输尿管损伤

这是一个小伤心的故事：4岁多的孩子，半年前外伤，开始出现右肾积水，不严重，大概1.5cm，偶有腹痛尿感，说服家长来做个造影，GFR测定让人痛心，造影证实断裂，整个肾脏水肿，形态明显异常，家长想给孩子最好的治疗，但有些事情错过了就错过了，要是早点来该多好[合十][捂脸]，肾盂很小，机器人下做了下盏吻合，术后担心的出血、尿外渗都没有出现，孩子也很快出院了，希望能好起来[拥抱][合十]，也希望所有的病痛都能得到及时和有效的治疗[玫瑰][玫瑰]

"虽然膀胱造瘘口可以解决我的排尿问题，但还是会有尿从管子周围漏出来，经常发炎，气味也重，夏天我都不敢出门。" 湖南娄底六旬老汉从高处坠落，导致尿道断裂，无法自主排尿，从此开始长达8个月的膀胱造瘘、肚皮上排尿的生活，为此苦不堪言。被誉为"高级管道修理工"的湖南省人民医院泌尿二科团队在省内率先采用尿道超声影像学检查技术，化解老人"难言之隐"，助其恢复正常生活。 今年春节前，为了让从外地回来的儿孙们过一个喜庆祥和年，64岁的朱爹搭着梯子给家里挂灯笼。谁知脚下一滑，连人带梯子摔倒。正当他庆幸自己没有摔出大问题时，却发现怎么都拉不出小便。家人赶紧将他送往当地医院，被诊断为"会阴部血肿，急性尿潴留"。导尿管插不进，医生只得做了膀胱造瘘紧急处理，并建议他到大医院接受尿道重建修复手术。 7月22日，朱爹来到湖南省人民医院泌尿外科袁武雄主任医师处就诊，初步诊断为"尿道狭窄"，随即住进泌尿二科病房。 曾铭强博士仔细询问病史并结合检查资料判断，老人从高处摔下时骑坐在梯子上造成骑跨伤，导致尿道断裂。完善相关检查后，曾铭强博士联合超声科为患者进行尿道超声影像学检查。7月26日，又为患者进行了膀胱软镜检查，在距离尿道外口12cm处发现狭窄。 在此基础上，科室组织进行了认真的术前讨论，做好充足的术前准备后，在泌尿二科袁武雄主任医师全程指导下，曾铭强博士等于8月3日成功为患者施行"尿道球部闭锁段切除+端端吻合术"。 术中发现，情况远比预想的复杂，由于患者四个月前接受了肛周脓肿手术，导致解剖位置不清，加上长期炎性刺激，瘢痕像水垢一样堆积在尿道中，让本就断裂的尿道愈发狭窄，瘢痕组织周围还有脓液渗出。手术既要清除脓腔又不能损伤直肠，犹如在刀尖上行走。所幸手术历时3小时顺利完成，患者安返病房。 术后，朱爹恢复顺利，于8月14日康复出院，有望摆脱膀胱造瘘管，恢复正常排尿。 "尿道修复重建可以让尿道狭窄、闭锁的患者恢复正常排尿功能，维持正常生理结构，保持正常性生活"，曾铭强博士介绍，近年来，由于各种意外事故导致尿道损伤的发病率日益增加，患者在做尿道修复重建手术前，采取经会阴联合经直肠途径尿道超声检测，可以动态观察尿道闭锁的长度、瘢痕的程度，以及前后尿道与周围组织的关系，能较好地评估手术的难度，了解尿道损伤有无并发症，这一技术的开展将造福众多尿道狭窄、闭锁患者。

输尿管阴道瘘是少见输尿管损伤类型，常见于经腹全子宫切除和盆腔肿瘤放疗后。阴道不自主漏尿是输尿管阴道瘘的主要症状，患者坐卧、行走均可发生阴道不自主漏尿，无法控制，严重影响患者日常生活及心理健康。这类患者病程长，当地医院大多已完成初步诊断，泌尿系CTU常提示输尿管瘘口周围造影剂外泄，部分患者尚有输尿管膀胱连续性中断。一部分患者已于当地医院接受过修复手术或已经确认手术失败，很多患者苦于病情折磨，对治疗失去信心。对单纯输尿管阴道瘘而没有发生输尿管和膀胱离断的肿瘤患者，传统观点认为结合患者全身整体状况及放化疗对组织的影响，容易出现术后输尿管阴道瘘复发或病情迁延不愈，一般建议输尿管皮肤永久造口等尿流改道手术以降低不良影响。Allium覆膜金属输尿管支架“另辟蹊径”，术中通过内镜操作，尽快恢复输尿管连续性，成功放置可以有效保护患肾功能，消除漏尿症状。治疗过程不涉及局段输尿管血供情况，亦不涉及伤口愈合问题，因手术创伤小，仅以控制漏尿症状为主要目标，术后恢复快，病人接受度较高。2019年北京大学人民医院与北京市大兴区人民医院各完成一例Allium支架控制肿瘤放疗患者中输尿管阴道瘘漏尿症状，术后效果稳定，经随访患者生活质量及心理状况均有明显改善。附录2，范例6手术记录为大兴区人民医院治疗一例宫颈癌术后急性肾后性梗阻出现肾功能不全患者，患者来院就诊时无尿，肌酐达700。术前影像学检查及当地医院换管记录提示左侧输尿管下段存在严重狭窄，局部输尿管接近闭塞且有瘘口通向阴道。紧急安排手术，先为对侧输尿管更换肿瘤专用抗压输尿管支架，再于输尿管瘘口周围仔细观察，多种方式确认正确道路，首先恢复输尿管连续性，逆行造影确认输尿管狭窄起始段及长度后常规行输尿管球囊扩张，然后留置Allium支架，输尿管瘘口被Allium支架覆膜完美覆盖，覆膜支架下端越过输尿管口，实现了对输尿管瘘口的“离水覆盖”，术后患者除肌酐快速下降外，漏尿症状消失。结合初期经验，Allium支架治疗作为一种全新输尿管支架手术，可以为肿瘤术后输尿管阴道瘘患者除传统尿流改道手术外，提供一种更为安全、有效的症状控制手段，但术后瘘口能否自然愈合尚需长期观察。尽管如此，该类手术患者术后不良反应轻，手术创伤小，恢复快，控制漏尿症状直接确切，临床工作中确实可极大提振医生和患者治疗信心！

罗女士是一位来自重庆的卵巢癌术后的患者，2年前在当地医院进行了卵巢癌根治手术，术后肿瘤得到了有效的控制，但却出现了严重的阴道漏尿情况，经过检查，诊断为右侧输尿管阴道瘘。每天都有大量的尿液不自主的从阴道排出，严重的影响了罗女士的生活，她每天需要更换大量的卫生巾。为了解决困扰自己的漏尿问题，罗女士冒着巨大的风险在当地医院接受了第二次开刀手术，术中发现腹腔内粘连太重，肠管与输尿管无法分离，无法找到输尿管进行修补，为了避免其它的意外损伤，只能中止手术，开刀手术失败。此后，由于漏尿问题没有解决，罗女士仍然在努力尝试治疗，在当地医院又经过几次输尿管镜内镜下的治疗，瘘口的问题始终无法得到解决，为了减少漏尿，她只能长期在体内留置输尿管支架管，但仍是会出现漏尿的情况，而且经常发生支架管堵塞，需要反复做膀胱镜更换支架。对于罗女士而言，长期漏尿不仅让她无法进行正常的社交活动，而且长期漏尿导致的尿路感染和皮肤刺激也是让她很头疼的问题。其次，留置普通输尿管支架管虽然可以稍微缓解漏尿的情况，但是支架管置入后的不适感以及频繁的更换也给她带来很大的麻烦。就像罗女士的女儿所说：“虽然输尿管阴道瘘本身不像肿瘤那么致命与可怕，但是她所带来的不便与心理压力并不比肿瘤少，我很希望我的母亲能像正常人那样去生活。” 在苦苦寻找解决方法的时候，罗女士的女儿听说了一种新型的输尿管覆膜支架，这种支架可能会解决她母亲的漏尿问题。她在网上搜索了相关的资料后联系了北京大学人民医院泌尿外科的胡浩副教授，她知道胡医生是目前国内完成输尿管覆膜支架最多的医生。罗女士通过网络与胡浩医生及助手王起医生反复沟通了很长时间，最终千里迢迢奔赴北京接受治疗。手术前，胡浩医生及王起医生从专业角度向罗女士介绍了治疗方案的可行性，并坦诚的告知罗女士：“目前国内还没有输尿管阴道瘘的病人接受过这种治疗，我们会精心准备，努力把手术做好，我们共同期待理想的结果。” 在经过徐涛主任主持的病例讨论及充分的术前准备后，手术最终于2019年5月21日在北京大学人民医院中心手术室由胡浩副教授顺利完成。手术时间半小时，没有任何体表的切口，罗女士甚至连疼痛都没有感觉到。据胡浩副教授介绍：“罗女士的手术很顺利，术中发现输尿管瘘口位于输尿管下段，在术中使用X线和输尿管镜确认瘘口的位置后，安放了1根输尿管覆膜金属支架，术中输尿管造影就已经确认支架封堵了瘘口。”术后当天罗女士就欣喜地发现阴道里完全没有尿液漏出，术后第二天拔除尿管后，罗女士可以正常排尿，完全没有出现漏尿的情况，她顺利出院。这次出院的罗女士一家非常开心，不像以前的每次出院都是带着遗憾和失望，这次她对未来生活有了新的希望。据胡浩副教授介绍：“这种支架能够通过覆膜结构把瘘口封堵上，没有了尿液的通过后，周围的组织会逐渐生长，堵住原先的瘘口，瘘口应该会逐渐闭合，希望以后罗女士在拔除支架后，也不再漏尿。”但罗女士却笑着说：“只要能不在漏尿，我宁可一直带着这个支架。漏尿的日子我再也不想过了。”罗女士是第一位受益于输尿管覆膜金属支架管的输尿管阴道瘘患者，希望她的疾病早日康复，也希望这种支架管能为更多患者带来福音。国内知名尿控专家北京大学人民医院许克新教授介绍：“输尿管覆膜支架治疗输尿管阴道瘘在欧洲已有部分医生尝试，今年的欧洲泌尿外科年会就有欧洲专家报道，结果比较理想，我们也是在借鉴了国外专家的经验后做的尝试，希望我们能积累更多的经验，有更多更好的远期随访结果。”北京大学人民医院泌尿外科主任徐涛教授介绍：“这种新型输尿管支架已在欧洲有近十年的临床使用经验，北京大学人民医院泌尿外科于2018年8月成功完成了国内第一例该支架手术，目前已完成了近百例不同类型复杂输尿管狭窄及相关输尿管疾病的支架手术治疗，随访结果良好，为大量患者解除了频繁更换支架管的痛苦及保护肾脏功能的问题，同时大大提高了患者的生活质量。我们正在积累更多的临床经验，不断提高治疗效果，不断探索新的手术适应症，让更多的患者受益。”

先天性输尿管末端狭窄是儿童泌尿系统梗阻性疾病的常见类型。其可以引起尿液排出受阻，继而引起上尿路扩张及损伤。UVJO可引起脓尿、血尿、发热、呕吐、腹痛、腹胀及排尿异常等症状。这些需要开放手术的先天性狭窄，目前可以考虑用无创的方法治疗，即用球囊扩张器把狭窄段扩开。这种球囊扩张技术在90年代国际小儿泌尿外科界既有开展，但多为个案报道，其确切的疗效及安全性未得出定论。近年来，国外多个医疗机构采取球囊扩张的办法治疗儿童输尿管末端狭窄，取得了较好的疗效，成功率在85%左右，经球囊扩张治疗的孩子术后第二天就可以出院。对于年龄在1岁以下的输尿管末端狭窄的婴幼儿，过早的行输尿管再植术不但手术成功率低且易引起膀胱功能障碍等后遗症。所以，对这部分病人的治疗为了避免肾脏功能进行性下降，多数医生会选择早期肾造瘘，择期行输尿管再植，但这样又增加了感染的机会、家长护理困难及经济负担。所以球囊扩张对这部分病人更为适合。球囊扩张是治疗输尿管末端狭窄的一个简单安全可靠的方法。本科室目前已开展输尿管狭窄患儿的球囊扩张技术（限于UVJO），期望可以为更多的患儿提供高质量的服务。

Hey~我们又见面啦~端午小长假刚过，你还好吗？今天和大家聊聊输尿管狭窄球囊扩张微创治疗的话题。部分曾经罹患输尿管结石的患者，因结石在输尿管处嵌顿损伤输尿管，导致术后输尿管狭窄概率大大提高。一旦发生输尿管狭窄，会导致肾积水，严重者甚至面临肾脏功能完全丢失的风险。因此，输尿管狭窄需要得到及时、妥善解决，是开放手术还是内镜下微创治疗？手术的风险？手术的成功率？什么样的狭窄适合做球囊扩张？标准球囊扩张术视频 球囊导管扩张球囊介绍认识球囊01Asend AQ(COOK)导管直径：6F 球囊直径(mm):4;5;6;7;10 球囊长度（cm):4;6;10特性：1、AQ亲水涂层2、铂金标志3、最大充盈压为20atm4、5F头端6F导管锥形设计02X-Force(BARD)导管直径：6F 球囊直径(mm):4;5;6;7;8;10 球囊长度（cm):4;6;10特性：1、亲水涂层2、白金标志3、最大充盈压为30atm4、19°的球囊锥形设计5、增加纤维的多层非顺应性球囊6、球囊导管上增加折叠器03Passport(BOSTON)导管直径：3F 球囊直径(mm):4 球囊长度（cm):2;4特性：1、AQ亲水涂层2、最大充盈压为8.5atm3、用于扩张输尿管开口4、可经输尿管镜下直视扩张04巴德输尿管扩张球囊的特点如图1：增加纤维的多层非顺应性球囊如图2：19°的锥度锥形设计如图3：折叠器答疑解惑问输尿管狭窄球囊扩张治疗利弊？答（与开放手术相比）1、手术难度相对较小2、创伤小3、恢复快4、没有彻底切除瘢痕，容易复发问为什么医生说我输尿管狭窄段太长不适合内镜微创治疗？答输尿管镜下球囊扩张治疗输尿管狭窄成功率和狭窄的长度息息相关。Berkmann等报道：狭窄球囊扩张狭窄长度<2cm，手术成功率为84%>2cm，手术成功率50%问哪些类型的输尿管狭窄球囊扩成功率高？答1：治疗效果较好： 生理性狭窄结石导致炎症性狭窄2、治疗效果一般： 创伤性狭窄3、治疗效果较差： 放疗性狭窄 结核性狭窄 恶性肿瘤导致狭窄问我的输尿管狭窄一年多了球囊扩张还有效果吗？答Netto等认为在8周~18个月内形成的狭窄，腔内治疗效果较好。也有人认为狭窄形成时间不是主要因素。问为什么狭窄那侧的肾功能差球囊扩张治疗效果差？答患侧肾功能小于25%者，腔内治疗效果较差： 可能原因：1、没有足够的尿流，保持管腔的通畅；2、肾功能下降导致表皮生长因子形成减少。3、缺乏促使有丝分裂的刺激问我的狭窄在靠近肾的部位可以球囊扩张吗？答可以的！靠近肾盂和膀胱部位的狭窄效果较好，而输尿管中段狭窄效果较差

本文主要写给我本人做过的回肠代输尿管患者及其家属。原创内容，欢迎外院同道转载，但请尊重知识产权，注明出处。回肠代输尿管手术是输尿管修复手术中最复杂的手术方式，只有在不能用自身尿路组织修复的患者中使用。肠管替代尿路组织都存在代谢紊乱的风险，因此需要定期的随访，才能达到良好的效果，避免并发症。下面是回肠代输尿管患者手术以后需要注意的一些事项：1、每天饮水2000-3000毫升每天适量的液体入量（包括饮水、饮料、汤等流质饮食），通常要达到2000-3000毫升的饮水量，才能使尿量在2000-3000毫升。可以有效的减少泌尿系统感染，降低肠管失盐综合症如引起脱水和体重下降等。减少肠管吸收尿液中毒素吸收，较少粘液团块的形成，减少尿路结石的形成。2、不要过度憋尿肠代输尿管和膀胱的吻合口可能会存在一定程度的返流，过度憋尿会增加返流风险，增加对尿液中毒素的吸收，导致泌尿系感染、肾积水、代谢性紊乱的发生。因此要避免憋尿，尤其是肾功能已经存在轻度异常的患者，对于术后早期的患者建议白天2小时排尿一次，晚上要设闹钟3-4小时排尿一次。并且定期查血气分析，减少新膀胱对尿中毒素的吸收并降低感染的风险。3、尿中的絮状物及感染肠道会分泌粘液，因此肠代输尿管患者的尿中会有一定量的絮状物，并不是尿路感染，通常肠粘膜分泌的粘液量会随着时间的延长而逐渐减少，而且很少因为粘液引起尿路梗阻。但如果因为各种原因出现尿路感染和菌尿症需要根据症状和具体的病原菌进行相应的积极处理。包括多饮水和应用敏感抗生素，并且根据具体原因进行处理。4、避免及解除尿路梗阻肠代输尿管术后患者应该谨防尿路梗阻。尿路梗阻包括上尿路梗阻和下尿路梗阻。上尿路梗阻通常由结石、吻合口狭窄导致；下尿路梗阻通常见于老年男性的前列腺增生和女性患者的膀胱颈梗阻。上述这些病因都应该通过定期的检查来早期发现，通过相应措施来预防或者减缓其发生。比如尿路结石，可以通过多饮水、控制感染来预防，一旦发现结石，早期处理；前列腺增生尿路梗阻症状早期应用药物控制，排尿困难严重时积极手术。下尿路通畅程度对肠代输尿管患者的长期预后可能有很大的影响，一定要给予重视。5、定期复查肠代输尿管患者术后的复查可以对患者进行正确的指导，而且肠代输尿管患者经常为结石病患者，结石复发的风险很高。因此，通过定期复查早期发现不良反应是保证良好功能和避免严重并发症的关键。比如肠代输尿管患者术后有出现代谢性酸中毒的风险，如果出现酸中毒时，可能表现为嗜睡，疲劳、恶心、呕吐、厌食和腹部烧灼感等症状。通过静脉血气分析监测碱剩余可以了解酸中毒情况。有些患者需要一段时间服用碳酸氢钠治疗(2–6 克/天)进行纠正。术后还需按期进行相关检查。比如（1）超声检查：监测肾脏形态、有无结石，代输尿管扩张情况、膀胱残余尿量；（2）膀胱尿道造影、反流造影：了解有无尿道狭窄，有无代输尿管反流；（3）静脉尿路造影：有无肾积水；（4）CT或者核磁：了解肾脏、代输尿管及膀胱的形态；（5）核素利尿肾动态：了解分肾功能和有无梗阻。如果出现腰疼、发热、排尿困难、腹部膨隆以及血生化肾功能指标异常等情况要及时就诊。医生会根据具体情况采取治疗措施，延误诊治可能会导致严重后果。北大泌尿所 李学松本文系李学松医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

膀胱输尿管返流、输尿管下段梗阻，往往需要行输尿管膀胱再植术，此类手术既往需要于耻骨上行3-5厘米切口，而气膀胱腹腔镜微创手术则彻底改变了这一情况。方法对比传统开放手术机器人手术气膀胱腹腔镜手术手术切口大，腹部，约3-5厘米术后瘢痕明显国内未见开展三个通道切口（5毫米/3毫米/3毫米）手术年龄国内基本5个月以上国内基本3个月以上手术创伤大，打开肌肉组织范围大。多个小切口，基本无创伤。术后恢复恢复慢（2周）并发症多恢复快（3-5天）并发症少。手术费用2-2.5万，可报销2-2.5万，可报销成功率80%以上95%以上开展难度普及程度小，普遍开展。我院极为成熟。技术难度极大，北京、上海最为成熟。在广东未有开展，但我院已经取得成功并将大规模开展。

什么是输尿管狭窄？输尿管正常有3个生理弯曲，也就是狭窄段。第一狭窄在穿入膀胱壁处;第二狭窄在跨越髂动 脉入小骨盆处;第三狭窄在穿入膀胱壁入。输尿管狭窄是指因各种原因导至输尿管管腔部分或全段较正常狭小，管腔的连续性虽然没有中 断，但已引起不同程度的上尿路梗阻和肾积水。输尿管狭窄的原因？输尿管狭窄包括先天性肾盂输尿管连接部狭窄，炎症及手术损伤后狭窄。近年来广泛开展的输尿管镜操作，也容易引起输尿管损伤，特别是输尿管口损伤狭窄，狭窄愈完全，愈接近肾脏，对肾脏的损害出现得愈早，程度也愈重。最终将导致肾功能丧失。常用检查：1.静脉肾盂造影（ＩVＰ）显示肾积水程度，狭窄的部位。2.输尿管逆行插管造影可确诊治疗原则1.肾盂输尿管连接部狭窄，可行腹腔镜肾盂输尿管离断成型术，切除狭窄段，尤其对于小儿先天性输尿管狭窄，均适用此术式，也可行开放成型手术。2.输尿管狭窄段短，可用输尿管镜直视下将输尿管扩张导管插过狭窄部扩张输尿管。3.输尿管下段狭窄，腔内扩张失败可切除狭窄行膀胱再植或膀胱壁瓣输尿管成型术。4.输尿管上中段狭窄，腔内扩张失败，可切除狭窄端端吻合，狭窄段长切除后可行肠道代输尿管术。5.输尿管手术成型或吻合术后均应放置7ＦＤＪ管，保留４-６周。

诊断： 1）来源于上尿路血尿的定位诊断。 2）尿脱落细胞学检查。 3）造影检查中的充盈缺损。 4）上尿路移行细胞癌（TCC）腔内治疗后的随访。治疗： 1）全尿路结石的治疗。 2）浅表的上尿路移行细胞癌。