失血性休克

和大家分享一个案例：一位25岁的双胎孕妇行选择性剖宫产，术后子宫收缩乏力 ,医生按照MOPPABE方法进行处理。一面按摩子宫，一面用缩宫素,用了80U的缩宫素还是没有子宫收缩。然后用前列腺素宫体注射,反复注射 4支仍无效。行B-Lynch手术缝合子宫后出血明显减少,子宫也开始收缩,在出血得到控制后关腹回病房。在术后观察时又出现阴道出血, 于是在放射介导下行子宫动脉栓塞 ,仍不能控制出血。患者因为出血多 ,已经出现 D I C,只好大量输注血制品。在患者病情稳定后行次全子宫切除术,至手术结束时患者已经累计失血超过10000mL。术后观察时腹腔引流管一直有不凝血液流出, 24 h累计接近2000mL。第2天只好再次手术 ,发现宫颈残端有小的出血点, 予以缝扎。术后腹腔引流管仍一直有不凝血液流出, 24h接近1000mL。此时患者已经出现多脏器功能衰竭 , 呼吸功能衰竭(用呼吸机) 、脑功能衰竭 、心衰 、肾衰(用肾透析),最后患者死亡。虽然医生按照MOPPABE方法每一步不拉都做了,但是患者还是死亡 ,究其原因 ,就是每一步都做晚了,都是被动的。如果早下决心切除子宫 ,就不会导致最终的死亡 !按照发生的时间不同 , 产科出血可分为产前出血和产后出血 。 产前出血的主要原因有前置胎盘和胎盘早剥 , 产后出血的发生率和严重程度要显著高于产前出血。本文将着重探讨产后失血性休克的诊断和处置 。 关于产后出血的一般诊断和治疗原则 , 在教科书和其他文章中都有详细的介绍 ,本文不作赘述 ,这里要介绍的主要是我在实践中的体会和学习他人经验的总结。我的导师，复旦大学附属妇产科医院已故的张振钧教授曾经对如何做好产科工作提出过非常精辟的“两戒、三性” 。所谓“两戒”就是:一戒盲目观察、二戒轻举妄动；“三性”就是:原则性、灵活性、主动性。这个“四字方针”用于产后失血性休克的诊断和处置再合适不过 。1 一戒盲目观察现代医学今后发展的方向可以概括为“3P”:即P redictive(预测)；Preventive(预防)；Personalized(个体化)。就产后失血性休克而言, 就是要了解每个产妇的产后出血高危因素,预测其是否有可能发生产后出血。在分娩过程中和分娩后采取相应的措施预防产后出血的发生。所以对产后失血性休克处理的最佳方法其实是要强调早期诊断 ,预防其发生 ,等休克出现再处理就比较被动了。但是在临床实践中,出于种种原因,不少产后出血往往会被忽视,从而导致失血性休克。导致临床判断失误的最重要的一个原因就是过于依赖化验和检查,忽视了最基本的病史询问、体格检查,导致医生丧失了正常的判断能力。1.1 没有办法做 D I C筛查和确诊试验怎么办？在产后出血发生休克之前和发生休克之时，往往会出现DIC，准确及时的诊断对于患者的抢救意义重大。但是在基层医疗机构、节假日、半夜时往往无法及时得到准确的结果。在出血比较多，不能判断是否有DIC的情况下究竟是只补充红细胞，一直被动盲目等下去，有可能丧失抢救的机会呢？还是就直接用大量宝贵的凝血因子、纤维蛋白原、血浆，而有可能导致血栓栓塞的风险呢？在这种情况下，可以用简单的试管内凝血试验来帮助判断：将静脉血5mL置15mL试管内，隔5min观察1次。在凝血功能正常的情况下，血液一般于5～6min内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量>115g/L。如果30min不凝，提示血液中纤维蛋白原含量<110g/L。一般不需要等30min，如果15min还不凝，就要高度怀疑DIC，可以采取相应的处理措施了。1.2 如何依靠临床症状判断出血量？在估计产后出血量时，往往存在估计不足的现象。如果过于相信别人的出血量估计、患者家属的叙述、转诊医院的记录，而忽视患者的检查，就有可能丧失抢救的机会。在无法准确了解患者出血量的情况下，我们可以用以下的方法初步判断患者的出血量（对于体重为60kg的孕妇来讲，全身的血容量大约为5000 mL）：出血20%（1000mL），BP 不降，心跳加快；出血30%（1500 mL），BP开始下降，开始出现休克症状；出血40%（2000 mL），BP下降，出现重度休克症状。1.3 血压不够低就没有问题了吗？血压低是判断休克的一个重要指标，但不是唯一指标，如果只看血压而忽视其他症状就有可能酿成大祸。一位剖宫产术后患者，术后血压偏低，医生认为是麻醉后的正常表现，只补充了晶体。后来患者出现烦躁，医生再次检查发现血压并不很低，因此认为是产后精神性疾病，请精神科会诊。其实该患者是子宫切口处的动脉回缩所导致的后腹膜血肿，由于没有及时诊断，延误了抢救时机，最后导致患者死亡。本病例是典型的盲目观察！在患者术后出现低血压时，医生并没有仔细的检查和处理（除了血压低以外，仔细检查还会发现心跳快，血红蛋白水平比较低）；等休克症状出现，表现为烦躁不安时，简单考虑为可能性很小的精神性疾病（多见多考虑，少见少考虑，不见不考虑！全忘记了！），不知道此时的血压不下降是烦躁不安所造成的暂时性变化 。血的教训啊！1.4 超声检查没有发现内出血就没有问题了吗？在剖宫产术后怀疑有内出血时，往往需要请超声医生检查协助诊断 ,如果是下段切口部位的出血形成血肿，一般不难发现。但是，如果是子宫其他部位或后腹膜血肿，往往很难发现。有1例重度子痫前期的患者，由于发生子痫抽搐而不得不行剖宫产终止妊娠。手术过程顺利，但是术后血压比较低，尿量不多，血红蛋白水平比较低。于是怀疑有内出血，请超声医生检查，报告是未发现有下段切口部位的血肿，在直肠子宫陷凹也没有积液。由于担心患者家属有意见，而且手术医生的心理压力也比较大，所以不敢轻易第二次开腹手术探查，就采取保守治疗。但是输血以后血红蛋白还是无法上升，请外院专家会诊后认为患者存在内出血，究竟在何处还不是太清楚，有指征剖腹探查。于是二次开腹探查，发现在盆腔左侧有一个很大的后腹膜血肿，手术切除血肿，找到出血点后结扎，术后患者的血压得到了稳定。这说明超声检查也不是万能的，看到血肿可以诊断，但是没有看到并不能排除血肿的可能性。 一定要结合患者病情的变化和实验室的检查进行综合的判断和考虑。1.5 补充血容量多少算够？产后出血补充血容量的原则是：出多少，补多少。但是往往出血量估计不足、患者家属的叙述、转诊医院的记录又不全面或不够真实。在这种情况下，不能轻易相信患者的主诉和别人的记录，补充血容量的原则是：患者要达到两个“100”,两个“30”，即收缩压>100mmHg，心率<100>30mL/h，红细胞压积>0.3(30%),这说明患者的血容量已经得到充分的恢复。2 二戒轻举妄动做一个好的产科医生要主动,不盲动,才会不被动。产科医生有一个共同的特点：喜欢动手！分娩是一个自然过程，正常情况下产科医生应该干预的越少越好。其实我们更应该：多看（观察），多说（沟通），少做（少干预）。但是一旦确实有临床需要，还是应该果断处理。3 休克处理的“原则性”处理产后出血要遵循以下的处理原则 ：REACT。(1) Resucitation（复苏）：复苏要遵循HOT原则：①Head down tilt：采取头低位，增加心脏和大脑的血供。②Oxygen by mask：面罩给氧，速度要达到8L/min。③Transfuse：及时开放两路静脉，要用14G针头，便于补充血制品。(2) Evaluation（评估）：监测实验室及生命指标，进行血液常规检查，凝血功能检查，测量T、P、R、BP，检查ECG、氧饱和度、每小时尿量，必要时测定中心静脉压。(3) Arresthemorrhage（止血）：采用作者本人总结的MOPPABE方法：按摩子宫(Massage)、缩宫素 (Oxytocin)、前列腺素(Prostaglandins) 、 宫腔填塞纱布(uterine Packaging)、子宫动脉结扎(Artery ligation)、子宫底压迫缝合(B-Lynch)、子宫动脉栓塞(Embolization)。(4) Consult(请会诊):请下列6类人员会诊帮助抢救：有经验的助产士、有经验的产科医生和上级医生、有经验的麻醉医生和上级医生、血液科医生、血库人员、辅助人员拿血送标本 。(5) Treatcomplications(治疗并发症)：请内科医生协助治疗肾衰、ARDS、DIC、感染等并发症。4 休克处理的“灵活性”产后出血的原因各不相同，患者的病情也不一样，因此在临床处理时不能太拘泥于教科书里所列举的方法。例如在羊水栓塞引起产后出血时，教科书一般建议用肝素。我的体会是肝素只适合用于羊水栓塞的早期，血液呈高凝状态时。若羊水栓塞引起产后出血时，再用肝素，往往反而会加重出血。因为在临床上有两种情况会让我们怀疑羊水栓塞：一是患者大叫一声就昏迷或死亡了，二是发生了出血不凝，出血不凝的原因是羊水中的有形成分消耗了血液中大量的凝血因子，在这种情况下再用肝素无疑是雪上加霜。产后出血的处理要按照原则去执行，但是还要根据患者的实际情况“灵活机动” ,不能太机械和死板。5 休克处理的“主动性”产后出血处理成功的金科玉律是: 诊断一定要有预判性！处理永远要提早一步！在处理产后出血时，子宫切除往往是最后万不得已而为之的一件事，不到山穷水尽，医生一般是不会轻易切除产科子宫的。因为切除子宫意味着患者丧失生育能力，也往往意味着没完没了的医疗纠纷。但是主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别 ，循证医学的证据显示：Hysterectomy earlier rather than late (早切除子宫比晚切除好)！晚切除还是要切除子宫，而且往往会导致大量的出血，甚至DIC和死亡。开篇真实的案例就很好地说明了这一点。