四肢血管损伤

腘血管损伤（腘动脉及其伴行静脉合成腘血管）是骨科急症之一，一旦处理不当，轻则肢体坏死截肢，重则危及生命，是创伤骨科及显微外科医生的一项重大考验！ 腘血管损伤常由意外伤害所致，最多见于车祸及重物砸伤等。伤后大部分病人小腿及足的血运很快因缺血而出现剧烈疼痛，肢体麻木、无力，皮肤发冷、发紫，足背动脉搏动消失，膝关节周围肢体明显肿胀伴皮下淤血等症状。这些都是由于肢体缺血所导致，而我们人体肌肉、神经等组织耐受缺血的时间往往不能超过6小时，一旦超过该时限，肌肉及神经细胞坏死往往不可逆，此时如果将断裂或栓塞的腘血管重新吻合接通，则会出现缺血再灌注损伤！因此要牢记“黄金6小时理念”，在准确评估病情基础上，一旦决定保肢，必须争分夺秒！越早时间通血，最终肢体存活概率越高，存活后肢体功能恢复越好！

急诊救治患者，挽救患者的生命和肢体是是医生的职责所在。急诊开通血管，挽救患者的严重缺血的肢体是血管外科医生的职责。10天之内的第二个车祸休克患者，整个左下肢严重创伤皮肤缺损。车祸患者的伤情太严重。左下肢皮肤严重创伤，皮肤缺损严重，创面一直渗血。刘奇教授详细评估伤情，给予紧急救治。患者紧急行CTA检查，腘窝处血管断裂，紧急入手术室行血管探查及重建手术。快速切取大隐静脉，术中探查发现腘动脉腘静脉完全断裂。半个小时之内完成自体大隐静脉及腘动脉和腘静脉的吻合，开放血流后发现自体静脉在腘动脉膨胀搏动良好。由于患者隐静脉很细，与腘静脉口径差异极大，虽然吻合良好，但膨胀回血不佳，没有达到预测的标准。怎么办？人工血管口径刚好合适，但并不宜应用决定应用螺旋形隐静脉移植物（SSVG），遂切除已经移植在腘静脉的自体大隐静脉，快速制作SSVG，移植到腘静脉，开放血流后，口径匹配，回血良好，达到预期标准。虽然已经完成了动脉和静脉的重建手术，但现阶段，患者肢体还远未脱离危险期。期待患者好转。患者受伤非常严重，不在放图。郑大一附院郑东院区大血管腔内血管外科在口径不匹配的血管移植研究中做了大量的动物试验和研究。在下肢动静脉外科手术及腔内治疗中做了大量工作。

三者的共同点：早期都必须严格制动！血管神经肌腱损伤术后都要进行严格的制动，医生会用石膏、夹板等把关节固定起来，不让活动。 这是因为血管神经肌腱都是进行了精细的吻合，尤其是血管神经，都要用手术显微镜进行精细吻合，用的针线非常细小，普通肉眼都很难看清楚，所以稍微的活动，都可能拉断缝线，导致吻合口破裂，引起大出血或神经肌腱断裂等严重并发症。 血管损伤术后注意事项：1,保暖血管吻合后害怕寒冷，我们都知道天气冷了特别是冬天，手脚都冻的冰凉，那是3因为寒冷使血管收缩，血管吻合后也害怕冷，血管收缩会造成血管痉挛、堵塞，导致血栓形成，血液过不去，手术失败，还会可能引起肢体缺血，甚至坏死，严重时需截肢。所以，术后我们一般会用烤灯局部保暖，扩张血管，避免血管痉挛。 2,避免疼痛刺激疼痛时，我们体内会分泌血管紧张素，会造成我们吻合的血管发生痉挛，同样会导致血管堵塞，影响血液循环，引起严重并发症，所以，一般术后我们会给患者止痛泵，减轻疼痛刺激。 3,严禁吸烟，闻到烟味也不行！目前，已经证实吸烟会导致血液淤滯、血栓形成、小血管痉挛，可以说吸烟是心血管的大敌，血管吻合术后吸烟必然会导致血管痉挛栓塞。 我们有过这方面的病历，有人术后偷偷吸烟，导致血管堵塞，不得不再次手术，一根烟导致了二次创伤，真是不值得，请大家一定注意！ 神经损伤神经损伤后会导致神经功能减退或丧失。 运动神经损伤导致某些肌肉无法收缩，局部肢体无法运动。感觉神经损伤导致局部感觉麻木不适。 虽然手术进行了吻合，但神经不像血管一样立竿见影，效果很明显。神经损伤后需要近端的神经末梢长入他的效应器官。 比如说：有根神经是管手指感觉的，他要是损伤了，就要从受伤部位长到手指尖，而且他的生长速度是非常慢的，平均每天1个毫米。并且，由于我们的神经都是由很多根非常细的神经纤维组成，就像光纤一样，每根神经纤维的功能可能都不同，在他生长的时候，很容易和其它神经纤维错误的长在一起，这样就失去了两个神经纤维的功能。 所以说，神经损伤的恢复远没有血管损伤的效果好，并发症非常多。 这就需要术后按时服用甲钴胺等神经营养药物，按时复查，检查神经电生理，密切观察神经恢复情况，及时调整药物或尽早干预。康复时佩戴支具，刺激神经恢复。 肌腱损伤相比上述其他两种损伤，肌腱损伤教轻，但非常常见，并发症也非常常见。 肌腱就像皮筋一样，他收缩时，产生我们的运动，尤其像手指，经常会发生损伤。导致一个或多个手指拳不了或伸不直了。由于肌腱像皮筋一样，当制动不牢时，很容易导致其再次断裂。 正常肌腱周围都有一层腱鞘包裹，就像宝剑外面的剑鞘一样。这层腱鞘受伤后很容易缺损等，会导致肌腱和腱鞘外面的组织粘连，这是在伤口愈合过程中非常常见的。一般为避免粘连，术后一定时期后会鼓励患者进行主动运动，当然是在一定限度内的，不会做太大幅度的运动，以免再次断裂。有时会佩戴弹性的支具，帮助肢体锻炼，避免肌腱粘连。 以上图片来自网络，无意冒犯，只为广大患者普及医学知识，争取早日康复。 以上就是神经血管肌腱损伤术后的一般注意事项，希望能为广大的患者朋友带来帮助，大家还有什么问题可以联系我，随时为您解疑答惑，祝您早日康复！本文系何志医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

医源性血管损伤(Iatrogenic vascular injuries，ⅣJ)是在诊断和治疗疾病的过程中发生的血管损伤。随着血管外科知识的普及和技术提高，由于手术操作失误和解剖不清所致的严重大血管损伤大为减少。但各种血管侵入性操作和介入手术所致的医源性血管损伤发生率确逐年升高，同时腹部手术造成的血管损伤也不少见。医源性血管损伤的发生率国内并无统计资料可查，Rudstrm H等统计了1987-2005年瑞典国内发生的1853例血管损伤发现：48%是医源性的血管损伤，并逐年升高（41-51%），死亡率为4.9%，最常见的损伤部位依次为：右腹股沟区（43%），左腹股沟区（19%），腹部（13%）和肢（8%）[1]。医源性血管损伤按损伤原因可分为四类：1、外科手术所致的血管损伤；2、腔内治疗所致的血管损伤；3、放射治疗所致的血管损伤；4、药物注射治疗所致的血管损伤[2]。主要的血管损伤方式有：血管破裂或闭塞，假性动脉瘤，动静脉瘘，动脉夹层和血管内异物等1、 血管破裂或闭塞的处理35%左右的血管损伤在术中可以及时发现，对于术中发现的血管破裂性损伤，出血量往往较大，但切忌术中忙乱而盲目的钳夹止血，导致损伤的进一步扩大。可使用无损伤血管阻断钳，迅速控制出血点，小的破口可直接予以prolene线进行缝合，对于较大的破口，可先分离出损伤处两端的血管予以控制，依据血管损伤的程度选择行补片、间置、旁路移植术修复损伤血管。如损伤血管的近远端难以分离，或由于各种原因缺乏血管外科相关器械，可通过破裂口置入球囊或者foley氏球囊尿管阻断血流。笔者曾会诊一例肾上下腔静脉广泛撕裂伤的患者，运用Foley尿管阻断下腔静脉近段后分离出下腔静脉直至肝后段，予以修补成功。对于术中未能及时发现手术引起的血管破裂，术后依据相应的临床表现和一些必要的特殊检查，进而了解病变部位、血管损伤的性质、病变近远侧血管流入流出情况，从而制定合理的治疗方案，包括损伤部位的修复，动脉栓塞，覆膜支架的植入等[3]。手术引起的血管闭塞，如为缝扎所致，可迅速剪开缝线，视血管通常情况决定是否需要重建。对于血管大段缺失患者，可迅速应用自体或者人工血管进行重建，笔者曾遇到在外院行大隐静脉抽剥术导致整个股动脉完全缺失的患者，辗转来我院虽经人工血管重建，虽肢体保存，但功能已丧失，所以及时的发现血管闭塞和及时的处理是关键所在。对于由于动脉血栓形成所致的动脉闭塞，可及时予以切开取栓或者放置溶栓导管来解决。对于血管吻合导致的血管狭窄或者闭塞，则可以根据情况及时进行重新吻合，必要时也可尝试球囊扩张。2、 假性动脉瘤的处理手术区域的搏动性肿物往往提示假性动脉瘤的形成，彩色多普勒超声检查往往能明确诊断，但进一步的血管造影检查（包括CTA，MRA和DSA）往往能提供更准确的解剖信息。其处理方式主要有：1、加压治疗：对于极小动脉破口所致的较小的假性动脉瘤（1.5cm以下）或瘤颈较狭长的假性动脉动脉瘤，部分可自愈。治疗方法可以患侧肢体伸直并制动，加压包扎，人工按压后加压包扎或运用各种压迫器具进行压迫，往往能够治疗成功。但对于较大的假性动脉瘤不推荐该方法。2、超声引导下加压治疗和注射凝血酶栓塞治疗：1991年Fellmeth首次提出超声引导下的加压治疗法，此后该方法逐渐成为治疗假性动脉瘤的首选，但该方法存在以下缺点：治疗持续时间长；长时间加压造成肢体不适；成功率比较低约75%，对于抗凝治疗患者其成功率更低。为此，从1997年起有许多研究者开始采用超声引导下注射凝血酶栓塞治疗假性动脉瘤。研究表明：栓塞疗法的成功率高达94-100%，而并发症发生率约为2%。该方法是在超声引导下穿刺假性动脉瘤，在按压近端动脉减少血流后通过穿刺针向假性动脉瘤腔注射凝血酶，如超声显示瘤腔内血栓形成则示手术成功，如不成功可再加大凝血酶注入剂量，最多不超过500u。该方法操作简单，痛苦小，并发症低，可作为首选治疗方法[4]。3、手术治疗：对于瘤体较大，前述治疗方法不能闭合或是病人出现动脉瘤破裂出血、神经、静脉和周围组织压迫症状、伤口感染或是肢体远端缺血时，应考虑手术治疗：切除假性动脉瘤并血管重建。4、覆膜支架腔内修复术：近年来随着腔内技术的不断发展，覆膜支架修复假性动脉瘤被越来越多的临床工作者应用。该方法创伤小，痛苦低，恢复快，并发症低。腔内修复后可同期清除血肿。随着周围动脉覆膜支架工艺水平的进一步提高，用腔内技术修复治疗医源性假性动脉瘤和动静脉瘘的成功率也将会越来越高。3、 动静脉瘘的处理医源性动静脉瘘通常与外科操作失误、血管造影或者静脉内导管置入有关。动静脉瘘的诊断通过询问病史，体检时扪及震颤，瘘口近端可以发现动脉扩张和搏动的静脉，虽然彩超、CTA和MRA可诊断出动静脉瘘，但血管造影才是诊断AVF的金标准，其能明确动静脉瘘的部位，有经验的医师诊断错误率应该小于3％。但应注意创伤性AVF在损伤早期的血管造影常不能发现，而在随访血管造影才得到诊断，这是由于损伤早期血管痉挛，血肿压迫造成。 早期明确破口的动静脉瘘可行手术治疗，局部血管的分离并切除瘘口重建动静脉，效果良好。但对于时间较长的动静脉瘘，由于长期的静脉高压，局部静脉明显扩张，管壁变薄，血流速度快，手术分离往往非常困难，不仅出血难以控制而且容易损伤周围组织和器官。腔内治疗在处理该问题上非常大的优势，主要方法有二：栓塞治疗和覆膜支架。栓塞治疗是治疗创伤性AVF的基本方法，其成功治疗的关键是封闭所有供给瘘口的动脉，包括所有损伤动脉近段和远段进入瘘口的分支及侧支血管都必须封闭。因此只有准确完备的造影检查，才能确保栓塞成功。近年来覆膜支架的引入扩大了经血管治疗的适应证，其用于治疗相对大的血管的AVF效果良好，AVF可持久封闭[5][6]。4、 动脉夹层和血管内异物的处理动脉夹层多因导丝通过闭塞段血管进入夹层球囊扩张成型和在主动脉腔内应用过的球囊造成内膜撕裂所致。层形成后主要表现为远端动脉搏动减弱或消失和局部缺血的特征。对于术中发现的球囊扩张引起的动脉夹层，迅速造影找到破裂口，予以裸支架贴覆内膜或应用覆膜支架修复。如术后发生动脉夹层，其处理与否取决于夹层造成的缺血程度。如怀疑主动脉夹层，最好急行主动脉造影，了解撕裂口，夹层的范围和流入流出道的情况。手术方法取决于夹层的部位和范围，长短者可行旁路手术，短段者可行内膜切除，补片成型和球囊扩张支架成形术。对于主动脉夹层，撕裂口较大，夹层进展和范围较广者，可予以覆膜支架腔内修复。血管内异物多见于介入操作过程中的失误，也有器械设计上的问题。多见于以下几种情况：导管、导丝打折或折断于血管内；血管内植入物、导丝脱落在血管中等。预防血管内异物应注意以下几点：介入性耗材应避免重复使用、避免粗暴操作、植入物放置前对血管内径精确的测量以及规范介入操作流程等。一旦出现血管内异物，应及时通过抓捕器或者手术切开取出异物，切忌存侥幸心理进行隐瞒将异物留在体内，进而导致栓塞、继发血栓形成和穿破血管或心脏壁，继而引发严重的脏器功能受损，甚至危及生命。总之，医源性血管损伤的原因虽然很多，但主要还是因为操作和解剖不规范、不细致所致，加强责任心和术前的精心准备和手术设计、选择器械从而使其发生率降到最低。医源性血管损伤一旦发生，要尽早发现，尽快诊断，及时正确的处理，以减轻病人的病痛，改善预后。参考文献1. Rudstrm H, Bergqvist D, gren M, et al. Iatrogenic Vascular Injuries in Sweden. A Nationwide Study 1987-2005. Eur J Vasc Endovasc Surg , 2008;35(2): 131-1382. 黄新天. 医源性血管损伤. 中国实用外科杂志, 2007;27(7):518-5203. Fingerhun A, Leppniemi AK, Androulakis GA,et al. The European experience with vascular injuries. Surgical Clinics of North America,2002;82(1):175-1884. Liau CS, Ho FM, Chen MF, et al. Treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm with percutaneous thrombin injection. Journal of Vascular Surgery, 1997;26(1): 18-235. Thalhammer C, Kirchherr AS, Uhlich F, et al. Postcatheterization Pseudoaneurysms and Arteriovenous Fistulas: Repair withPercutaneous Implantation of Endovascular Covered Stents. Radiology, 2000; 214(1):127-1316. 王晓东，Salvatore JA. 108例创伤性动静脉瘘的介入诊疗分析. 介人放射学杂志,2010; 19(7):521-526