睡眠障碍

近年来，睡眠障碍疾病的发病率逐年上升。单一手段很难在短时间内有效控制顽固性失眠，长期失眠病人多有抑郁和药物依赖等复杂因素参杂，病人极容易丧失信心而放弃治疗。如何能改善睡眠、减轻精神焦虑抑郁，跨学科多模式治疗是重要选择。多学科会诊即Multi-DisciplineTreatment（MDT）。同济医院睡眠医学中心-严重睡眠障碍MDT借鉴围术期“麻醉复制自然睡眠“和”多模式治疗“理念，集合我院专业从事睡眠障碍疾病诊治的专家和骨干力量，在MDT诊疗中贯彻“病人自控自然睡眠“(Patient-controllednaturesleep)理念，针对每一位就诊患者进行详细集中的评估和讨论，实施”多模式睡眠“(Muitimodalsleep)治疗方案。

在前面的推文我们讲过，正常成人整夜睡眠中非快速动眼（NREM）睡眠和快速动眼（REM）睡眠交替发生。睡眠是从觉醒状态首先进入NREM睡眠，从1期开始，1期持续约3～7分钟，然后进入2期，2期持续约10～25分钟，接着进入3～4深睡眠期（SWS期），此期从几分钟到一小时不等。深睡眠期结束后，睡眠又回到2期或1期（浅睡眠期）。然后，转入第一次REM睡眠，完成第一个睡眠周期。第一个睡眠周期的REM睡眠通常持续时间短暂，约5～10分钟。随后又顺序地从NREM睡眠开始，从浅（1、2期）－深（3～4期）－浅（1、2期），进入第二次REM睡眠。从一个REM睡眠至下一个REM睡眠平均相隔时间为90分钟，一般成年人每晚约有4～6个上述周期。在前半夜，我们90分钟的周期中大部分时间都是由深度的非快速眼动睡眠所占据的，而快速眼动睡眠很少，这可以从上图中看出。但当我们进入后半夜的时候，这种交替性的平衡发生了变化，大部分时间都是由快速眼动睡眠所主导，几乎没有深度的非快速眼动睡眠了。为什么大自然会设计这么奇怪而复杂的睡眠阶段方程式呢？为什么非快速眼动睡眠和快速眼动睡眠的周期会不断地循环呢？为什么不首先获得所有必需的非快速眼动睡眠，然后再开始所有必要的快速眼动睡眠呢？为什么不反过来安排呢？目前较为公认的理论是，非快速眼动和快速眼动睡眠之间不平衡的来回相互作用是很有必要的，它可以在夜间优美地重建并更新我们的神经回路，从而管理大脑中有限的存储空间。由于存储记忆的神经元和神经连接数量有限，所以记忆存储容量也是有限的我们的大脑必须在保留旧信息和给新信息留下足够的空间之间找到“最佳平衡”。要想平衡好这个存储等式，就需要确定哪些记忆是新鲜的和突出的，哪些记忆是重叠的、多余的，或者根本没有意义的。在前半夜占据主导地位的深度非快速眼动睡眠的一个关键功能是淘汰和去除不必要的神经连接。相比之下，在晚些时候开始占上风的快速眼动睡眠的做梦阶段，则在加强这些连接方面起着重要作用。把这两者结合起来，我们至少可以得到一个简化的解释，来说明为什么这两种类型的睡眠整个晚上都在交替，为什么这些周期一开始由非快速眼动睡眠主导，而快速眼动睡眠在下半夜占据了主导地位。想象一下用一大块黏土创造出一件雕塑作品。首先，将大量的原材料放在一个基座上（这一大团原料就是每晚睡觉前已经储存的自传体记忆，不论新的还是旧的）。接下来是初步去除大量的多余部分（长时间的非快速眼动睡眠）,此后可以简短地加强一些初步细节（短暂的快速眼动期）。第一阶段过后，再返回来开启第二轮的剔除（另一段较长的非快速眼动睡眠阶段）,接着强化一些已有的细密构造(稍长一点的快速眼动睡眠）。经过几个周期的工作，雕塑需求的平衡已经发生了变化。所有的核心特征都已经从原始材料中雕刻出来了。此时剩下的黏土都很重要了，雕塑家的工作和所需工具也必须转换，目标是强化留存元素，增强其特性（主要是对于快速眼动睡眠技能的需求，剩下的少量工作留给非快速眼动睡眠）。通过这种方式，睡眠可以很好地管理和解决我们的记忆存储危机，而非快速眼动睡眠的总体雕刻力在早期就占据了主导地位，在此之后，快速眼动睡眠参与协调、相互连接并添加细节。因为生活经历不断变化，我们的记忆编目也必须不断更新，所以我们存储经历的自传体雕刻永远也不会完成。因此，大脑每晚都需要一段新的睡眠及其中的不同阶段，才能根据前一天的事件自动更新我们的记忆网络。这是解释了非快速眼动和快速眼动睡眠的交替性，以及它们在夜间分布不平均的一个原因（可能还有许多其他原因）。在这种先由非快速眼动睡眠在前半夜占主导，紧接着快速眼动睡眠在凌晨占主导的模式中存在一个风险！假设你今晚在午夜时分入睡。但因为你有一个晨会，你就不能在早上8点才醒来以保证8个小时的睡眠，而是必须在早上6点起床。那么你会失去多少睡眠？按理说，答案应当是25%,因为早上6点起床会减少2个小时的睡眠时间，而通常的睡眠时间是8小时。但这并不完全正确。因为你的大脑最渴望的大部分快速眼动睡眠都被安排在了夜晚的最后段时间里，也就是早晨的晚些时候，所以即使你的睡眠时间只减少了25%,你也会损失60%到90%的快速眼动睡眠。这其实是双向的。如果你在早上8点醒来，但是直到凌晨2点才上床睡觉，那么你就会失去大量的深度非快速眼动睡眠。这就相当于不均衡的饮食，比如你只吃碳水化合物，结果由于缺乏蛋白质而导致营养不良。大脑缺乏非快速眼动睡眠或快速眼动睡眠——虽然分别服务于不同的大脑和身体功能，但二者都至关重要——会导致无数的身体和精神健康问题。

躁狂发作的睡眠障碍特点是睡眠需要减少，即睡眠时间明显缩短，患者通常很晚才睡觉，又很早就起床，一晚只睡3、4个小时，甚至可以通宵不睡，整个晚上忙忙碌碌不停，第二天白天照样精力十足，不知疲倦，并且自我感觉良好。抑郁发作的睡眠障碍也会有失眠、早醒，两者最大的区别在于躁狂患者丝毫不会因为睡眠不好感到焦虑烦恼，也不会因为睡眠不足出现疲惫感。

某某，女，36岁。首诊：患者入睡困难，欲睡不得眠，入睡后多梦易惊，白天精神差。平素易烦躁，口干。大便稀。舌质红，苔薄少，脉弦略数。中医诊断：不寐（郁热伤阴）西医诊断：睡眠障碍处方：炒栀子10g，淡豆豉10g，知母10g，山萸肉20g，黄精30g，玄参10g，酸枣仁10g，茯苓10g。7剂，水煎服。二诊，服药后睡眠好转，但仍眠浅，大便稀。处方：上方加百合30g；7剂，水煎服。随访2月，睡眠正常，心情舒畅。按语：不寐（失眠）总属阳盛阴衰、阴阳不交。郁热常因抑郁焦虑、操持经营，致气机不畅，若郁久化热，则郁热扰神，故入夜不能寐。日久热浊津液，阴伤神浮，眠浅易惊。治疗上宜疏散清解，养阴安神。

1.抑郁症是临床常见的精神类疾病之一，根据流行病学调查研究表明全球大约有1.8亿左右的抑郁症患者，其中中国更是抑郁症的高发国家，确诊人群已经超过了2000万，并且数量还在不断上涨，因此抑郁症可以说是影响人类身体健康的威胁之一。2.焦虑抑郁往往是共存的状态，这种患者临床多表现为时而情感低落、时而焦躁易怒，并且往往伴随有思维迟缓和睡眠障碍，生活质量往往偏低。目前对于焦虑抑郁的发生机制尚不明确，现有研究结果表明其可能与神经系统功能紊乱、中枢神经递质合成或分泌异常等多种机制相关，其中5-羟色胺的缺乏是诱发焦虑抑郁的重要机制之一。3.5-羟色胺是中枢神经系统中重要的神经递质之一，特别是在大脑皮质和神经突触中含量很高，其具有调控中枢神经系统兴奋性和传递信息的重要功能，特别是对于情绪影响明显。一旦中枢神经系统中的5-羟色胺含量不足，就会导致大脑功能出现紊乱，特别是容易出现情绪异常，进而诱发焦虑、抑郁等精神类疾病，因此有效调控大脑中5-羟色胺的含量是治疗焦虑抑郁的机制之一。4.焦虑抑郁与睡眠障碍是相互共存，互为影响的关系。根据流行病学调查表明睡眠障碍的患者中有30%左右合并有不同程度焦虑或者抑郁，而确诊焦虑抑郁的患者中伴有睡眠障碍的比例更是高达50%以上。相关研究表明焦虑抑郁与睡眠障碍有着相同的发病机制，特别是5-羟色胺的缺失对于2种疾病的发病具有相同的病理作用，因此临床上如果有焦虑抑郁合并睡眠障碍的患者，往往需要联合用药才能有效切断2种疾病之间的联系，提高治疗效果，改善患者的临床症状。

睡梦中拼命挣扎却不能动弹；想要呼喊却被捂住了嘴；一次次醒来但发现自己还在梦中？这样的现象在民间俗称“鬼压床”，但您可千万别迷信，“鬼压床”其实是一种可以通过科学解释的睡眠疾病。为什么会发生“鬼压床”？  “鬼压床”在医学上是一种叫“睡眠麻痹”的睡眠障碍疾病，用一句话解释就是：意识醒了，肌肉还没来得及醒。我们平时想要伸胳膊伸腿，要靠大脑给肌肉下达指令。如果我们突然醒来，大脑这时还来不及指挥肌肉活动，于是就会出现自我感觉身体不受控制的现象。“鬼压床”时该怎么办？1、快速转动眼球，并试着眨眼；2、活动嘴巴和舌头，同时尽量喊出声音，咳嗽也可以；3、试着动动手指、脚趾，让身体慢慢从麻痹状态中苏醒过来。 “鬼压床”需要治疗吗？绝大多数睡眠麻痹都不需要治疗，几分钟就会过去；但如果这种情况频繁发生，严重影响正常生活（比如情绪焦虑、睡眠极差、白天困倦等），就需要寻求专业医生的帮助了。 如何预防“鬼压床”？1、保持作息规律，少熬夜，保证睡眠时间充足；2、放松和释放压力，听听舒缓的音乐，洗个热水澡；3、选择侧卧位睡姿；4、保持卧室空气流通，但头不要对着风口哦；5、睡前不要剧烈运动。

随着人口老龄化加重和医疗技术发展，我国老年患者进行手术的比例明显增多，术后谵妄（postoperativedelirium,POD）较为常见。POD为短暂、可逆的急性中枢神经系统紊乱，发生率为15%~53%，可导致术后住院时间延长，影响术后功能恢复及生活质量。近年来发现术前睡眠障碍与POD显著相关，对存在术前睡眠障碍的老年患者，POD发生率较高且持续时间较长，神经炎症反应加重，神经元变性、减少，神经递质失调等，造成大脑缺血/缺氧性损伤，影响大脑网络的功能性连接及代谢等，最终诱发POD。引自DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210222‑00460

睡眠障碍有不同的类型，且引起的原因也不尽相同。夜间失眠、早醒、睡不踏实，白天没精神、晕乎乎想睡。这些都是睡眠障碍的典型症状，需要及时就医。就诊时，带好以往相关检查和治疗病历，专业医生会进行必要的、有针对性的项目检查。 睡眠障碍就诊鉴别检查项目：通过对患者进行全面的体格检查、血常规、血电解质、血糖、尿素氮等实验室检查、物理诊断，以排除患者是否患其他器质性疾病。通过对患者进行影像学检查颅脑CT及MRI，可以排除患者是否患有脑部器质性疾病。以上检查有利于鉴别诊断。睡眠障碍就诊主要检查项目：夜间多项睡眠图记录NPSG：最适用于评价内源性睡眠障碍，如阻塞性呼吸困难综合征和周期性腿动；或经常性深睡状态，如快速动眼期行为紊乱或夜间头动。对于失眠，尤其是入睡困难为主的失眠，则意义不大。多项睡眠潜伏期测定MSLT：常在夜间多项睡眠图后进行，用于评价睡眠是否过度。常可发现发作性睡病中的日间过度睡眠和入睡初期的快速动眼期。MSLT应该在患者正常的清醒周期中进行，并随后观察一个正常的夜间睡眠。脑电图、多导联睡眠监测：是了解睡眠障碍的最主要方法，对全夜睡眠过程进行监测。由于睡眠不安和白天嗜睡的是有各种不同原因引发，通过脑电图、多导联睡眠监测可以进行准确诊断。