输卵管炎

双侧输卵管积水者一般不能自然怀孕，积水的输卵管功能良好者常需腹腔镜行输卵管积水远端造口术后才能自然怀孕，或通过试管婴儿来助孕。研究显示输卵管积水降低了IVF-ET约50%胚胎着床率及妊娠率，并且增加1倍流产率，增加了异位妊娠的发生率。目前国内外生殖医学专家已达成共识：为提高试管婴儿的成功率，在试管婴儿的胚胎移植前需要处理输卵管积水。目前，处理输卵管积水的方法主要有5种：1、腹腔镜输卵管近段结扎并积水远端造口术；2、输卵管积水近段介入栓塞术。3、输卵管切除术；4、输卵管积水远端造口术；5、超引导下输卵管积水抽吸术。 目前在国内处理输卵管积水的方法主要有两种：1、腹腔镜输卵管近段结扎并积水远端造口术；2、输卵管积水近段介入栓塞术。一般最好是做腹腔镜行近段结扎并积水远端造口术。因为手术不仅成功率极高（在99%以上），而且还同时可以对输卵管远端造口术等盆腔情况进行全面诊疗。只有对严重盆腔粘连不能手术者或者不愿意手术者才进行输卵管近段介入栓塞术。 输卵管积水按输卵管近段是否与子宫腔相通分为2类：1、近段与子宫腔相通的交通性输卵管积水，约90%，胚胎移植前输卵管积水需要做处理；2、近段与子宫腔不相通的非交通性输卵管积水，约10%，胚胎移植前输卵管积水不需要做处理。 典型的输卵管积水比较容易诊断，影像表现主要2点：1、造影相输卵管壶腹部和/或伞部扩张，造影剂呈团片聚集，伞端未见造影剂溢出至盆腔。2、弥散相输卵管壶腹部和/或伞部见造影剂残留影，盆腔未见造影剂弥散影。   不典型输卵管积水常常被误诊为输卵管通而不畅。不典型输卵管积水影像表现为造影相输卵管壶腹部和伞部扩张，造影剂呈团片聚集，伞端未见或可见少许造影剂溢出至盆腔。弥散相输卵管壶腹部和伞部见造影剂残留影，盆腔见少量造影剂弥散影。伞端可见少许造影剂溢出至盆腔是因为随着造影剂进入输卵管增多，输卵管内压力增高，粘连闭锁的伞端被冲破出出一个裂缝，造影剂从伞部裂缝溢出至盆腔。积水腹腔镜造口术复发率比较高，伞部仅仅一个裂缝会很快就复粘，积水很快就会复发。对宫腔的胚胎同样有不利影响。 不典型输卵管积水也是输卵管积水，也是能降低了试管婴儿约50%胚胎着床率及妊娠率，并且增加1倍流产率，增加了异位妊娠的发生率。同样应该在胚胎移植前处理输卵管积水，以提试管婴儿的成功率。 为了提高大家对不典型输卵管积水的诊断水平，2020年我专门录制有关输卵管造影和输卵管介入诊疗11节课，其中第四节输卵管堵塞和积水的子宫输卵管造影，在第六部分就专门讲不典型输卵管积水的影像表现，其中拿出4个腹腔镜手术证实的不典型双侧输卵管积水的子宫输卵管造影片进行图片分析和解读。下面是第4例的造影片和出院记录。 2024年7月8日有一位云南省昆明市的赵女士从好大夫在线联系我，到我们科做子宫输卵管造影。赵女士做造影时，我就去看，诊断她不典型右侧输卵管轻度积水。随后有事就外出了，就微信同她讲“您拿到报告单和胶片后等下，我一会上去同您讲解。”等到我再回到科室后发现造影报告诊断输卵管通而不畅，就立即语音同她讲，让她上来。她说她在一楼，一会就上来。8分钟她还没有上来，我又语音她，她没接。微信给她留言，也没回。考虑到她是轻度积水，积水反流宫腔不是很多。又担心，告诉她输卵管积水，她有可能会紧张。对以后的治疗也不好。就没有再联系她。赵女士最近2024年6月19日和6月24日，二次超声都发现右侧输卵管积水；子宫输卵管造影（HSG）显示右侧不典型输卵管积水，就可以明确右侧输卵管积水。祝她早日好孕！ 总之，不管是典型输卵管积水，还是不典型输卵管积水，都应该在试管婴儿的胚胎移植前处理输卵管积水，以提高试管婴儿的成功率，降低流产几率，最终提高抱婴率。

在试管婴儿前处理输卵管积水的方法主要有二种:一种是腹腔镜下输卵管近段结扎并积水远段造口术,另一种是在放射介入科做得近段介入栓塞术。输卵管积水近段介入栓塞术是对严重的盆腔粘连不能腹腔镜手术和开腹手术，或者不愿意腹腔镜手术和开腹手术者的一种最佳选择。输卵管积水近段介入栓塞术是在X线监视下将微导管通过阴道-宫颈-子宫宫角进入输卵管的间质部将一个微弹簧圈送入输卵管间质部和峡部,来阻断输卵管腔内的通路，使积水不能返流到子宫，不再影响胚胎的着床和发育，提高试管婴儿的成功率。微弹簧圈栓塞积水的输卵管是采用机械性栓塞法,作用机制:(1)机械性完全阻断输卵管管腔;(2)改变栓塞局部的微环境使管腔闭塞。输卵管栓塞的介入治疗对输卵管-卵巢系膜内吻合的动脉弓无损伤,对卵巢功能无影响。输卵管间质部长约1cm，管腔狭窄，直径0.5-1mm。峡部在间质部外侧，长约2-3cm，直径约0.2-2mm。输卵管间质部和峡部的管腔是输卵管最细的部位，是最适合的栓塞的部位，输卵管间质部和峡部的总长度也就3-4厘米。输卵管栓塞铂金弹簧圈最常用的是2-2（长2厘米，两端直径都是2毫米）或3-2（长2厘米，一端直径小2毫米另一端直径大是3毫米，就是向宝塔一样，有时被称为塔圈）。一般栓塞一枚弹簧圈可以完全栓塞间质部和峡部的输卵管管腔，而且一枚2厘米长的弹簧圈的两端由于弹性回缩力的回缩，像哑铃一样两端较粗大，可以卡在输卵管内壁上，完全封闭管腔，所以栓塞一枚弹簧圈栓塞最牢固。就像红酒瓶塞一个塞子的最紧实，只有栓塞位置不好才补栓多一个串联的弹簧圈。所谓的致密栓塞，就是栓塞多个弹簧圈。在栓塞手术的当时如果多个弹簧圈并联栓塞在一起，使输卵管管腔明显扩张，有可能超过肌肉的扩张限度，肌肉再也回缩不回来了，就不能封闭输卵管管腔，达不到栓塞的目的。就向橡皮筋拉的太长，失去弹性，再也没有收缩能力了，只能扔掉。即使输卵管管腔的扩张没有超过肌肉的扩张限度，术后每个弹簧圈都是各自回缩，就会出现弹簧圈移位或弹簧圈之间形成间隙不能封闭输卵管管腔。如果多个弹簧圈栓塞串联在一起，比邻的弹簧圈互为支架，支撑起输卵管管腔使管腔持续扩张，弹簧圈不仅容易移动，而且两端也不易回缩封闭管腔，输卵管管腔封闭的也不严实。而且弹簧圈移动输卵管管腔的纤维组织不容易增生。因此致密栓塞不仅是多花钱多受罪，而且还没有栓塞一个合适的弹簧圈栓塞的严实。请看下图双侧输卵管积水两侧输卵管各栓塞一个弹簧圈的术前术后标识。下面是一例双侧输卵管积水做试管婴儿，2017年在胚胎移植前我给她两侧输卵管各栓塞一个弹簧圈，后来移植后还是双胎。

输卵管的主要功能是生殖功能，就是输卵管能在一定的时间内将精子和卵子分别从相反的方向输送至壶腹部，并创造适宜的环境，使两者结合成孕卵。以及孕卵的输送及早期胚胎发育。输卵管的功能是通过输卵管的蠕动、纤毛活动及上皮细胞分泌来完成的。2018年输卵管性不孕诊治的中国专家共识提出输卵管积水病损严重程度分级主要评定包括输卵管扩张程度、管壁厚度、伞端皱襞存在比例、周围粘连范围及致密程度。输卵管整形预后良好的特征为:周围没有致密范围大的粘连、管腔黏膜丰富、管腔扩张小于3cm以及完好保留的丰富的输卵管系膜。   子宫输卵管造影可以显示输卵管功能最重要的管腔黏膜，还可以明确显示管腔扩张大小，周围粘连范围和管壁厚度偶尔可以显示，可以对输卵管功能进行初步评估。对制定腹腔镜是做积水远端造口术，恢复伞端的拾卵功能，术后尝试自然怀孕；还是做近段输卵管结扎，远端造口，术后进行试管婴儿的手术方案有很大的参考价值。初步评估输卵管走行柔软、自然，黏膜丰富且清晰，管腔扩张小于3cm者等输卵管功能良好，就行远端造口术，术后尝试自然怀孕。反之，就做输卵管近段结扎，然后做试管婴儿。