水痘

水痘暴露后（孩子亲密接触过的人出现了水痘）的预防，首先判断孩子对水痘有没有免疫力(是否打过疫苗或曾经感染)，如果有免疫力，只用观察就好。如果没有，则可通过打疫苗来预防，在3-5天内接种都可降低感染率，即便感染了，也能降低疾病严重程度。但由于水痘疫苗是减毒活疫苗，1岁以下或孕妇或免疫抑制的人是不能接种的，对于这些人，则需要打水痘免疫球蛋白，10天内打都有效。补充：我国国内目前可能没有水痘免疫球蛋白这类产品。

UpToDate临床顾问：水痘患者常有发热和瘙痒性水疱疹。许多患者需要支持治疗来处理这些症状。对于≤12岁的健康儿童，水痘常为自限性，我们建议不给予抗病毒治疗(Grade2C)。然而，对于免疫功能正常的儿童和青少年，如果发生水痘所致并发症的风险较高，例如≥13岁且未接种疫苗者、有慢性皮肤病或肺病，以及长期使用水杨酸盐类或吸入性类固醇者，我们建议给予抗病毒治疗(Grade2B)。对于免疫功能正常且无并发症的水痘感染成人，我们建议给予口服抗病毒治疗联合支持治疗，而不是单用支持治疗(Grade2B)。抗病毒治疗能够减轻症状，还可能降低并发症风险。无论患者疫苗接种状态如何，我们都会启动抗病毒治疗。我们通常给予口服伐昔洛韦，因为其给药剂次少于阿昔洛韦，并且疗效相当。

水痘-带状疱疹病毒(VZV)感染会导致两种不同的临床疾病——水痘和带状疱疹。VZV的原发性感染将导致水痘，特点是面部、躯干和四肢出现不同进展阶段的水疱性皮损。初次感染水痘后，病毒可长期潜伏在神经节中，免疫功能减弱可诱发水痘带状疱疹病毒再度活动和生长繁殖。带状疱疹是由感觉神经节中内源性潜伏性VZV感染的再激活所致。这种临床类型的特点是单侧疼痛性的水疱发疹，通常发生在局限的皮节分布区域。带状疱疹可发生于任何年龄，但主要发生于60岁以上的成人。水痘病毒和带状疱疹病毒其实是同一种病毒，正式名称叫做水痘-带状疱疹病毒。水痘的经典外观，在红斑基底上的薄壁水疱，就像“玫瑰花瓣上的露珠”（见下图）。水痘病毒潜伏期14-16天，水痘特征性皮疹表现维持时间很短，真的宛如露珠一样稍纵即逝。水痘早期的皮疹表现是红斑丘疹，会迅速发展成为薄壁水疱至糜烂结痂，行话称为“四世同堂”。出疹规律从躯干到四肢、常常累及头皮、外阴等粘膜，多数有明显的瘙痒感，全身可以达到250-500个水疱(未接种疫苗的儿童感染者皮损中位值为300个)。孩子得了水痘比较痛苦，可能并发皮肤细菌感染甚至会留疤，长大后还可能再得带状疱疹。

水痘是一种常见的病毒性皮肤病，是由于“水痘-带状疱疹病毒”感染所导致。水痘多发生在少年儿童，但是个别没有感染过“水痘-带状疱疹病毒”，抵抗力又比较差的成年人也可能会发病，(成年人感染水痘，大部分会全身爆发包括头面部，如下图)，潜伏期大概在2周左右（14天），一般来说病程大约为2周。因为水痘具有比较强的传染性，所以一般来说都要求是“隔离治疗”至皮疹症状完全消退，或者是发病时间超过14天。

水痘由水痘-带状疱疹病毒感染引起，有高度传染性。主要表现：发热、乏力、咽痛、厌食、皮疹。水痘的皮疹具有一定的特点：开始为成片的小突起，随后突起部分长出水疱，典型的水疱中央凹陷似“肚脐”，水疱逐渐干涸后可结痂（图1）。水痘可伴有瘙痒，皮疹此起彼伏，向心分布。

今天门诊遇到一位孕17周的孕妇被诊断为患水痘，一起来学习一下。水痘属于原发性水痘-带状疱疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）感染，是一种常见的儿童疾病（图1），在儿童人群中往往为轻度感染。与儿童水痘不同的是，孕期水痘需要格外注意。妊娠期水痘为少见疾病，因90%以上的产前人群血清VZVIgG抗体为阳性，因此几乎均对感染免疫，故接触水痘的孕妇很少出现母体VZV感染。据估计，每1000名这种孕妇中约2-3人感染该VZV。水痘对母体有何影响？伴严重并发症的水痘可能引起死亡。国外疾控数据显示，15-19岁的病例死亡率约为每10万人3人，30-39岁的病例死亡率约为每10万人25人。此外，孕期水痘死亡率高于未妊娠的成年人，而死亡常由呼吸系统疾病所致。孕后半程水痘患者风险更大，因数据显示所有死亡孕妇均在后半程。水痘对胎儿有何影响？病毒对胎儿可能无影响，多数为自限性过程，但亦可感染导致胎儿死亡，尤其是母体为重症水痘者。水痘对胎儿的不良影响可表现为先天性水痘综合征（胚胎病）或新生儿水痘（非胚胎病，但水痘发生于生后10天之内）。1先天性水痘综合征先天性水痘综合征即胎儿在宫内感染VZV后出现多系统损害。其致病机制可能为VZV经胎盘血行感染。主要症状为皮肤异常、眼病、神经系缺陷及骨骼发育不良。先天性水痘综合征新生儿报道数目不多，较新文献称美国有报道41例，加拿大4例，英国和德国7例。约1/4上述病变的新生儿在出生后第1周内死亡。此外，此病主要见于孕前半程，20周后罕有报道。超声检查可发现肌肉骨骼异常，亦可证实有无脑部异常。最常见的眼部病变是先天性白内障和小眼症，但超声不易查见。在大多数相关研究中，受累胎儿大多能通过超声检查提示先天性水痘综合征。2新生儿水痘分娩前7天至分娩后2天母体出现水痘者对新生儿威胁最大，因为此时母体有病毒血症但没有抗VZV抗体。有学者建议，若母体在产前数天到产后2天内患水痘，新生儿应住院观察2周；若母亲与新生儿同患水痘（图2），应入隔离产房。治疗对疑诊的人群需要格外关注，一旦确诊孕期水痘，尽快治疗至关重要，因为水痘抗病毒治疗最有效的是起病24小时内用药者。治疗方案主要取决于有无并发症。1无并发症的水痘无并发症的水痘孕妇，建议口服阿昔洛韦。此药安全性高，美国食品药品监督管理局（FDA）根据研究结果将其列为妊娠期B级药物。阿昔洛韦是鸟嘌呤的合成核苷类似物，对VZV或单纯疱疹病毒感染的细胞具有高度特异性。当病毒胸苷激酶在VZV感染的细胞中磷酸化时，该药物将抑制病毒DNA聚合酶并中止病毒复制。由于口服阿昔洛韦制剂生物利用度低，为了达到治疗水平，阿昔洛韦必须频繁服用，最佳剂量为800mg每次，每日5次，连用7天。此外，生物利用度研究数据表明，妊娠相关生理变化不会改变母体服用阿昔洛韦后的药物动力学。若在皮疹出现后24小时内给予抗病毒治疗，则可缩短水痘相关发热时间并减少水痘相关症状。若在皮疹出现后24-72小时内予阿昔洛韦，则可降低母体死亡率及VZV感染相关并发症。此外，阿昔洛韦可抑制母体病毒血症期间的病毒复制，并可能抑制VZV经胎盘传播。动物研究表明此药物易穿过胎盘，不过没有确切证据表明这有利于防止先天性水痘综合征的发生。2并发水痘性肺炎者妊娠期水痘性肺炎属于急症。虽然没有阿昔洛韦治疗水痘性肺炎的随机对照试验，但观察性研究表明，抗病毒治疗有助于降低孕产妇死亡率。推荐静脉用阿昔洛韦治疗妊娠期水痘性肺炎，用法为10mg/kg（其他推荐剂量亦有10-15mg/kg或10-20mg/kg），每8小时1次。另有学者建议，除了并发水痘性肺炎患者，伴神经系统症状、出血性皮疹、病程6天后仍有发热或新发皮疹者亦建议给予静脉阿昔洛韦。

带状疱疹是是由水痘-带状疱疹病毒感染引起，虽然该病毒同时也是水痘的病原体，但是水痘是初次感染这个病毒后导致的皮肤症状，而带状疱疹属于体内的水痘-带状疱疹病毒二次激活形成的临床表现。其次，两者在症状上有所区别，水痘主要表现为头面部、躯干等向心性部位的水疱，有明显瘙痒；而带状疱疹主要分布在人体一侧，一般不会跨过人体中线，表现为红斑基础上簇集性分布丘疱疹和水疱，有类似于针刺、电击、火烧等明显的疼痛感。水痘传染性极强，多见于儿童，如不伴有呼吸道感染、发烧或其他症状，到一定阶段会自然停止或自愈；而带状疱疹虽然也会传染，但概率很低，同时需要治疗才能恢复，尤其是老年人一定要在早期积极治疗，否则很可能会留下带状疱疹后遗神经痛。

水痘本身产生的是水疱等皮损，这些水疱在表皮层，一般情况下不会留疤或留疤的可能性比较低。但是，由于水痘通常伴随有瘙痒，如果强烈地搔抓、摩擦刺激，则可能损伤到下方的真皮，进而形成凹陷的疤痕。因此，如水痘瘙痒明显，可以口服抗组胺药、外用炉甘石洗剂等对症处理，同时尽量避免搔抓。

阿昔洛韦主要用于单纯疱疹病毒所致的各种感染，儿童可能用于水痘的治疗。但其副作用明显，可引起急性肾功能衰竭，CFDA也明确规定其说明书必须标明：老年人、孕妇及儿童应慎重使用阿昔洛韦，或在监测下使用，说明书上也只有2岁以上儿童参考用量。通常来讲，除非重症水痘，一般普通水痘有自限性，也不需用到这个药，对于其他病毒感染也没有指征使用。

水痘-带状疱疹病毒是已知可致人类感染的8种疱疹病毒之一。水痘-带状疱疹病毒可通过接触感染者鼻咽分泌物飞沫或直接接触皮损处的水疱液传播。尽管检测显示水痘感染母亲分泌的母乳中含有水痘病毒的DNA，但目前认为可以继续哺乳，因为没有通过母乳传播水痘病毒的证据。（比如乙肝病毒感染母亲分泌的母乳也含有乙肝病毒的DNA，但是同样没有经母乳感染孩子的证据）虽然这种情况下母乳喂养不会导致孩子被感染。但乳房表面如果有水痘疱疹的话，就要给予有效的覆盖，因为疱疹里含有病毒，孩子在哺乳过程中接触疱疹就可能被感染。可棘手的是，母亲在出现水痘症状前的48小时就具有传染性呢，如果妈妈有明显的水痘症状，所以孩子已经暴露于水痘病毒快3天了。因为宝宝才5个月，还没有接种水痘疫苗（一岁之后可接种），所以孩子面临水痘感染的高风险。强调一下，不是因为母乳喂养而感染，是接触含有水痘病毒的母亲呼吸道飞沫感染的风险高。所以这种情况下，孩子应该立即就诊，尽快接受水痘免疫球蛋白的注射以保护。如果当地没有水痘免疫球蛋白，可以接受静脉丙种球蛋白的注射保护。部分医生可能建议给孩子使用阿昔洛韦抗病毒治疗，但是这种方法有一定争议。尽管采取这些保护措施，仍有部分孩子出现水痘感染症状（通常在暴露后的10-21日之间发病，注射水痘免疫球蛋白的孩子可能会在暴露后的28日内发病），比如：发热、不适、咽炎、食欲下降等，通常在24小时内会出现全身性水疱疹。如果出现这种情况就要就医，但也不必过于紧张，因为这么大孩子患水痘往往并不严重。