输卵管堵塞

小君今年30岁了，结婚快两年了都还没有怀上孩子，家里人都着急了，小君也很焦虑，在婆婆的催促下，小两口来到不孕门诊，医生问了病史后，给夫妇俩开了一些检查，建议小君做一个子宫输卵管造影。小君很犹豫，在某度上查了又查，越发紧张，担心做的时候疼不疼痛？会不会感染？有没有必要？该做选哪一种？她忍不住在网上咨询我。我说：“这个检查对了解你的输卵管是否通畅很有必要，我来给你细细讲讲。”简单地说，子宫输卵管造影就是了解输卵管通不通。在不孕症的病因中，40%都是由女方输卵管问题引起的。是不是挺多的？俗话说：“人心隔肚皮。”这输卵管在肚子里，咱又看不到，那怎样才能知道它通不通呢？方法还是有的！咱们用带有造影剂的液体来充满子宫和输卵管，再用仪器来把这些造影剂显示出来不就可以了。这就是子宫输卵管造影。子宫输卵管造影主要有两种方法：子宫输卵管碘油造影（简称碘油造影）和子宫输卵管超声造影（简称超声造影）。这些方法相对简便安全，可靠性较高，创伤较小，而且并发症较低，是不孕症诊断中的常用检查方法。还有一招，就是腹腔镜下美蓝通液，它就得借助腹腔镜检查，亲眼所见输卵管的情况和蓝色的液体在输卵管中的流动情况，这个方法判断输卵管的通畅情况最准确。子宫输卵管造影需要妇科医生和影像学医生配合完成（详见输卵管积水用哪些方法可以诊断一文）。妇科医生：置管、推注造影剂。将一根通液的导管放置到宫腔，然后往通液管内推0.8~2ml气体或液体，形成一个小泡将导管固定在宫腔，最后将造影剂从导管注入到子宫腔和输卵管。轮到影像科医生上场了！影像科医生：图像采集。在造影剂流经子宫、输卵管时，以及复片时，按下“快门”，拍摄照片。这个过程，妇科医生和影像科医生可真是心有灵犀一点通！碘油造影是传统的子宫输卵管造影方法，超声造影是随着超声技术发展而开展的新技术。（详见输卵管积水用哪些方法可以诊断一文）它们的区别在于显影剂不同、监测仪器不同，所以两者的拍片方法、造影前准备、复片时间、造影后妊娠时间等就有所不同。两者相同处多，各有特点利弊。超声造影是近年发展起来的新技术，具有碘油造影不具备的一些优势，比如：没有X线的辐射，比较安全；造影剂不需要做碘过敏试验，还能够连续动态地观察宫腔和输卵管的显影、卵巢周围的粘连情况，以及盆腔弥散情况，可以重复检查。当然，超声造影还可以同时完成盆腔超声检查，甚至可以进行疏通治疗。另外，在检查后来一次月经就可以怀孕，不需要避孕3个月。因此，超声造影成为目前输卵管通畅检查的首选筛查和诊断方法。但还是需要根据就诊医院的技术开展情况来决定和选择。一般来说，做子宫输卵管造影不疼。但将通液管放置到宫腔时，感觉有一点下腹部胀痛，一般可以忍受，如果和妇科医生配合得好，整个操作的时间大概5-10分钟就可以结束。所以，一般不需要做全麻来做子宫输卵管造影的。如果输卵管比较通畅，不适感比较轻。如果输卵管不通畅，不通则痛，下腹部胀痛感就会更明显点了。根据2022年版“输卵管造影技术中国专家共识”，主要适合以下情况（适应证）。1）符合不孕症的临床诊断。2）疑似盆腔因素，尤其是输卵管因素导致的不孕症或有反复不良妊娠史。3）输卵管手术后复查。4）异位妊娠后准备再次备孕前。5）疑似宫腔粘连、宫腔瘢痕缺损（憩室）。6）生殖道发育畸形。7）实施辅助生殖技术前的检查。根据中国专家共识指导，下列情况不适合做子宫输卵管造影（禁忌证）。1）内、外生殖器急性或亚急性炎症。2）子宫出血或不明原因阴道流血。3）本次月经周期内有性生活史4）全身性疾病不能耐受手术的。5）妊娠或怀疑妊娠者。6）产后、流产、刮宫术后6周内。7）已确诊宫腔内恶性肿瘤者。8）急性泌尿系统感染者。9）造影剂过敏者。但可做超声造影。10）有严重精神疾病不能配合检查者。11）甲状腺功能亢进未稳定或哮喘发病期者。在做子宫输卵管造影前，一般需要关注以下问题：1）时间选在月经干净后第3-7天进行。2）造影前3天不要同房。3）完成妊娠试验，阴道分泌物检查  妇科检查，阴道B超以及碘过敏实验。如果结果有异常，可以治疗后进行。4）X线造影剂需做过敏试验，提供过敏试验阴性记录。5）当日测体温正常。6）造影前排空大小便。1）术后两周不要盆浴、同房。2）按医生要求服用预防感染的抗生素。3）术后有少量阴道出血是正常的。4）术后按照医生嘱咐领取造影报告单  和造影片，以便后续和医生沟通。5）一般在X线造影后避孕3个月更为安全。6）如阴道出血超过月经量，或腹痛需随时就诊。一般来说，做造影的X光剂量很小，远远小于人体致畸的剂量，所以通常认为不会对人体造成损害。对于输卵管通畅的患者，有些油性造影剂可能在输卵管内存留一段时间，所以，常建议在造影后3个月开始怀孕更为安全。超声造影就影响更小，所以，需要根据不同医院和不同情况进行推荐和选择。输卵管腔通不通，造影诊断大有用，碘油超声酌情选，注意事项记心中。

在不孕门诊经常会遇到一些患者一侧输卵管通畅，而另一侧输卵管积水，结果备孕失败；或双侧输卵管近端阻塞，做输卵管再通治疗后一侧正常，另一侧输卵管积水，这种情况该怎么办？由于接诊医生的专业方向不同，给患者建议的治疗方案也不同，有的患者四处求医，结果脑子一片混乱，不知所措。其实这种情况下患者是可以自然受孕的，但前提是需要处理好积水一侧的输卵管，因为输卵管内的积水会返流入子宫腔，影响子宫内膜，并导致受精卵无法着床，或即使着床也会由于积水的影响导致生化妊娠或流产，因此提前处理好输卵管积水非常重要。目前处理输卵管积水的方法主要有两种：第一种方法为输卵管介入栓塞治疗，这是一种无创的治疗方式，使用专用的输卵管导管，通过阴道、子宫到达输卵管近端部位，在DSA等影像设备的监视引导下，精准放置对于人体健康无害的铂金弹簧圈，阻塞输卵管的通路，使输卵管内的积水不能返流入子宫腔，恢复子宫腔内的正常环境，这时就能够用对侧的正常输卵管自然受孕了，这种方法几乎适用于所有的的输卵管积水患者，输卵管栓塞是一种规范、成熟的医疗技术，手术操作的技术成功率大约100%，且不用开刀、患者术中的痛苦很小，安全性很高，其最大的优点是术后不会影响卵巢的血供及功能。第二种方法为开腹手术或腹腔镜治疗，做输卵管伞端造口术、输卵管整形术、输卵管切除或结扎离断术等，这是一种创伤性的治疗方式，输卵管积水本身并未对卵巢功能构成实质性的影响，但手术切除或结扎积水输卵管，可能会影响到卵巢功能及卵巢对超排卵的反应性，因为手术过程很难避免不损伤卵巢周围的血管，尤其是对于盆腔粘连严重的患者。如果手术困难，在分离粘连时损伤了输卵管系膜内的血管，术后就会对卵巢功能产生一定的影响。试管婴儿技术是一个不用输卵管而妊娠的方法，且能解决男方少弱畸精子的生育问题。所以，当患者不愿手术解决输卵管的问题，或双侧输卵管积水无法自然受孕，年龄超过35岁，且多年未孕，可以考虑用试管技术解决生育问题。试管的费用一个周期为4万元左右，时间为1个月左右，不需要住院。方法为用药物刺激多个卵泡生长，然后通过阴道取卵，体外受精及形成胚胎，然后将胚胎通过阴道放入子宫腔内。试管的成功率平均为40%左右。成功率与女方年龄有直接关系，年轻患者妊娠率高于年长患者。总之，当发现输卵管的问题后，不要紧张，应找相关专业的医生咨询，根据输卵管阻塞的部位及程度、男方精液情况、女方卵巢功能等因素综合评定要不要治疗输卵管，如治疗输卵管，要考虑采用什么手术方式，如果患者卵巢功能基本正常，男方精子质量正常，输卵管近端及壶腹部的阻塞，或一侧输卵管正常、另一侧输卵管积水，应首选输卵管介入再通治疗或栓塞治疗，恢复自然受孕的能力；如果患者的卵巢功能较差，且男方精子质量较差，可以考虑做试管，到专业的生殖中心就诊。

影响怀孕因素有很多，有子宫因素，卵巢排卵因素，输卵管因素，宫颈因素，免疫因素和男方因素等，所有因素因素都正常才能自然怀孕。因此，只是输卵管阻塞的，放射介入再通术疏通输卵管后很快就会自然怀孕了。下面就是三例手术后很快就怀孕的。

  输卵管通畅性的检查方法有：1、子宫输卵管造影；2、超声输卵管造影；3、输卵管通液术；4、X线下选择性输卵管造影；5、宫腔镜下输卵管插管通液术；6、宫腹腔镜输卵管通液；7、输卵管镜；8、放射性核素子宫输卵管造影检查等7种。在临床运用最多的是经典的放射科做的X线子宫输卵管造影（HSG）和近年来推广普及非常快的超声输卵管造影。下面2个不孕者都做了两个造影，大家看看哪种方法诊断输卵管更清晰准确？   第一例：2021年12月27日我在朋友圈发过。早晨好！上周末在大医汇给著名的不孕不育专家张立冬主任的一个不孕者做子宫输卵管造影，张主任觉得她的超声造影显示输卵管不是很清晰，就让她找我给做一个放射科的子宫输卵管造影，我做造影发现是非常明确的输卵管积水。大家对比一下看看哪种输卵管造影显示输卵管通畅情况直观准确？第2例超声示：右侧输卵管通畅，左侧输卵管阻塞。放射科的X线子宫输卵管造影（HSG）不仅更直观、清晰、准确，而且还能初步评估输卵管功能，输卵管功能得评估对于积水的输卵管更为重要，如果积水的输卵管功能还好，就可以做腹腔镜行积水造口术，尝试自然怀孕；如果输卵管功能丧失，就直接试管婴儿，在胚胎移植前行腹腔镜做输卵管近段结扎，或做输卵管近段介入栓塞术。超声输卵管造影对超声科医生要求比较高，但是由于B超机小，方便，容易推广，在基层医院就可以开展。我的观点和中国输卵管之母-北京大学人民医院的关菁教授一样：超声输卵管造影可以作为了解输卵管通畅性的初步筛查手段，发现异常后，需要做放射科的子宫输卵管造影做进一步评估。