手足口病

手足口病皮疹主要位于手、足、口和肘、膝、臀部，少数可出现全身皮疹。典型的皮损为椭圆形小水泡，周围有红晕。也可表现为丘疹、疱疹。皮疹可几个至数十个，不痒，偶有疼痛。一般5-7日消退，不留瘢痕。口腔黏膜散在疱疹或破溃形成溃疡，宝宝哭闹、口腔疼痛、拒食，口腔溃疡大约1周自愈。有些宝宝可能还有发热、咳嗽、流涕、恶心、呕吐症状。典型的手足口病通过手足皮疹，口腔黏膜疱疹或溃疡等症状，就可以诊断。

手足口病皮疹具有明显的特征性，表现为以下几个方面（小技巧：“皮疹3个4”）：1.皮疹4部位：皮疹主要出现在手、足、口和臀等部位；2.皮疹4不像：皮疹不像水痘、不像口唇疱疹、不像药物疹、不像蚊虫叮咬；3.皮疹4不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤；4.皮疹出现顺序：口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围红晕，主要位于舌及两颊黏膜，可影响进食。值得提醒的是，并非所有的HFMD都会在疾病早期出现皮疹，杨思达等报道的54例死亡病例中仅36例出现典型皮疹，远远低于普通手足口病例的皮疹发生率。也就是说，少数重症HFMD病例可能不出现皮疹或疾病早期不出现皮疹！有学者认为，这可能是由于EV71为嗜神经病毒，在疾病早期没有进入血液循环的情况下直接累及神经系统，导致患儿病情急重危的同时并没有出现典型的皮疹。

（1）持续高热：腋温>39℃，常规退热效果不佳；（2）神经系统表现：精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳、惊厥、昏迷；（3）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不齐;咳粉红色或血性泡沫样痰；（4）循环功能衰竭：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹、面色苍白、口唇发绀[gàn]（青紫）、心率增快，血压升高或下降；（5）其他：外周血白细胞计数明显升高，血糖升高。

手足口病（HFMD）是一种由肠道病毒感染引起的传染病，多发生于５岁以下儿童，常见于婴幼儿。手足口病在夏秋季节多见，常出现暴发和流行，属于我国法定报告管理的丙类传染病。多数患儿仅表现为发热或口腔、手、足、臀部有疱疹或斑丘疹等，一两周内可自愈；少数患儿病情较重，可出现心肌炎、脑膜炎等并发症，严重时可导致死亡，其中神经源性肺水肿和循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死亡原因。多种病毒可引发手足口病，早期主要以柯萨奇A组16型（CVA16）和肠道病毒71（EV71）型为主，近年来出现了CVA6、CVA10等新的病原体，并且有增加趋势。一、手足口病的流行病学及发病机制人是肠道病毒唯一的宿主。因此，手足口病的传染源为患者和隐性感染者。肠道病毒适合在湿热的环境下生存，导致手足口病的隐性感染率高，可通过感染者的咽喉部分泌物、唾液、粪便及疱疹液等传播，通过密切接触、呼吸道飞沫传播等方式引起感染。EV71和CVA16等肠道病毒感染人体后，与咽喉部或肠道上皮细胞的病毒受体相结合，经过细胞的内吞作用进入细胞，通过细胞内脱衣壳、转录、组装等方式形成病毒颗粒，进一步扩散到皮肤、黏膜、神经系统、呼吸系统等，引起相应组织器官的一系列炎症反应。少数患者因神经系统受累，导致血管舒缩功能紊乱及大量炎性介质释放，引起循环衰竭。二、手足口病的临床特点及诊断（一）、手足口病的临床分期及分型对于手足口病，根据其发生发展过程，可分为出疹期、神经系统受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期及恢复期。1.出疹期：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。某些肠道病毒（如CVA6和CVA10）所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感。部分病例可伴咳嗽、流涕、食欲不振等症状。2.神经系统受累期：在病程1天~5天内，少数病例可出现中枢神经系统损害，表现为精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、烦躁、肢体抖动、肌无力、抽搐、颈项强直等，部分病例有眼球震颤、共济失调等表现。3.心肺功能衰竭前期：多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。4.心肺功能衰竭期：部分患儿迅速出现心动过速（个别患儿出现心动过缓）、呼吸急促、口唇发绀、咯粉红色泡沫痰（或血性液体）、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床上可见抽搐、严重意识障碍等。5.恢复期：患儿的体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状逐渐消失和心肺功能逐渐恢复，少数可有神经系统后遗症。部分手足口病患者在发病后2周~4周有脱甲的症状，不过愈后一两个月会长出新甲。对于手足口病，根据病情的轻重程度，可分为普通型病例、重症病例（分为重型病例和危重型病例）。绝大多数病例在出疹期可痊愈，属于手足口病普通型；当出现神经系统受累时，属于手足口病重型病例；若患儿病情进展迅速，进入心肺功能衰竭前期或心肺功能衰竭期，则属于手足口病危重型病例，病死率较高。（二）辅助检查1.血常规：大多数患儿白细胞计数正常或降低，并发细菌感染或病情危重患儿白细胞计数可明显升高。2.血生化检查：轻症病例血生化检查结果无明显异常，部分病例谷丙转氨酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等升高。3.血气分析：有呼吸系统异常。血气分析检查结果提示，患儿有动脉血氧分压、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。4.脑脊液检查：患儿神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜炎和/或脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主（早期以多核细胞升高为主），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。5.病原学检查：粪便及咽、气道分泌物可分离出EV71等肠道病毒，急性期与恢复期血清CVA16、EV71等可引起手足口病的肠道病毒中和抗体>4倍的升高。6.胸部X线检查：呼吸系统受累时可见网格状、斑片状阴影。7.脑电图：神经系统受累时可表现为弥漫性慢波或棘（尖）慢波。8.颅脑CT或磁共振检查：有神经系统病变时，可有脑干、脊髓灰质损害等异常改变。颅脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者的磁共振检查结果会提示异常改变，并发脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状或斑片状长T1长T2信号。并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长T1长T2信号。9.心电图：多无异常改变，少数患儿可见窦性心动过速或过缓、Q-T间期（心室除极开始至心室复极结束的总时间）延长、ST-T改变（心肌缺血的重要参考指标）等。（三）临床诊断在流行季节发病的学龄前儿童，发热伴有手、足、口、臀部皮疹，可诊断为手足口病。部分患儿无发热，极少数患儿皮疹不典型。具有下列之一者也可确诊为手足口病：CVA16、EV71等肠道病毒特异性核酸检测阳性；分离出可引起手足口病的肠道病毒；急性期血清相关病毒IgM（免疫球蛋白M）抗体阳性；恢复期血清CVA16、EV71等可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍以上的升高。三、手足口病的治疗手足口病患者绝大多数可自愈，目前尚无特效抗病毒药物，以支持疗法为主。做好隔离措施，避免交叉感染；高热时应及时采取退热措施；并发细菌感染时进行抗感染治疗，如果存在咳嗽、流涕等伴随症状，适当增加对症治疗药物；患儿食欲下降，因口腔疱疹疼痛拒食时，应及时补液，避免脱水、电解质紊乱等。重症病例的早期识别年龄3岁以下、病程3天以内和EV71病毒感染为重症高危因素。当患儿出现持续高热，体温大于39摄氏度，常规退热效果不佳；有精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立不稳等神经系统受累表现；出现呼吸增快、减慢或节律不整齐，安静状态下呼吸频率超过30次/分～40次/分；心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）；外周血白细胞计数≥15×109/升，排除其他感染因素；血糖＞8.3毫摩尔/升，血乳酸≥2.0毫摩尔/升，均提示患儿已出现神经系统受累，呼吸、循环功能障碍。重症病例的治疗1.液体疗法。重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心肺功能衰竭，应严格控制液体入量，给予生理需要量6080毫升/（千克·天）~80毫升/（千克·天），匀速给予，维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物的同时，进行液体复苏，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。必要时给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。2.患儿神经系统受累时，给予镇静、止惊，密切监护患儿的病情变化。控制颅内高压，限制入量，20%甘露醇0.25克（千克·次）~1.0克/（千克·次），1次/4小时~1次/8小时，20分钟~30分钟快速静脉注射，必要时加用呋塞米。酌情应用糖皮质激素、免疫球蛋白治疗。3.呼吸系统受累时，吸氧，保持呼吸道通畅，有以下表现之一可给予气管插管机械通气：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查结果提示肺部明显渗出性病变；（5）脉搏血氧饱和度或动脉血氧分压下降；（6）面色苍白、发绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；（7）频繁抽搐或昏迷。在机械通气过程中，要避免频繁、长时间吸痰造成的气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。如果患者自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好，其他指标好转，可以开始做撤机评估；如果血气分析结果提示好转，胸片检查结果提示肺部渗出与肺水肿好转，患儿意识状态好转，在循环稳定时可以撤机。4.血管活性药物。患儿有循环障碍时，根据血压的变化使用米力农、多巴胺、酚妥拉明等药物，维持血压稳定。5.其他。对危重患儿可开展床旁连续性血液净化治疗。血液净化治疗有助于降低“儿茶酚胺风暴”，减轻炎症反应，协助液体平衡和替代肾功能等；体外膜肺氧合（ECMO）、体外左心支持（ECLVS）或ECMO+左心减压等体外生命支持适用于常规治疗无效的并发心肺功能衰竭的危重型患儿，其中“ECMO+左心减压”适用于并发严重肺水肿和左心衰竭的重症患儿。四、手足口病的预防一般预防肠道病毒感染严重影响儿童的健康。手足口病的病毒类型在逐渐发生变化，加上临床上缺乏手足口病的特效治疗药物。因此，在手足口病流行季节，父母在照顾孩子时，一定要注意个人卫生、饮食卫生及环境卫生，尽量避免带孩子到人群聚集、空气流通差的公共场所，引导孩子勤洗手、勤换衣，尽量避免接触手足口病患者，减少传播风险。一旦发现孩子出现发热、皮疹等症状，父母应立即带孩子到正规的医疗机构就诊。疫苗接种疫苗接种可显著降低手足口病患者的发病率和死亡率，是预防病毒感染最有效的手段。近年来，CVA16和EV71是手足口病主要的流行病毒类型，其中EV71是神经毒性最大的病毒类型。我国自主研发的EV71型灭活疫苗已经上市。EV71型灭活疫苗可以用于6月龄~5岁儿童预防EV71感染所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。总之，做好疾病预防工作，可以在一定程度上杜绝传染源，切断传播途径，保护易感人群，对控制疾病的流行有重要意义。

手足口病—必需掌握的育儿常识：1)手足口病，顾名思义就是手、足、口出现病变，手足皮肤出现皮疹、口腔出现炎症，于1957年新西兰首次被报道。一旦孩子出现发热、手足皮疹等症状，要及时带孩子到正规的医疗机构就诊。2)手足口病是由肠道病毒感染引起的急性发热出疹性疾病，发病人群以5岁以下儿童为主。临床表现复杂多样，根据病情轻重程度，分为普通病例和重症病例。近年来研究发现，具有以下表现者（尤其是年龄3岁以下、病程3天以内、EV-A71感染的儿童），有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，及时就医：①持续高热不退；②精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；③呼吸、心率增快；④出冷汗、末梢循环不良；⑤高血压；⑥外周血白细胞计数、血小板计数明显增高；⑦高血糖。3)手足口病是由肠道病毒感染引起的一种儿童常见传染病。主要感染病原体是肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型，肠道病毒各型之间无交叉免疫力，同一儿童可因感染不同血清型的肠道病毒而多次发病。该类病毒适合在湿、热的环境中生存，对乙醚、来苏、氯仿等不敏感，对紫外线及干燥敏感。高锰酸钾、漂白粉、甲醛、碘酊等能使其灭活。4)手足口病的主要传染源是手足口病患者和隐性感染者，而且手足口病的隐性感染率高。密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物后亦可感染。5)手足口病主要是对症治疗；适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；注意隔离，避免交叉感染。多数为普通病例，多在1周内痊愈，预后良好，无后遗症，皮疹不留瘢痕或色素沉着。少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高，需要积极做好救治工作（神经、呼吸、循环衰竭的治疗）及恢复期的治疗（脏器功能康复及中西医结合治疗）。重症及死亡病例多由EV-A71所致，我国研发的EV-A71手足口病灭活疫苗于2016年批准上市，可用于6月龄～5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月。6)手足口病传染性很强、传播速度快、传播途径多，极易在托幼机构、小学等集体单位造成流行，多见于夏秋季，我国于2008年将手足口病纳入法定报告的丙类传染病。手足口病患儿应进行隔离，本病流行期间不宜到人群聚集的公共场所；注意保持环境卫生，勤洗手，居室要经常能风，勤晒衣被。保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键。7)预防接种：EV71病毒是手足口病重症和死亡病例最主要的病原体。全程接种EV71灭活疫苗后，可以有效预防由EV71感染引起的手足口病及其相关疾病，但对于其他病毒引起的手足口病没有保护作用。凡是年龄在6个月-5岁儿童之间，只要既往没有感染过EV71又无接种禁忌症的，就能接种EV71灭活疫苗，并且越早接种越好，能更早得到保护，鼓励在12月龄前完成接种。该疫苗属于二类疫苗，需要市民“知情、自费、自愿”接种。8)此外注意：疱疹性咽峡炎也是由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒A组的某些血清型；典型的症状是发热、咽痛，在软腭、悬雍垂周围出现水疱性溃疡损伤。可能是手足口病的早期表现，在手足口病流行期间，应按手足口病进行管理。疱疹性咽峡炎仅单独累及口腔黏膜，而手足口病会同时出现口腔黏膜损伤和手掌脚掌皮疹的病变;手足口病/疱疹性咽峡炎的临床常见的问题是脱水，这是由于口腔溃疡疼痛导致继发的液体摄入量不足所致.手足口病—只需了解的育儿知识手足口病（Handfootandmouthdisease，HFMD）是由肠道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一种儿童常见传染病，5岁以下儿童多发。手足口病是全球性疾病，我国各地全年均有发生，发病率为37.01/10万～205.06/10万，近年报告病死率在6.46/10万～51.00/10万之间。一、病原学肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。手足口病由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CV）A组4～7、9、10、16型和B组1～3、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和肠道病毒71型（EnterovirusA71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最为常见，重症及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地区CV-A6、CV-A10有增多趋势。肠道病毒各型之间无交叉免疫力。二、流行病学（一）传染源患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。（二）传播途径密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物后亦可感染。（三）易感人群婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。三、发病机制及病理改变（一）发病机制肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体结合，其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受体为人类清道夫受体B2（HumanscavengerreceptorclassB2，SCARB2）和P选择素糖蛋白配体-1（P-selectinglycoproteinligand-1，PSGL-1）等。病毒和受体结合后经细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞浆内脱衣壳、转录、组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血液，可进一步播散到皮肤及黏膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏、肾上腺等，引起相应组织和器官发生一系列炎症反应，导致相应的临床表现。少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱及IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介质大量释放引起心肺衰竭。神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因，病理生理过程复杂，是中枢神经系统受损后神经、体液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。（二）病理改变死亡病例尸检和组织病理检查发现：淋巴细胞变性坏死，以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主；神经组织病理变化主要表现为脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应、嗜神经现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝；肺部主要表现为肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润；还可出现心肌断裂和水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性坏死等。四、临床表现（一）潜伏期多为2～10天，平均3～5天。（二）临床症状体征根据疾病的发生发展过程，将手足口病分期、分型为：第1期（出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。第2期（神经系统受累期）少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1～5天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。第4期（心肺功能衰竭期）可在第3期的基础上迅速进入该期。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见抽搐、严重意识障碍等。此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。部分手足口病例（多见于CV-A6、CV-A10感染者）在病后2～4周有脱甲的症状，新甲于1～2月长出。大多数患儿预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。五、辅助检查（一）实验室检查1.血常规及C反应蛋白（CRP）多数病例白细胞计数正常，部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例及CRP可升高。2.血生化部分病例丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高，病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。3.脑脊液神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜炎和/或脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主（早期以多核细胞升高为主），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。4.血气分析呼吸系统受累时或重症病例可有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒等。5.病原学及血清学临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。恢复期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍及以上升高。（二）影像学检查1.胸部影像学轻症患儿肺部无明显异常。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。2.颅脑CT和/或MRI颅脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者MRI检查可出现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状或斑片状长T1长T2信号。并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长T1长T2信号。（三）心电图可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。（四）脑电图神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（五）超声心动图重症患儿可出现心肌收缩和/或舒张功能减低，节段性室壁运动异常，射血分数降低等。六、诊断标准结合流行病学史、临床表现和病原学检查做出诊断。（一）临床诊断病例1.流行病学史常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。2.临床表现符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学或血清学检查结果。（二）确诊病例在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒（CV-A16、EV-A71等）特异性核酸检查阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。4.恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。七、鉴别诊断（一）其他儿童出疹性疾病手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病，如丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别；CV-A6或CV-A10所致大疱性皮疹需与水痘鉴别；口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应结合流行病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是EV-A71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果做出诊断。（三）脊髓灰质炎重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。（四）肺炎重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。八、重症病例的早期识别重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期和第3期，阻止发展为第4期。年龄3岁以下、病程3天以内和EV-A71感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：1.持续高热体温大于39℃，常规退热效果不佳；2.神经系统表现出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；3.呼吸异常呼吸增快、减慢或节律不整。安静状态下呼吸频率超过30～40次/分；4.循环功能障碍心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）；5.外周血白细胞计数升高外周血白细胞计数≥15×109/L，除外其他感染因素；6.血糖升高出现应激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；7.血乳酸升高出现循环功能障碍时，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。九、治疗（一）一般治疗普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。积极控制高热。体温超过38.5℃者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，5～10mg/（kg·次）；对乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg·次)；两次用药的最短间隔时间为6小时。保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，0.1～0.3mg/（kg·次)，体重＜40kg者，最大剂量不超过5mg/次，体重＞40kg者，最大剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢静脉注射，0.3～0.5mg/（kg·次)，最大剂量不超过10mg/次，注射速度1～2mg/min。需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。（二）病因治疗目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。（三）液体疗法重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量，给予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5～3.3ml/（kg·h），注意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，给予生理盐水5～10ml/（kg·次）进行液体复苏，15～30分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。有条件的医疗机构可依据中心静脉压（CVP）、动脉血压（ABP）等指导补液。（四）降颅压常用甘露醇，剂量为20%甘露醇0.25～1.0g/（kg·次），每4～8小时1次，20～30min快速静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至每2～4小时1次。严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（3%氯化钠）。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞米1～2mg/kg静脉注射。（五）血管活性药物第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。可使用米力农，负荷量50～75μg/kg，15分钟输注完毕，维持量从0.25μg/（kg·min）起始，逐步调整剂量，最大可达1μg/（kg·min），一般不超过72h。高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下，可用酚妥拉明1～20μg/（kg·min），或硝普钠0.5～5μg/（kg·min），由小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整至合适剂量，期间密切监测血压等生命体征。第4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺5～20μg/（kg·min）、去甲肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）、肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）等，从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物治疗，血管加压素：20μg/kg，每4小时1次，静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况而定；左西孟旦负荷剂量6～12μg/kg静脉注射，维持量0.1μg/（kg·min）。（六）静脉丙种球蛋白第2期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用，剂量1.0g/（kg·d），连用2天。（七）糖皮质激素有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d），或氢化可的松3～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），一般疗程3～5天。（八）机械通气1．机械通气指征出现以下表现之一者，可予气管插管机械通气：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变；（5）脉搏血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）下降；（6）面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；（7）频繁抽搐或昏迷。2．机械通气模式常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可考虑使用高频通气（HFV）。3．机械通气参数调节目标维持动脉血氧分压（PaO2）在60～80mmHg以上，动脉血氧饱和度（SaO2）92%～97%，控制肺水肿和肺出血。对于出现肺水肿或肺出血者或仅有中枢性呼吸衰竭者，按照机械通气呼吸机初调参数表进行调节。若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP1～2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，以保证正常氧合水平。肺水肿及出血控制后，逐步下调呼吸机参数。4．机械通气管理（1）镇痛与镇静：气管插管前需要进行充分的镇静、镇痛处理。药物包括：咪达唑仑静脉泵注，0.1～0.3mg/（kg·h）；芬太尼静脉注射，1～2μg/kg，注射时间＞60秒；芬太尼静脉维持泵注：l～4μg/（kg·h）。（2）机械通气过程中避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。5．撤机指征（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指数（PaO2/FiO2）≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O时，开始做撤机评估；（3）血气分析好转，胸片肺部渗出与肺水肿好转；（4）意识状态好转；（5）循环稳定。（九）其他1.血液净化危重症患儿有条件时可开展床旁连续性血液净化治疗，目前尚无具体推荐建议。血液净化辅助治疗有助于降低“儿茶酚胺风暴”，减轻炎症反应，协助液体平衡和替代肾功能等，适用于第3期和第4期患儿。2.体外生命支持包括体外膜肺（ECMO）、体外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心减压（LVvent）等。适用于常规治疗无效的合并心肺衰竭的危重型患儿，其中ECMO+左心减压适用于合并严重肺水肿和左心衰竭的重症患儿。严重脑功能衰竭的患儿不建议使用。（十）恢复期治疗针对患儿恢复期症状进行康复治疗和护理，促进各脏器功能尤其是神经系统功能的早日恢复。（十一）中医辨证论治手足口病属于中医“瘟疫、温热夹湿”等范畴，传变特点具有“卫气营血”的规律，根据病症，分期辨证论治。1.出疹期湿热蕴毒，郁结脾肺证。（1）症状：手、足、口、臀部等部位出现斑丘疹、丘疹、疱疹，伴有发热或无发热，倦怠，流涎，咽痛，纳差，便秘。甚者可出现大疱、手指脱甲。（2）舌象脉象指纹：舌质淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。（3）治法：清热解毒，化湿透邪。（4）基本方：甘露消毒丹。（5）常用药物：黄芩、茵陈、连翘、金银花、藿香、滑石、牛蒡子、白茅根、薄荷、射干。（6）用法：口服，每日1剂，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌肠，煎煮取汁50～100ml，日1剂灌肠。（7）加减：持续发热、烦躁、口臭、口渴、大便秘结，加生石膏、酒大黄、大青叶。（8）中成药：可选用具有清热解毒、化湿透疹功效且有治疗手足口病临床研究报道的药物。2.风动期毒热内壅，肝热惊风证。（1）症状：高热，易惊，肌肉瞤动，瘛瘲，或抽搐，或肢体痿软无力，呕吐，嗜睡，甚则昏矇、昏迷。（2）舌象脉象指纹：舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。（3）治法：解毒清热，息风定惊。（4）基本方：清瘟败毒饮合羚角钩藤汤。（5）常用药物：生石膏、水牛角、银花、连翘、生大黄、黄连、丹皮、紫草、生地、钩藤，羚羊角粉。（6）加减：高热持续，伴有神昏者加用安宫牛黄丸，伴有便秘者加用紫雪散。（7）用法：口服，每日1剂，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌肠，煎煮取汁50～100ml，日1剂灌肠。（8）中成药：可选用具有解毒清热、息风定惊功效且有治疗手足口病临床研究报道的药物。3.喘脱期邪闭心肺，气虚阳脱证。（1）症状：壮热，喘促，神昏，手足厥冷，大汗淋漓，面色苍白，口唇紫绀。（2）舌象脉象指纹：舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。（3）治法：固脱开窍，清热解毒。（4）基本方：参附汤、生脉散合安宫牛黄丸。（5）常用药物：人参、制附片、麦冬、山萸肉、人工牛黄、羚羊角粉、炒栀子、黄连、天竺黄、石菖蒲、郁金。（6）用法：口服，每日1剂，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌肠，煎煮取汁50～100ml，日1剂灌肠。（7）中成药：可选用具有固脱开窍、清热解毒功效且有治疗相关病症临床研究报道的药物。4.恢复期气阴不足，络脉不畅证。（1）症状：乏力，纳差，或伴肢体痿软，或肢体麻木。（2）舌象脉象指纹：舌淡红，苔薄腻，脉细，指纹色淡或青紫。（3）治法：益气通络，养阴健脾。（4）基本方：生脉散合七味白术散。（5）常用药物：党参、五味子、麦冬、白术、茯苓、玉竹、藿香、木香、葛根。（6）用法：每日1剂，水煎分3～4次口服。（7）中成药：可选用具有益气、养阴、通络功效且有相关病症临床研究报道的药物。（8）非药物治疗：针灸、推拿等可帮助功能恢复。注：处方药物具体剂量应根据患儿年龄规范使用，只适用于病症的治疗，不适用于疾病的预防。十、预防（一）一般预防措施保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。（二）接种疫苗EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄～5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。（三）加强医院感染控制医疗机构应积极做好医院感染预防和控制工作。各级各类医疗机构要加强预检分诊，应有专门诊室（台）接诊手足口病疑似病例；接诊手足口病病例时，采取标准预防措施，严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选择中效或高效消毒剂如含氯（溴）消毒剂等进行消毒，75%乙醇和5%来苏对肠道病毒无效。参考书：《儿科学》第9版、《医学微生物学》第8版、《手足口病诊治指南（2018版）》等。

手足口病的护理，主要是缓解口腔疼痛，包括冷饮、棒棒糖等，必要时可以用布洛芬或对乙酰氨基酚来缓解疼痛；其次，及时地小口多次给孩子补液，避免脱水；我们还要做好手卫生，必要时用84消毒液或家用的漂白水给环境或物品消毒。出现以下这些可疑重症表现，需要及时就诊，包括持续的高热不退，精神差、嗜睡、烦躁不安，四肢冰凉，呼吸困难，以及肢体抽搐。

手足口病是由肠道病毒感染引起的症状，会有手足发热，肛周、口腔疱疹，口腔疱疹会引起咽痛，咽痛继而导致儿童拒绝饮食，少数儿童还会出现腹泻。多数手足口病都是轻症，但少数严重的会有合并症，例如脑炎、脑膜炎、心肌炎，心肺功能衰竭的孩子因为拒绝饮食会出现脱水，还有一些孩子在4到8周时会出现脱甲症，也就是手指脚趾的脱落

一般在7-10天，病程主要表现为：1、潜伏期（3~5天）：患者无任何症状，但体内病毒大量复制；2、前驱体（1~2天）：突然高烧38~40度，可伴有咽红，食欲不好等症状；3、水疱期（2~3天）：除高烧外，上颚粘膜出现水疱；4、溃疡期：低烧或者退烧。

并非如此。皮疹的多少可能与引起手足口病的病毒种类相关，并不代表病情是否严重。重症手足口表现:累及神经系统或者心肌等,如不发热时精神萎靡烦躁不安呼吸费力急促、肢体无力抽搐肌肉阵挛(抖动)、持续高热不退(体温39摄氏度超过24小时给予退热药没有缓解)等。有这些表现之一,警惕可能是重症的表现，需要紧急面诊评估。