断。与ROP的治疗原则相似，FEVR早期出现渗出、新生血管时采用激光光凝治疗能有效控制病情的进展；对已发生视网膜脱离、瞳孔膜闭、继发性青光眼等晚期病变的患儿则需行玻璃体手术治疗。 “FEVR就在身边，FEVR伴随一生”。由于其显著的家族遗传性，对无症状家庭成员的筛查是早期发现FEVR的重要途径；同时FEVR是一种终身性疾病，治疗后亦可趋于活动，因此强调长期、终身复查，预防FEVR的发生发展，仍然任重而道远。 白瞳症的鉴别对于一名眼科医生而言，无论是学生阶段的考试，还是在临床工作中的诊断都是非常重要的内容。除上述疾病外，犬弓蛔虫病、永存胚胎血管（PFV或PHPV）、色素失禁症、葡萄膜炎等也均可能出现白瞳症表现。 留给宝爸宝妈的，首先是对小儿眼病的高发性和复杂多样性有一个大致概念，同时对以上多种相关因素，例如早产低体重、家族史、对侧眼情况等等引起充分的警惕，从而重视新生儿眼病筛查，做到“防患于未然”；而当发现白瞳症时，则能有意识的及时就医，尽快明确诊断并予以有效治疗做到“及时止损”，控制病情的继续发展。 新华医院成立于1958年，在国内眼科界和儿科界享有较高的学术地位。眼科学科带头人赵培泉教授是目前国内小儿及成人视网膜疾病的资深专家，为国际早产儿视网膜病变分类委员会（ICROP）委员，海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专委会小儿视网膜学组组长，是国内极少数开展小儿玻璃体视网膜手术的专家之一。在国内率先开展早产儿视网膜病变筛查和诊治工作，创建了中国第一个早产儿视网膜病变筛查培训中心。新华医院眼科近年来初步建成了小儿视网膜疾病的基因诊断平台，目前是国内小儿视网膜疾病诊治的集散中心。赵培泉教授带领的团队进行的中国小儿视网膜疾病诊疗规范的兴起与推广的项目获得了近五年（2009-2013）中国眼科十大研究进展之一的荣誉。2021年10月16日1266
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项道满主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 眼科 视网膜母细胞瘤是一种可以彻底治愈的肿瘤，病程的较长一段时间内，肿瘤都限制在眼球以内。只要积极治疗，哪怕是视神经已经有了轻微的侵犯，只要摘除眼球，多数患者都可以性命无忧。在广州市妇女儿童医疗中心，视网膜母细胞瘤患儿99%可以保住生命，96%的患儿至少可以保住一只眼睛，90%的患儿至少可以保留一只眼睛的视力。对于视网膜母细胞瘤的治疗，目前的治疗理念是。强调在保证生命安全的情况下，尽量保留眼球、甚至保留视力。视网膜母细胞瘤越早期发现，治疗效果越好。婴幼儿期发现的视网膜母细胞瘤多数属于早期，疗效较好。由于该肿瘤相对比较罕见，大多数患儿家长都没有听说过这种病，早期症状难以发现或者经常不被注意。从发现到确诊，有的已经是疾病的晚期，容易错过保留视力的黄金治疗时机。对于视网膜母细胞瘤，无法像对早产儿视网膜病变一样，通过对新生儿进行眼底筛查，一劳永逸地解决RB病人早期发现与早期治疗的问题。视网膜母细胞瘤的治疗是综合性治治疗，包括化疗、激光、冷冻、局部敷贴等治疗都是治疗RB的有效方法。介入治疗是一种局部化疗，疗效更高，副作用更小。视网膜母细胞瘤治疗的关键药物马法兰（美法仑），重新进入了中国市场。更提高了介入治疗的效果。对于视网膜母细胞瘤，要防止滥用影像学检查，确诊后，尽量避免使用X射线检查，尤其是CT检查。以免诱发第二肿瘤。2021年07月17日2558
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李振副主任医师 昌平区医院 肿瘤科 肿瘤是机体在内外各种致瘤因素的作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平失去对其生长和分化的正常调控，导致其克隆行异常增生而形成的新生事物。 不懂是吗？ 您只要记住了，肿瘤是一种细胞的异常增生，也就是说所有的肿瘤细胞都是一个突变的细胞的后代。它来源于自身正常细胞，但又不同于正常细胞，两者在结构、功能和代谢上有着本质的区别。它不依赖于宿主自身的调控，他可以自主生长。 经常有人会问：医生，我得肿瘤啦，我是不是没有救了？也有人说：我患的是肿瘤，不是癌。 肿瘤和癌是一样吗？ 当然不一样！ 肿瘤和癌又是什么关系呢？ 肿瘤是一个总称，它又分为：良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。 良性肿瘤后面往往有一个“瘤”字，如常见的乳房纤维腺瘤、脂肪瘤、子宫平滑肌瘤等。当然有的冠以“瘤”命名的并非真的肿瘤，如错构瘤、动脉瘤等。 来源于皮肤、胃肠道或呼吸道上皮的恶性肿瘤统称为癌，如肺癌、胃癌、鼻咽癌、大肠癌、皮肤癌等。而将来源于间叶组织如：纤维结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、骨、软骨等组织的恶性肿瘤称为肉瘤，如纤维肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤等。 少数肿瘤不按上述原则命名，如视网膜母细胞瘤。 通常所说的癌症，则泛指所有的恶性肿瘤，包括癌、肉瘤其他特殊命名的恶性肿瘤。2020年12月17日2726
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韩明磊副主任医师 上海第九人民医院 眼科 1.眼球摘除之后如何护理？答：眼球摘除后早期家长要注意观察有无大量出血或渗血、肿胀加重、分泌物等，一般摘除后几天内可以白天滴抗生素眼水（比如氧氟沙星眼水或者妥布霉素眼水），晚上睡前涂抗生素眼膏（比如红霉素眼膏或者氧氟沙星眼膏），如果眼睑及结膜肿胀明显，可以使用激素类眼膏（比如妥布霉素地塞美松眼膏），待无分泌物或无明显肿胀后即可停药。临时使用的带孔的透明眼片可以暂时不取下来，眼水或者眼膏可以通过眼片上的孔渗入。后期置入的正式的眼片因为没有孔，如果分泌物多，建议取下清洗并滴药水，如果没有明显分泌物，可以间隔一段时间再取下来清洗，注意清洗完放入之前最好点抗生素眼水或者眼膏避免感染。对于放入眼台（又叫眼座）的孩子，家长取下眼片后注意观察有无眼台暴露，一般眼台呈白色，表明颗粒状，质硬，如果有眼台暴露往往还伴有血性分泌物，注意如果有眼台暴露要尽快去医院就诊，确认后需行手术修补眼台。2.是否介入化疗（经眼动脉化疗）能完全替代全身静脉化疗？答：近些年，由于介入化疗局部药物浓度高，效果好，全身副作用较少，介入化疗在很多病例中（尤其是单眼视网膜母细胞瘤）已经成为视网膜母细胞瘤的一线或者说首选的治疗手段，但是介入化疗也有其缺点，相对全身静脉化疗，眼球局部副作用也相对多一些，比如眼睑红肿，上睑下垂，斜视，玻璃体及视网膜出血等，而且就目前的研究来看，如果患儿伴有高危因素，或者伴有转移，还是要选择全身静脉化疗，另外对于双眼视网膜母细胞瘤患儿，大多数情况仍首选全身静脉化疗（或者治疗早期先进行几个疗程的全身静脉化疗，后期根据病情再选择介入化疗）。因此，全身静脉化疗和介入治疗是互相补充，相辅相成的。当然，以上仅仅是基本原则，具体到每个患儿，由于患儿的病情和治疗后的反应不同，有经验的眼肿瘤医生会制定个体化的治疗方案。3.如果眼底看不清，能否通过其他手段评估肿瘤活性？答：如果由于某些原因（比如角膜变性严重，白内障等）导致眼底无法看清，家长又不愿意选择摘除眼球，从技术层面来讲，可以通过眼眶核磁、B超等手段进行肿瘤活性的评估，但是从安全角度考虑，要么通过手术解决眼底看不清的问题，要么选择眼球摘除，少数情况下短期内可以观察，但是有转移的风险。ge2020年08月30日2686
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韩明磊副主任医师 上海第九人民医院 眼科 1.单眼RB，高危，治疗方案如何选择？答：如果医生告诉你，你的孩子处于高危，从安全角度考虑，建议眼球摘除。因为如果转移，死亡率非常高。但是高危因素如何判定，不是个简单的问题，所以需要经验丰富的眼肿瘤医生来谨慎判读，而高危因素又分为：临床表现、影像学（比如磁共振MRI）、病理，少数情况下三者之间并不一致，举个例子来说，有些患儿核磁显示视神经近端有强化或者增粗，但是眼摘后病理显示并没有高危因素，也就是说眼球不一定非要摘除，还有保的希望；再举个例子，有些患儿核磁显示并没有高危，但是眼球摘除后的病理却是高危，甚至已经发生了转移，这是因为核磁有时候并不能对所有细节病变都能显示清楚，这样的眼球不但要摘除，而且要尽早摘除。2.视盘没有露出，是否必须眼球摘除？答：不一定。这要看有无高危因素，我遇到一些视盘没有露出但是肿瘤情况稳定，只是观察随访的患儿，经过5年以上的随访，未发生转移并且眼球得以保存。也有一些患儿，为视网膜复位或者肿瘤切除找我或者别的医生做玻切手术，虽然术前视盘未露出，但是术中发现，视神经并未被侵犯，因此也证明了我之前的观点，因此对于视盘未露出的患儿如何选择治疗方案也要根据肿瘤的钙化情况以及影像学判断。3.眼球萎缩以后要不要继续保眼？答：如果只是轻度萎缩，可以继续保眼；如果萎缩明显（需要医生判断），还是建议眼球摘除或者及时配戴义眼片，因为这对于孩子的外观和眼眶及面部发育至关重要，但是并非所有眼球萎缩的孩子都适合配戴义眼片，如果角膜知觉性很好，孩子是不可能配合配戴的，因此，需要医生评估以后才可以去试一下能否配戴。2020年08月29日1548
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韩明磊副主任医师 上海第九人民医院 眼科 大家对于视网膜母细胞瘤（RB）在理论上已经有了一定程度上的了解，今天就家长提出的RB的相关问题给大家做一个简单总结和解答，具体相关问题如下：一、双眼Rb，单眼有视力，有视力的晶状体切除，戴800度远视加100度散光的镜片，视力矫正后一般能清楚看多远？答：第一，看眼底情况,眼底就像照相机的底片，只有底片好，才可能有视力，所以这是前提。第二，看验光准确性，一般学龄前儿童都建议阿托品眼膏散瞳麻痹睫状肌后验光，有些还需要等瞳孔恢复后再进行复光。第三，看年龄，不同年龄视力是不一样的，这里说一下大致范围，1岁的孩子视力在0.1-0.2,2岁的孩子在0.2-0.3,5岁的孩子视力在0.7-0.8。二、有视力无晶状体的患眼，晶状体在什么年龄安装合适？如后续装上人工晶状体有什么副作用？安装人工晶状体后视力能恢复哪种程度？答：一般来说，2岁以上就可以放晶体，但是对于眼肿瘤的患儿建议肿瘤稳定后放晶体，手术风险要看每个人的情况，视力恢复第一个问题已经回答过，值得注意的是，有些孩子安装完人工晶体后还需要戴镜加弱视训练。三、眼球萎缩一般有什么表现？通常的特征都是什么？答：明显眼球萎缩外观可以看出，轻度萎缩肉眼看不出，但可以通过A/B超或者核磁看出。特征就是两侧眼球大小不同。四、人工玻璃体对于不能取油的无视力的孩子是否合适安装？如可以安装一般建议何时安装？安装人工玻璃体后眼睛是会继续萎缩吗？答：人工玻璃体安装的适应症要看每个孩子的情况，不是所有孩子都可以安装。安装的话，前提是肿瘤稳定，其次术前要做详细检查，比如A/B超、核磁等。眼球萎缩的原因很多，安装人工玻璃体不能100%阻止眼球萎缩。五、玻切后不能取油，目前角膜变性畏光，除了睡姿和生长因子外，还有什么方法可以缓解角膜继续变性？答：姿势最重要，尽量保持头低位，有些可以点一些生长因子，但是效果不明确，目前无其他更好的办法。六、一眼没视力另一眼严重斜视可以做矫正手术吗？稳定多久后做斜视矫正手术合适？答：斜视手术随时都可以做，但是效果欠佳，有复发的可能性，建议肿瘤稳定以后做斜视手术。七、玻切后眼球表面一直有红血丝，有什么好办法缓解吗？为什么消炎眼药也不能很好的缓解？答：要看什么原因引起的，红血丝并非完全由于炎症引起。八、虹膜萎缩对视力的影响？如何能够解决虹膜萎缩的问题？答：虹膜萎缩对视力影响不大，没有好办法。九、白内障术后，瞳孔一直呈散开状态，正常吗？是否虹膜出现问题了，如何应对？答：有些孩子是存在瞳孔一直散大情况的，如果严重影响了孩子视物，是可以通过药物或者手术解决。十、玻切后眼球有萎缩，是否需要带眼片或美瞳，如需在什么年龄段带比较合适？答：如果有严重的眼球萎缩，影响了外观和眼眶发育，甚至面部发育，原则上只要孩子耐受，越早戴义眼片越能早一点刺激眼眶的发育，美瞳是起不到刺激眼眶发育作用的。2020年08月13日2369
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