松果体瘤

本文来自我的老师：四川华西医院神经外科王翔教授 松果体区肿瘤是神经外科难治疾病之一，希望通过这篇文章是大家更好的了解松果体区肿瘤。 松果体区肿瘤概述 松果体和松果体区是同一个意思吗？松果体是内分泌腺体，是人体最小的器官。松果体是一个中线结构，位于上丘的上面、髓纹的后下方及两侧丘脑之间，是上丘脑的一部分。松果体大小约一颗稻谷那么大(5-8 mm)，由于其常常钙化的关系，所以时常能在颅骨的X光或头部CT中看到它。而松果体区的定义是指松果体及其周围的结构，包括前方的第三脑室后份，上方的胼胝体压部，后上方的小脑幕切迹、大脑内静脉和大脑大静脉，前下方的四叠体和中脑顶盖。 2．常见的松果体区肿瘤有哪些？根据松果体区肿瘤组织来源不同，可以分为：生殖细胞源性肿瘤:生殖细胞瘤、畸胎瘤、胚胎细胞瘤、绒毛膜癌松果体细胞源性肿瘤：松果体细胞瘤、松果体母细胞瘤其它细胞源性肿瘤：胶质瘤、转移瘤、脑膜瘤等囊肿:包括单纯性囊肿、皮样囊肿等这其中生殖细胞瘤最多见,达60%～80%，其次为松果体细胞瘤。松果体区肿瘤处理困难吗？松果体区肿瘤的种类很多，除了松果体囊肿外，其他肿瘤类型病变很难通过影像学精确鉴别诊断。而不同类型的松果体区肿瘤的治疗策略差异很大，从对囊肿性病变的观察治疗，到肿瘤性病变的手术和非手术治疗，手术又分活检手术、部分切除和全切手术，非手术治疗又有放疗和可能的化疗，等等。松果体区位置深在，毗邻非常重要的血管神经结构，手术难度大。因此，松果体区肿瘤，从诊断、治疗策略制定、手术以及辅助治疗，均对医生提出了很高的要求，极具挑战性。如何发现松果体区肿瘤？（松果体区肿瘤的临床症状）由于松果体的部位及内分泌功能特殊性，如果松果体区出现病灶，可能会出现一下症状之一：背侧中脑parinaud综合征：上视障碍、眼睑退缩、集合性眼球震颤、光反射消失而调节反射存在。睡眠觉醒周期紊乱。颅内高压症状：多由脑积水引起，包括头痛、视力改变、步态不稳、认知功能障碍。小脑功能障碍：共济失调内分泌功能障碍：多见于生殖细胞瘤患者同时伴有鞍区病变，垂体功能紊乱。症状1和2是松果体区特有的神经功能紊乱症状；症状3是松果体区肿瘤最常见的临床表现，但往往也是病灶较大的后期表现;症状4和5较少见。需要说明的是，眼睛症状是需要尤为关注的，而偶尔头痛或睡眠障碍这些非典型症状，则不应常规作为松果体病灶相应症状。松果体区肿瘤的治疗策略是什么？松果体区肿瘤的诊治策略，目前较为公认的治疗方案是：神经内镜下第三脑室底造瘘术+肿瘤组织活检术，术后根据组织病理学结果确定下一步治疗措施，开颅手术或者放化疗。但由于目前存在以下问题，松果体区肿瘤的治疗应该是个体化的：1）生殖细胞瘤的存在，其对放化疗的高度敏感性，能否不手术直接放化疗。这个决策取决于对生殖细胞瘤的术前判断；2）肿瘤活检的取材可靠性的问题，导致不能反映肿瘤的真实情况，而需要开颅手术；3）除生殖细胞瘤以外的其他松果体区肿瘤，包括非生殖细胞瘤性的生殖细胞肿瘤，在活检明确性质后，均最好行手术切除。因为有两次手术，对于这类情况，是否在初始就采取直接手术的方式。如何评价神经内镜下第三脑室底造瘘术在松果体区肿瘤中的作用？较大的松果体区肿瘤往往伴有脑积水。神经内镜下第三脑室底造瘘术对松果体区肿瘤所致脑积水疗效确切，术后脑积水缓解率约为85%，与脑室腹腔分流术的疗效相当。特别是在神经内镜活检肿瘤时，同时行第三脑室底造瘘，是非常合理和常规的操作。但对于需直接手术切除肿瘤的患者，则可以在手术的同时进行脑脊液通路的畅通，而不需要单独行造瘘术。对于考虑生殖细胞瘤要采取诊断性放疗或化疗的患者，以往的做法是现行第三脑室底造瘘术以保证在放化疗期间的安全性，但现在也发现放化疗也可使肿瘤短时间内缩小而解除对中脑导水管的压迫，可不必预防性行造瘘或者分流。如何评价松果体区肿瘤活检术在松果体区肿瘤中的应用？神经内镜下肿瘤组织活检术是目前松果体区肿瘤的标准治疗程序之一，但仍有一些问题需要解决。其中最主要的问题就是活检的阳性率和准确率则有待进一步提高。包括25%的生殖细胞瘤在内，松果体区肿瘤常含有混合性成分，局部活检可能会出现取材不当，由于都为少见肿瘤，而且取出的组织标本不多，即使是有经验的病理学家，有时也很难作出正确诊断。此外，许多肿瘤（ 如生殖细胞瘤）常有炎性和肉芽肿样组织包绕，可能出现错误的病理检查结果。相比活检术，直接手术切除虽然风险较大，但具有取材方面的优点，对于组织类型繁多、细胞分布不均匀的肿瘤，可获取较多的标本，很少出现取材失误。另外，松果体区肿瘤组织活检术的基本目的是甄别生殖细胞瘤，生殖细胞瘤仅需放化疗即可，其他肿瘤一般需手术切除。如果不加选择、不加甄别地首选神经内镜下肿瘤组织活检术，特别是针对非生殖细胞肿瘤，以及非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤，在活检确诊后仍需要再次手术。因此一味强调松果体区肿瘤活检，并根据其组织病理学结果制定治疗方案的策略是不可取的，这样会导致相当一部分患者承受两次手术的风险和损伤。如何评价肿瘤标记物检测在松果体区肿瘤中的意义？松果体区肿瘤的患者都要检查血清和脑脊液中与生殖细胞瘤相关的标记物，生殖细胞的标记物增高可以诊断为生殖细胞肿瘤，术前应详细研究，因为手术切除后这种标记物可以降低。标记物的检查不仅有助于诊断，而且还可监测对治疗的反应。与临床相关的标记物有甲胎蛋白和人促绒膜性腺激素，如果发现生殖细胞瘤标记物升高，为获取组织学诊断的活检手术可能不再需要，可直接进行放疗、化疗或者单纯化疗。与原发于生殖腺的生殖细胞瘤一样，有HCG增高的松果体区肿瘤与不增高者相比，容易复发，预后较差。治疗过程中定期检查肿瘤标记物，可以监测肿瘤对治疗的反应，也可在MRI检查之前发现肿瘤复发。胎盘碱性磷酸酶是生殖细胞瘤的另一种特异性标记物，乳酸脱氢酶可能也是一种标记物，但多不可靠。 松果体（母）细胞瘤松果体细胞瘤与松果体母细胞瘤是同一种类型肿瘤的不同级别吗？松果体细胞瘤与松果体母细胞瘤虽是都起源于松果体实质细胞，但两者的区别很大。松果体细胞瘤少见，发生于成年人，是慢性生长的交界性肿瘤，来源于松果体实质细胞。松果体母细胞瘤来源于松果体实质细胞高度恶性肿瘤，青少年多见，常通过脑脊液播散。松果体母细胞瘤与双侧视网膜母细胞瘤同时存在，称三侧性视网膜母细胞瘤综合症，属染色体异常疾病。MRI平扫松果体细胞瘤呈圆形实性肿块，一般小于3cm，三脑室后壁受压呈杯口状，MRI增强呈明显均匀强化。松果体母细胞瘤呈分叶状体积较大的肿块，信号不均，常见囊变坏死。增强呈不均匀强化，伴周边种植播散灶。松果体母细胞瘤的风险因素与病因是什么？松果体母细胞瘤可能发生于任何年龄。但是，这些肿瘤最常见于10岁及以下的儿童。大多数情况下，松果体母细胞瘤的病因未知。极少数情况下，松果体母细胞瘤可以发生于患有双侧视网膜母细胞瘤的儿童，这种肿瘤癌症与基因 RB1 改变相关的癌症。这种疾病同样见于患有 DICER1综合征的患者。松果体细胞瘤或松果体母细胞瘤的治疗方式是什么？由于松果体细胞瘤或松果体母细胞瘤的病理特性决定了它对放射治疗不十分敏感，因此这类肿瘤以手术治疗为首要治疗手段。而部分患者在脑室腹腔分流术后虽然颅内压不高，但中脑受压的体征却更明显，只有直接手术切除肿瘤才能解除对脑干的压迫。通过手术能获得较大肿瘤标本，对病灶性质了解更全面，手术也可以最大限度缩小肿瘤体积，利于术后其他辅助治疗，如放疗和化疗。4． 松果体母细胞瘤的预后如何？松果体母细胞瘤属于低分化（IV 级）高恶性肿瘤。儿童松果体母细胞瘤的5年生存率为60-65%。影响预后的因素包括：1）诊断时的年龄。年龄较大的儿童预后会更好。2）肿瘤是局限性还是已经扩散到脑部其他部位或脊髓。3）手术能否完全切除肿瘤。4）肿瘤是新发还是复发。生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤怎么会生长在脑内？生殖细胞在母体内部发育的胚胎中很早就发育。这些细胞通常会进入卵巢或睾丸并成熟，形成卵细胞或精细胞。这些细胞有时可能会形成肿瘤。在卵巢和睾丸中形成性腺生殖细胞肿瘤。当生殖细胞进入性器官以外的地方时，细胞可能会形成性腺外生殖细胞肿瘤。这些肿瘤可发生在脑部（颅内）和身体的其他部位，如胸部或腹部等（颅外生殖细胞肿瘤）。而脑内最常发生于松果体和鞍上区。中枢神经系统生殖细胞肿瘤分为哪些类型？各自的预后情况如何？中枢神经系统的生殖细胞肿瘤通常分为生殖细胞瘤或非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤 (NGGCT)。而非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤包括：胚胎性癌，卵黄囊瘤/内胚窦瘤，绒毛膜癌，畸胎瘤（未成熟和成熟），以及混合性生殖细胞肿瘤。各种类型生殖细胞肿瘤的预后如下表：表：日本儿童脑肿瘤（中枢神经系统生殖细胞肿瘤）分类预后肿瘤类型良好生殖细胞瘤成熟畸胎瘤中度伴有合体滋养叶巨细胞的生殖细胞瘤未成熟畸胎瘤混合肿瘤（主要为前两者成分）伴随恶性转化的畸胎瘤差绒毛膜癌胚胎性癌卵黄囊瘤混合肿瘤（主要为前三者成分）有哪些与颅内生殖细胞肿瘤预后相关的因素？影响颅内生殖细胞肿瘤预后的因素包括：儿童年龄生殖细胞肿瘤的类型肿瘤标志物的类型和浓度肿瘤位置肿瘤是否在脑部和脊髓内扩散还是扩散身体其他部位肿瘤是否复发颅内生殖细胞肿瘤的诊断流程是怎样的？医生通过几种方式来检测中枢神经系统的生殖细胞肿瘤。 血生化检查和激素检查用于检测血液和尿液中的物质。医生将检查血液中的葡萄糖含量和钾、钠等电解质。内分泌系列检查将检测垂体激素的异常水平。神经系统检查用于检查脑、脊髓和神经的功能。这些检查可以检查不同的功能方面，包括记忆力、视力、听力、肌力、平衡、协调性和反射。磁共振成像 (MRI) 和计算机断层扫描 (CT) 等影像检查用于帮助识别肿瘤并发现脑部的变化。脑和脊髓的 MRI 是通常用于诊断颅内生殖细胞肿瘤以及确定中枢神经系统内是否存在肿瘤扩散的主要成像方法。 可以进行腰椎穿刺以发现脑脊液中的癌细胞。检查血液和脑脊液来发现由某些肿瘤释放的、被称为肿瘤标志物的物质。可以帮助诊断某些类型生殖细胞肿瘤的肿瘤标志物包括甲胎蛋白 (AFP) 和 β-人绒毛膜促性腺激素 (β-hCG)。 通常进行活检来诊断生殖细胞肿瘤。活检时，在手术期间切取少量肿瘤标本。病理科医生在显微镜下观察组织样本，以确定生殖细胞肿瘤的特定类型血清和脑脊液中甲胎蛋白 (AFP) 和 β-人绒毛膜促性腺激素 (β-hCG)的在生殖细胞肿瘤中的评价意义？甲胎蛋白（AFP）的正常值为0~25 ug/L；β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）的正常值为0~3 mIU/ml。其中生殖细胞瘤不分泌AFP，可分泌少量β-HCG，因此生殖细胞瘤的肿瘤标志物升高时可能的范围：AFP正常，β-HCG大于3，小于50 mIU/ml。绒毛膜癌分泌β-HCG，卵黄囊瘤／内胚窦瘤分泌AFP，胚胎癌可分泌AFP和β-HCG，未成熟畸胎瘤也可分泌AFP，以上几种属于非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤。（下表）所以这些病人的血和脑脊液中可能出现甲胎蛋白（AFP）和β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）的升高。表：血清和脑脊液中甲胎蛋白 (AFP) 和 β-人绒毛膜促性腺激素 (β-hCG)的在不同类型生殖细胞肿瘤中的表达肿瘤类型AFPβ-HCG生殖细胞瘤正常正常或轻度升高胚胎癌升高升高卵黄囊瘤明显升高正常绒毛膜癌正常明显升高畸胎瘤升高正常颅内生殖细胞肿瘤的治疗方式是什么？与其他松果体区肿瘤区别在于，如松果体瘤，松果体母细胞瘤，胶质瘤，等以手术为主放化疗为辅的治疗方式不同，颅内生殖细胞肿瘤虽然也是采取手术、放疗、化疗的综合治疗方式，但生殖细胞肿瘤的复杂性，以及对放化疗敏感性的特点，决定了治疗的复杂性以及放化疗的重要地位。什么是诊断性放疗或化疗，在松果体区肿瘤的诊疗过程中如何选择？由于生殖细胞瘤对放化疗的高度敏感性，对临床上高度考虑诊断生殖细胞瘤的患者（通过影像+临床症状+肿瘤标记物诊断），可采取“诊断性放疗或化疗”，短期之内观察肿瘤的变化，如果缩小明显，可无需手术而继续完成放疗或化疗。如儿童或青少年男性患者，松果体区均匀强化病灶，血AFP正常，β-HCG正常或轻度升高，可给与两次诊断性放疗。一般诊断性放疗后一星期，生殖细胞瘤可明显缩小，若复查变化不明显，考虑部分生殖细胞瘤的放疗迟发反应，可再观察一个月，如果还是没有明显变化，生殖细胞瘤就可以明确排除了。但现在也有观点，包括在欧美在内，不提倡诊断性放化疗。诊断性放化疗是过去神经外科发展落后，影像技术不先进的情况下的“不得已”的办法。生殖细胞肿瘤的诊疗复杂，诊断性放化疗只是解决了很少的问题，也带来了更多现实难题，为后面的诊治带来麻烦。如果要实施诊断性放化疗，一方面要考虑适应症的问题，不仅仅是高度怀疑生殖细胞瘤，而是伴有比如多发病灶、脑积水或视力急剧下降等紧急问题；同时一定要做好患者和家属充分知情同意。手术治疗在松果体区生殖细胞肿瘤治疗中的价值？由于大部分组织类型生殖细胞肿瘤对放疗以及化疗较为敏感，对其应用大范围的神经手术的价值一直存在争议。有学者认为，更积极的切除恶性成分，有助于控制疾病进展和改善预后。但近年来以德国、日本为代表的国家主张延迟手术，即根治性切除之前，给予新辅助放化疗，治疗肿瘤体积较大和分泌肿瘤标志物的恶性生殖细胞肿瘤成分。尽管手术可以明确病理诊断，但绝大部分术前可以通过影像学检查联合肿瘤标志物检测明确。且由于生长部位特殊，手术风险大，手术可能引起神经及内分泌功能恶化，增加肿瘤播散的机会，同时并未带来生存率的明显提高。因此在以下几种情况下可以优先考虑手术治疗：1）不能明确诊断需要进行活检；2）占位效应危及生命；3）继发脑积水必须行对症手术；4）高度怀疑畸胎瘤或经放化疗后残余病变较大考虑畸胎瘤成分为主。但需要肯定的是，如果手术能安全进行，肯定能带来益处，包括病理诊断，瘤负荷减小，脑积水缓解等。生殖细胞瘤需要进行化疗吗？单纯放疗治疗生殖细胞瘤取得了超过90%的5年生存率。但单用放疗的剂量较高。如果采用化疗药物的联合使用，可以在降低了放射剂量的同时提高患者的远期生存质量。针对生殖细胞瘤现常采用分次放疗，总剂量为35~40Gy，联合化疗，常用的化疗方案为CE（卡铂、依托泊苷）、PE（顺铂、依托泊苷）等，每3~4周为1个疗程，一般化疗4~6个疗程。对疑有脑脊髓转移者行全脑全脊髓放疗，5年生存率可达94.5%。非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤的综合治疗如何进行？相比生殖细胞瘤对放疗高度敏感性，非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤虽有一定的放疗疗效，但单纯放疗复发率高，因此非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤的治疗策略强调放疗加化疗并联合手术的综合治疗。对于畸胎瘤，完全切除手术是其首选治疗方案。对于除畸胎瘤以外的其他非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤，包含恶变畸胎瘤、卵黄囊瘤、胚胎癌和绒毛膜癌或含有上述成分的混合性生殖细胞肿瘤，可采用术前新辅助化疗+放疗+二期探查手术的方法治疗。具体的新辅助放化疗方案是目前研究的热点和难点，有各种方案的临床试验。对新辅助放化疗治疗后仍有残余肿瘤者行手术切除。松果体囊肿松果体囊肿很常见吗？松果体囊肿是很常见的，在普通人群中通过核磁共振的检出率为1～5%；有些尸检的结果，发现松果体囊肿的几率更高，达到了25%~40%。一般来讲，松果体囊肿多发生在青少年，随着年龄增大发病率下降，女性患病的比例比男性高。松果体囊肿会导致头痛吗？绝大多数松果体囊肿不会导致临床症状，然而，当出现头痛等不典型的临床症状时，很难把该症状归因于松果体囊肿。但有新的研究指出，松果体囊肿可能会引起褪黑色的分泌失调。褪黑色是松果体分泌的一种激素，调节睡眠和性激素。.松果体囊肿需要手术吗？首先发现松果体囊肿时需要做增强核磁共振，来排除松果体肿瘤。绝大多数松果体囊肿不需要治疗，如果出现以下情况，才考虑手术：有复视或上视不能的临床症状，影像学上有中脑受压表现；梗阻性脑积水；连续的影像检查，囊肿在增大；影像学上有实性成分，不能排除肿瘤时；囊肿直径大于2cm，且出现了不典型临床症状，如头痛、精神症状等。（2cm的阈值，是文献中无症状松果体囊肿与有症状松果体囊肿的界限值）无手术指征的松果体囊肿需要长期观察随访吗？对于无症状的成人松果体囊肿可以不用长期观察随访及MRI复查。对于仅头痛这样的不典型症状来讲，也是属于该类范畴。松果体囊肿的自然病程研究较少，国外的两家独立医疗机构分别进行了478例和281例16岁以上成人松果体囊肿患者的观察研究（囊肿直径至少要大于5mm）。在有完整随访资料的队列中，囊肿增大的比例约为3%，如果把完整队列加上，囊肿增大的比例低于1%。因此，对于无症状的成年人松果体囊肿可以不必采取密切观察随访，或者仅在其发现后的1年做一次核磁。

松果体细胞瘤为起源于松果体实质的良性肿瘤，占松果体区肿瘤的15%以下，占脑肿瘤的0.3%以下。多发生于青年女性，平均年龄34岁。WHO分级为II级。病理分级：1级：松果体细胞瘤；2级：有丝分裂数目<6并神经微丝免疫染色阴性；4级：神经母细胞瘤。松果体母细胞瘤WHO分级为IV级，肿瘤较早侵犯第三脑室并沿脑脊液途径播散转移，形成几岁和脑膜种植。2000年WHO增加了中间分化的松果体实质瘤，该肿瘤为最罕见一型。影像l松果体细胞瘤CT呈类圆形等密度或稍高密度影，MRI为等或稍长T1稍长T1稍长T2信号，边界清楚，周围无水肿，可见钙化，无出血、囊变及坏死。增强扫描肿瘤轻到中度均匀强化，少数呈不均匀强化。l松果体母细胞瘤常较大，形体不规则，呈浸润性生长，无包膜，与邻近组织分界不清,CT平扫成等密度或稍高密度或等低混杂密度，肿瘤内出血、坏死囊变常见，钙化罕见。MRI为混杂T1长T2信号，DWI为高信号。增强扫描肿瘤明显不均匀强化。l中间分化的松果体实质瘤影像表现介于二者之间很难鉴别。松果体母细胞瘤较松果体细胞瘤常见，MRI诊断较CT容易，脑脊液细胞检查可确诊。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层如挂号预约困难，平时也可以去28号楼12层神经外科疾病诊治中心病房找王晓强主任。欢迎好大夫电话或图文问诊。

年龄＜5岁、诊断时出现转移和更保守的手术。一旦治疗失败，将来的治疗不可能阻止肿瘤进展，死亡将不可避免。对局部病灶且大于5岁的患者，最大范围切除应作为目标。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址

松果体母细胞瘤可发生在任何年龄，但它往往发生在幼儿。由于这种类型的肿瘤阻断CSF的流动，它的许多症状都与CSF的积累有关。这些症状包括以下内容。松果体母细胞瘤可引起头痛、嗜睡和眼睛运动方式的细微变化。100%的患者有松果体瘤；80%-90%的患者有头痛；30%-70%的患者有行/精神为异常、颅内压增高、记忆减退、进行性神经功能恶化；5%-29%的患者有一过性黑朦、视神经乳头水肿、麻木、渐进性视野缺损、视力下降、视网膜母细胞瘤、惊厥、感觉神经病变；1%-4%的患者有嗜睡。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层如挂号预约困难，平时也可以去28号楼12层神经外科疾病诊治中心病房找王晓强主任。欢迎好大夫电话或图文问诊。

1. 松果体母细胞瘤的一个特点就是容易脑脊液种植。大约45%的病人，通过MRI检查或脑脊液分析，可以发现脑脊液播散。2. 也有报道松果体母细胞瘤转移到骨骼。3. 松果体母细胞瘤的5年生存率不足60%，其中，起病年龄越小，肿瘤直径越大，预后越差。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层如挂号预约困难，平时也可以去28号楼12层神经外科疾病诊治中心病房找王晓强主任。欢迎好大夫电话或图文问诊。

2020年9月门诊接诊了一例来自江苏的手术后5年患者。通过5年的随访，肿瘤切除满意，未见复发。患儿父亲兴奋地告诉我们，孩子术后出现的记忆力减退症状已完全消失，今年顺利考上大学，开启全新美好的人生旅途。 喜悦之余，我们复习了5年前的这份病例，认真总结，力争挽救更多的患儿。2015年8月接诊的这位15岁男性患儿（身高165cm，体重63kg），主诉：脑外伤后偶然发现颅内松果体区占位性病变，经当地医生建议，家长慕名进京于我院门诊就诊。门诊血清肿瘤标记物检查示AFP、β-HCG正常，复查CT/MR示：三室后占位，畸胎瘤可能性大。图1 术前CT/MR示：三室后可见团块状不规则混杂信号影、显著强化，大小约28*45*53mm，毗邻脑干明显受压。依据北京天坛医院小儿神经外科生殖细胞类肿瘤诊疗规范，拟行经胼胝体-穹隆间入路肿瘤切除术。术前韦氏儿童智力量表（第四版WISC-IV）认知水平测试，患儿言语理解、知觉推理、工作记忆、加工速度等均未见明显异常。2015年10月30日全麻下行右额开颅经胼胝体-穹窿间入路肿瘤切除术。术中切开胼胝体1.5cm，经透明隔间腔、穹窿间联合，进入第三脑室，见中间块被肿瘤挤压成薄片状，三室后部可见肿瘤，色灰黄、质韧、边界尚清晰，血供较丰富，内含透明油性液体，瘤体两侧及后方可见脑深部粗大静脉，前方为中脑顶盖及导水管，均锐性游离后妥善保留，最终镜下分块全切肿瘤，大小约3×4×5cm。术后病理回报：成熟畸胎瘤，肠上皮细胞局灶增生、层次不清，偶见核分裂像。免疫组化：CK5/6点灶（+）、CK8/18肠上皮及点灶（+）、LCA灶状（+）。HCG、AFP、PLAP、OCT3/4、CD30（-）。术后复查血清肿瘤标记物AFP、β-HCG仍显示正常。患儿术后恢复良好，复查CT/MR提示肿瘤切除满意。术后2周出院前再行认知量表测试显示记忆减退，呈逆行性遗忘，表现为刚刚发生的事、刚刚听到的话迅速遗忘；但长时记忆并无影响。出院后回常驻地积极康复。患儿术后每年均来京复查，肿瘤未见复发，近期记忆明显恢复，直至今年顺利考取大学。图2 术后两周复查CT/MR提示肿瘤切除满意图3 患儿术后5年复查CT/MR未见肿瘤复发，同时金榜题名，兴奋之余与宫主任合影。治疗体会：儿童第三脑室内肿瘤位置深在，手术难度大，传统的经室间孔入路（1922年Dandy Walter首次使用1）、经脉络裂入路（1979年首次报道治疗一侧后交通动脉瘤2）由于是偏中线入路，暴露范围有限，易损伤丘纹静脉、大脑内静脉、丘脑等重要解剖结构，效果不佳。直到1982年美国南加州大学医学院的Apuzzo率先报道经胼胝体-穹隆间入路切除三室内肿瘤3，由于暴露范围好而做为经典术式流传至今，成为众多神经外科医生切除第三脑室内病变的首选术式。北京天坛医院小儿神经外科马振宇教授将此术式应用范围进一步扩大4，于1998年世界首创经此入路切除松果体区肿瘤并取得良好效果，由此命名为“天坛术式”，彻底解决了儿童松果体区肿瘤外科治疗这一世界难题5-8！历经二十年发展，北京天坛医院小儿神经外科采取“天坛术式”切除儿童松果体区肿瘤千余例，成为世界单中心最大一组病例，肿瘤全切率达到惊人的93%4，死亡率不到千分之一。众所周知，松果体区肿瘤是典型的中线部位肿瘤，位置深在，毗邻脑干、丘脑、大脑内静脉、大脑大静脉等重要结构，一旦损伤，患儿极易致残致死，属于高难度手术。笔者的美国导师，世界著名垂体外科专家ED LAWS有句名言：MIDLINE LESION,MIDLINE APPROACH（中线肿瘤，中线入路）。“天坛术式”经典传承了此种理念。由于此入路沿中线自然解剖间隙抵达松果体区，肿瘤将大静脉推向深方，暴露肿瘤过程中，无重要解剖结构阻挡，不易损伤深方引流静脉，有效避免术后脑肿胀。经此入路抵达的松果体区，形似漏斗盲端，一旦术中出血，易为压迫止血提供有效支撑；较传统Poppen入路压迫止血过程中，血流前冲入脑室造成致命的脑室铸型，优势明显。此术式最主要的并发症是部分患者存在术后近期记忆功能障碍。Apuzzo曾报道一组经胼胝体-穹窿间入路手术的患者，暂时性的近期记忆缺失发生率为30%3；在Yu-tze Ng报道的一组病例中，术后记忆障碍的发生率为58%，其中86%的病例可自行修复9。马振宇教授最初开展此术式，术后近期记忆障碍发生率为53%4，大部分患儿半年后恢复正常；四川大学华西医学院刘雪松等10报道13例患者，术后23%发生近期记忆障碍，大部分4个月后好转；张玉琪11报道一例成人患者，术后一周记忆功能恢复正常。需要强调指出，大脑具有强大的自修复功能，特别是儿童，神经元可塑性明显优于成人。即便手术造成近期记忆减退，患儿通过积极康复训练，往往一年后，瞬时记忆能力显著提高；3-5年后基本恢复正常。经此术式肿瘤治愈后，患儿正常上学、工作的比比皆是；甚至有一例患儿成长为钢琴小天才，荣获全国蒲公英大赛钢琴金奖12。因此，采取“天坛术式”切除松果体区肿瘤，外科医生应将更多精力关注于如何安全顺利的全切肿瘤、治愈疾病，而不必过度担心术后记忆功能的损伤。当然还要强调，“天坛术式”的精髓就是：胼胝体切开尽量控制在1.5cm之内，严格沿中线分离，妥善保护双侧穹窿体，将手术损伤程度降至最低。参考文献1 Perneczky, A. & Reisch, R. Keyhole Approaches in Neurosurgery: Volume I Concept and surgical technique. (2008).2 The Treatment of Aneurysms of the Posterior Circulation. Clinical neurosurgery26, 96-144, doi:10.1093/neurosurgery/26.cn_suppl_1.96 (1979) (1979).3 Apuzzo, M. L.et al.Transcallosal, interfornicial approaches for lesions affecting the third ventricle: surgical considerations and consequences. Neurosurgery10, 547-554, doi:10.1227/00006123-198205000-00001 (1982).4 马振宇, 刘庆良, 张玉琪 & 罗世祺. 经额胼胝体-穹隆间入路切除儿童松果体区肿瘤. 中华神经外科杂志19, 273-276, doi:10.3760/j.issn:1001-2346.2003.04.009 (2003).5 Jia, W.et al.Transcallosal interforniceal approach to pineal region tumors in 150 children. Journal of neurosurgery. Pediatrics7, 98-103, doi:10.3171/2010.10.PEDS0976 (2011).6 Zhang, H. W.et al.[Experiences of transcallosal-interforniceal approach for resection of the third ventricle and the pineal region tumors: report of 24 cases]. Zhonghua wai ke za zhi [Chinese journal of surgery]50, 139-143 (2012).7 金保哲, 张新中, 周国胜 & 周文科. 经胼胝体-穹隆间入路的解剖学及临床研究. 中华神经医学杂志7, 350-360 (2008).8 李聪慧, 李建华, 张金峰 & 任国山. 经胼胝体-穹隆间入路的内镜解剖学研究. 中国临床解剖学杂志27, 130-133, doi:10.13418/j.issn.1001-165x.2009.02.020 (2009).9 Ng, Y.-t.et al.Transcallosal Resection of Hypothalamic Hamartoma for Intractable Epilepsy. Epilepsia47, 1192-1202, doi:10.1111/j.1528-1167.2006.00516.x (2006).10 刘雪松, 毛庆 & 刘艳辉. 经额胼胝体-穹隆间入路切除第三脑室肿瘤. 华西医学21, 674 (2006).11 刘相名 & 张玉琪. 成人经胼胝体-穹隆间入路术后近期记忆力变化. 中华神经外科杂志22, 518 (2006).12 宗俊琳. 六一儿童节| 宫剑：儿童神经系统的可塑性，超乎你的想象！. 医师报微信公众号https://mp.weixin.qq.com/s/Xj-Men8FdS62cAr0ro9JdA(2019).

【疾病概述】 ● 松果体区肿瘤在儿童的发病率较成年人高，约占儿童颅内肿瘤的的3-8%，而成人占的比例≤1%。 ● 生殖细胞肿瘤，室管膜瘤以及松果体细胞肿瘤容易通过脑脊液发生转移。 ● 松果体细胞肿瘤：松果体细胞瘤起源于松果体上皮细胞，是一种分化较好的肿瘤。松果体母细胞瘤是一种恶性肿瘤，认为是原始神经外胚层肿瘤。此两者都起源于松果体的腺组织，都能通过脑脊液发生转移，对与放疗都是敏感的。 ● 生殖细胞肿瘤：生殖细胞肿瘤中枢神经系统发生时常位于中线部位如鞍上和松果体区，男性以松果体区多见，女性则以鞍上多见。除了良性（成熟）畸胎瘤以外，所有的颅内生殖细胞肿瘤都可能通过脑脊液发生转移。（1）生殖细胞瘤：起源性腺或中枢神系统的的原始生殖细胞的恶性肿瘤。（2）非生殖细胞肿瘤包括：畸胎瘤、胚胎性癌、内胚窦瘤（卵黄囊瘤）及绒毛膜癌。 ● 肿瘤标记物：生殖细胞肿瘤在脑脊液中特征性产生肿瘤标记物，如βhCG和AFP。脑脊液中βhCG升高与绒毛膜癌、胚胎性癌相关。在生殖细胞瘤患者中部分(10%左右) 由于含有合胞体滋养层成份可出现βHCG 的轻度升高。 AFP的升高主要见于内胚窦瘤和卵黄囊瘤,也可出现于胚胎性癌和不成熟畸胎瘤。但是,许多肿瘤是混合细胞型，仅根据肿瘤标记物还不足以确诊松果体区肿瘤。 【诊断要点】 ● 几乎所有患者均出现颅内压增高，可伴有脑积水。 ● Parinaud综合征：1.瞳孔对光反射消失。2.眼球垂直同向运动障碍，特别是向上的凝视麻痹3.神经性耳聋4.小脑性共济失调[2]。 ● 性早熟：可能仅在患有绒毛膜癌或者生殖细胞瘤的男孩中出现，原因是肿瘤的合体滋养层细胞向脑脊液中分泌βhCG。 ● 影像学：松果体细胞瘤CT平扫为松果体区等或稍高密度肿块,边界较清楚,一般无钙化、坏死及囊变,瘤周无水肿带。MRI表现为T1、T2均为等信号或T2稍高信号,增强后肿瘤明显均匀强化。生殖细胞瘤CT表现为边界清楚的实性肿块,平扫等或略高密度，可发现钙化灶。MRI表现为T1等信号,T2稍高信号,增强明显强化，信号均匀。畸胎瘤因同时含有骨、软骨、牙齿、毛发、脂肪等成分,CT显示肿瘤边界欠清,内有散在点状、斑片状钙化影和低密度囊变坏死或脂肪影。MRI表现为T1、T2均呈混杂信号,增强肿块不均匀强化。 【鉴别诊断】 ● 表皮样囊肿:多位于桥小脑角区,偶尔发生在松果体区。CT平扫表现为类圆形、分叶状囊性低密度肿块。MRI多数呈T1低信号、T2高信号，DWI表现为高信号。 ● 星形细胞瘤:肿瘤常起源于脑干四叠体板、丘脑或第三脑室壁,少数来源于松果体内的星形细胞成分。星形细胞瘤的病理分级不同,其影像学表现有较大差别,CT平扫多为低密度,MR扫描T1低信号,T2为稍高信号,肿瘤无或轻度强化,也可表现为不均匀或环状强化。 ● 脑膜瘤：CT平扫为松果体区边界清楚的圆形高密度影。有时可见弧形钙化,增强扫描为均匀强化。MR呈稍长T1稍长T2信号,增强后扫描明显均匀强化,可见到“脑膜尾征”。 【治疗原则】 ● 松果体区肿瘤的最适方案至今尚存争议。 ● 脑积水：患者因脑积水引起急性脑疝时，可先行脑室外引流术（EVD）。部分患者在肿瘤切除后不需要进行分流（大约90%松果体区生殖细胞肿瘤的患者术后需要做分流）。建议先进行脑室镜下三脑室底造瘘及肿瘤活检术，既可解决脑积水的问题，又能获得病理诊断。 ● 立体定向技术：可以用于明确诊断（活检），或者治疗有症状的松果体区囊肿。 ● 放射治疗：具有争议。生殖细胞瘤对放疗和化疗非常敏感。对于高度恶性的肿瘤或者有证据证明有脑脊液的种植转移时需行脑脊髓放疗。对于患儿尽可能的避免放疗，年龄小于3岁的患儿可以进行化疗，等年龄增长能够对放疗耐受时，方可给予放射治疗。 ● 手术治疗 ■ 适应证：具有争议。一些作者认为大部分的肿瘤均可进行开颅手术治疗,(除了生殖细胞瘤，最好的治疗是放射治疗）。另外一些作者认为大约有25%的肿瘤适合行手术切除，例如： （1）对放疗不敏感，如恶性的非生殖细胞瘤的生殖细胞肿瘤；松果体区肿瘤的 35-50%。 （2）良性肿瘤，如：脑膜瘤，畸胎瘤。 （3）包膜完整的肿瘤。 （4）没有发生转移的恶性生殖细胞肿瘤 【并发症】 ● 感染。 ● 新发视野的缺损。 ● 硬膜外积液。 ● 小脑共济失调。 ● 注意事项：松果体位于上丘脑的后上方，以柄附于第三脑室顶的后部。上方为胼胝体的压部，两侧为丘脑。松果体后下方是四叠体池。大脑深静脉为此区域的主要障碍。 【实践经验】 ● 患者常常以脑积水，颅内压增高等临床表现入院，更有甚者为昏迷状态。入院后积极完善术前评估，行MRI T1和T2序列扫描，并进一步行头颅三维质子加权快速自旋回波序列(3D SPACE)观察中脑导水管的通畅情况。 ● 首先处理梗阻性脑积水：行内镜辅助下三脑室底造瘘及肿瘤活检术。 ● 根据病理结果确定下一步治疗方案：如果是生殖细胞瘤，则进行PEB化疗方案（P:顺铂，E：依托泊苷，B：博莱霉素）。一疗程为4周，一般需6-8个疗程。可根据病例类型和病人情况酌情进行放疗。 【推荐阅读】 [1] 贾建平，神经病学.第6版 北京：人民卫生出版社，2008：13-14. [2] Youssef A S, Keller J T, van Loveren H R. Novel application of computer-assisted cisternalendoscopy for the biopsy of pineal region tumors: Cadaveric study. Acta Neurochir (Wien) ,2007,149 (4): 399-406. [3]Regis J, Bouillot P, Rouby-Volot F, et al. Pineal region tumors and the role of stereotacticbiopsy: Review of the mortality, morbidity, and diagnostic rates in 370 cases. Neurosurgery, 1996, 39: 907-14.

松果体囊肿需要治疗吗？1. 多数不需要治疗，随访就可以。早期发现时候，间隔3-6个月复查头颅MRI，如无变化，可以扩大随访间隔。但要注意与其他疾病鉴别。2. 如果有症状，譬如合并脑积水，Parinaud综合征，则需要治疗。3. 对于非典型病例或因为难以他疾病鉴别，则可能需要活检，明确诊断。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层

依据北京天坛医院小儿神经外科的诊疗规范，针对松果体区恶性肿瘤体积长径大于3cm的患者，首先缓解梗阻性脑积水，继而通过化疗缩小瘤体，再通过手术加以全切，最后进行规范性放化疗，完成全周期治疗。但临床工作中，随时可能出现例外，这就要求医生当机立断，打破常规。前不久接诊一例男性15岁患儿（身高：163cm，体重：52kg），主诉：头痛恶心呕吐一周进行性加重，在当地医院发现松果体区占位，遂来天坛医院急诊就诊，由于梗阻性脑积水严重，当即行内镜下三脑室底造瘘术（ETV）缓解脑积水。术后患者高颅压症状缓解明显，血清学肿瘤标记物AFP:189.6 ng/ml,提示松果体区卵黄囊瘤可能性大，拟先行化疗缩小瘤体。然而，在等待化疗期间，患儿意识状态明显变差，三天之内由神清语利到嗜睡朦胧、呼之不应；复查核磁/CT提示瘤体急剧增大，短短几天增长数倍，已无法按常规进行化疗。我们知道，松果体区手术属于小儿神经外科高难度手术，诊疗常规之所以先行化疗缩小瘤体，就是为了降低手术难度，保证安全；但此例患者病情发展迅速，急剧恶化，只有打破常规，挑战极限，直接手术，患者才有一线生机。因此，紧急行右额开颅经胼胝体穹隆间入路松果体区肿瘤切除术，手术异常艰苦，耗时6小时，最终全切除肿瘤。术中出血200ml，未输血。术后根据我院诊疗常规进行治疗，恢复良好。病理结果示：混合性生殖细胞肿瘤，以未成熟畸胎瘤为主，混有卵黄囊瘤和少量生殖细胞瘤。目前已完成后续治疗，重返校园。治疗体会：一部分含卵黄囊成分的恶性生殖细胞类肿瘤，短期内瘤体可能急剧增长，失去先行化疗的时机。此时，临床医生必须当机立断，打破常规，直接切除肿瘤，患者才有一线生机。当然，此类手术，对术者的经验与技术是极高的挑战。造瘘术后当天、第3天、第6天CT，发现肿瘤急剧增大造瘘术前4天MR造瘘术后第10天MR，肿瘤增大明显 肿瘤切除术中所见及术后CT术后核磁显示肿瘤切除满意