锁骨骨折

锁骨骨折不一定必须做手术。锁骨骨折需不需要手术主要看骨折端有没有明显的移位、骨折端是不是粉碎性的、看骨折端有没有导致周围的神经血管损伤或者看骨折端有没有戳破局部皮肤的风险。急诊中，锁骨骨折占4-10%，多数主诉摔倒后肩部着地或直接暴力打击造成的。2/3骨折发生在锁骨中段，2%发生在胸骨端，余下发生在肩峰端。既往多使用保守治疗，但考虑保守治疗的并发症和内植物技术的进步，手术治疗也逐步增多。但锁骨骨折了，究竟需不需要手术，需要结合患者的年龄、骨折严重情况以及患者的期望值。锁骨骨折如果发生在儿童，容易形成青枝骨折，一侧皮质仍然保持连接，但局部容易成角畸形，通过手法复位、锁骨带固定，锁骨骨折会在6-8周完全愈合，而不需要采取手术治疗。如果是成人的锁骨骨折，通常为完全性断裂，而且所有的骨折断端会出现短缩、移位、成角畸形，保守治疗通常无法使锁骨骨折顺利复位，一般需要采取手术治疗。通过切开复位钛板螺钉内固定，恢复骨折端的稳定性，最终能够保证锁骨骨折顺利愈合。这种情况手术治疗，可以复位移位的骨折端，恢复锁骨的完整性，促进骨折的愈合，不然骨折很容易导致畸形愈合，延迟愈合，甚至不愈合的情况。综上所述，锁骨骨折是否需要做手术，可以到创伤骨科门诊就诊，由专科医生为患者进行详细分析和解答，使患者清楚自身锁骨骨折的类型、严重程度、适宜的治疗方法，并尽快接受治疗。

1.通常情况下，由于存在个体差异，所以并不存在锁骨骨折术后取钢板最佳时间。锁骨骨折内固定，具体多久可以取出钢板，取决于骨折的愈合速度，与年龄、骨折严重程度等都有关系，最终什么时候取出需要结合患者局部锁骨的影像学检查，主要根据锁骨CT；如果受伤当时骨折的情况不严重，那么在手术后1年到1年半左右取钢板会比较好；如果是骨折情况严重比较粉碎，可能需要术后2年甚至3年后才可以取。2.如果是成人锁骨骨折，一般情况下，取钢板前需要复查X线，检查锁骨骨折线是否模糊或消失。若影像学检查提示骨折愈合良好，锁骨处无疼痛，且活动上肢肩部也无疼痛感，这时便可取出锁骨内固定钢板。3.如果骨折是粉碎性骨折，就是一年半或者两年再行钢板取出术。如果是老年人，年龄在70岁以上，不建议行钢板取出。4.如果锁骨骨折延迟愈合或者骨不连，需要行锁骨切开复位再次进行钢板内固定术，同时还要取髂骨植骨，由于局部损伤较大，一般术后愈合会较慢需要更长时间，患者需要在术后定期复查X片，直至骨折痊愈才能取出钢板。5.钢板取出术的时候建议到上钢板的医院去钢板取出，也就是谁上的谁取，保证手术成功率比较高，因为每个钢板的螺丝刀的配套不一样。

锁骨骨折是小儿常见的骨折之一，可发生在任何年龄，也是新生儿娩出过程中最常的骨折。年龄越小发生青枝骨折的机会越多。小儿锁骨骨折治疗简易，预后良好，没有并发症，故不应采取任何过激的治疗方法。锁骨骨折大多数为间接暴力所致，其中中段骨折占90%以上。不管是青枝骨折或完全骨折，一般多为向上成角或重叠移位。骨折后局部有畸形、疼痛，患肢活动明显受限，结合X线片检查，诊断多无困难，但新生儿或婴儿不能明确说出疼痛部位，小孩家长在就诊时也往往只是诉说“小孩不上月活动上肢”或“两手一托小孩腋窝就痛”等。医生对于这类就诊的小孩应特别注意。为了早期发现小儿锁骨骨折，对于有难产史、出肩困难的婴儿，医生应进行细致的做好以下几项检查1.体格检查：将小儿头部放于中位，检查者由外向内沿锁骨仔细触摸，体会双侧锁骨轮廓是否清楚，两侧是否对称。正常时锁骨呈S型，局部软组织无肿胀及压痛。锁骨骨折时，触摸锁骨双侧不对称，患侧锁骨有增厚模糊感觉，当触到骨折处时患儿会哭闹，两上肢活动度不一致，患侧上肢可能因活动时疼痛而呈现假性麻痹，痛肢紧贴胸部;局部软组织可能肿胀、压痛;有骨摩擦或骨痂形成。拥抱反射两侧不对称，患侧减弱或消失。2、X线检查：如果没有明显移位或者患者是儿童的话，仅凭物理检查有时难以准确诊断锁骨骨折。进行胸部正位X线拍片是必不可少的检查手段。X线可以清晰显示骨折的位置、类型和移位情况，从而帮助医生做出正确的诊断；锁骨生理弧度(S型)消失，锁骨中段或外1/3处有断裂痕，骨断端完全移位或呈斜型，移位成角。青枝骨折是骨有断裂面却无错位有皮质相连。3、超声检查：新生儿不易过多接触放射线，故近年有超声波检查以助诊断，超声检查无放射性损伤，简便可行，可进行动态观察。4、CT检查：CT检查是目前确定骨折的最好的辅助检查手段，能清楚地显示骨折的部位和程度，尤其对关节面的骨折优于X线检查，由于家长对辐射的担心，一般临床上不采用。如何早期发现新生儿锁骨骨折？由于婴幼儿尚不会表述自己的感受，且锁骨骨折往往不伴有特殊的活动障碍，有时仅表现为小儿头偏向患侧，下颌偏向对侧，因此相对于其他骨折锁骨骨折不易被发现，尤其是新生儿。1.警惕病史：特别是难产史出肩困难的婴儿，出生后应仔细查体，从外向内仔细触摸锁骨，体会双侧锁骨轮廓，左右两侧是否对称。2.注意异常表现：①双锁骨不对称，患侧锁骨轮廓不清，通常有增厚感、模糊感，触诊至骨折处时患儿往往会出现哭闹；②双上肢活动度差异，患肢可因活动时疼痛呈现假性麻痹而紧贴胸部；③局部软组织可有肿胀、压痛；④患儿拥抱反射不对称，患侧减弱或消失。3.超声诊断：超声检查作为最常用且最安全的一种临床诊断方法，它不仅无创、无痛、方便快捷又准确，还可以定期随访骨折的愈合情况。同时超声检查对于新生儿锁骨骨折继发的神经、血管、肌肉或软组织损伤也有着非常重要的诊断价值。也就是说，不用吃射线，超声就能准确诊断新生儿锁骨骨折。新生儿锁骨骨折诊断要点1.病史：询问有无外伤、难产或急产史等。2.查体：触诊时婴儿出现哭闹，患肢活动受限、紧贴胸部。局部软组织肿胀、压痛。患侧拥抱反射减弱或消失。3.超声诊断：①直接征象：超声二维显示锁骨骨皮质连续性中断，新鲜错位骨折时断端显示清晰，愈合期骨折处显示增厚、模糊；②合并周围软组织损伤：骨折周围可见血肿声像，呈不均质低回声。早期新鲜血肿时内部血流信号较丰富，晚期血流信号减少或消失；③合并血管损伤：假性动脉瘤或锁骨下静脉破裂表现；④合并臂丛神经损伤：神经水肿，增粗、增厚，回声减低。新生儿锁骨骨折预后新生儿锁骨骨折预后良好，一般无需特殊治疗，随着小儿的生长发育，肩部增宽，错位及畸形均可自行消失。

上一期我们介绍了锁骨骨折的定义、临床表现、并发症及手术指征。锁骨骨折术后，很多人因为疼痛或担心再次受伤，不敢运动；也有患者知道早期康复运动的重要性，但是不知如何运动才是安全有效的。研究表明，制动6小时，肌肉组织内代谢下降，制动72小时后，肌肉量将减少14-17%，此外，制动还会引起氧含量下降，使肌肉疲劳加重。锁骨骨折术后长时间制动将会导致肩关节僵硬，甚至可能导致整个上肢功能障碍。因此术后早期安全有效的康复锻炼非常重要！康复目标消肿镇痛、保持肌肉容积、维持关节活动度、预防功能障碍01术后1天体位摆放：患者去枕仰卧于床上，肩胛区垫枕以使两肩后伸，同时在患侧胸壁侧方垫枕，防止患侧上肢下垂，保持上臂及肘部与胸部位于平行位（见下图）。功能锻炼：肩部制动，可行邻近关节功能锻炼（每个动作重复10次/组，2~3组，每日两次）。(1)手掌握拳、伸指、分指练习(2)腕关节掌屈、背伸练习(3)前臂旋前、旋后练习(4)肘关节屈伸练习02术后2-7天体位摆放：仰卧位(同第一天)；桌旁坐位，患肢前屈摆位（见下图）。增加动作：每个动作重复10次/组，2-3组，每日两次。疼痛缓解后进行小幅度钟摆运动。03术后2-7天术后2周：每个动作重复10次/组，3~4组，每日两次。(1)肩关节被动运动：前屈后伸、外展内收。(2)肩关节助力运动：健侧带动患侧、或体操棒辅助。(3)肩关节内外旋主动运动：屈肘，上臂内收并内外旋运动。(4)肩关节肌力训练：前屈后伸、外展内收、内外旋等长收缩（每个动作保持10秒，放松重复10次/组，3~4组，每日两次）。锁骨骨折一般术后2周拆线，锁骨骨折术后中后期需要对骨折愈合情况、肩与上肢功能进行康复评估，再根据康复评估结果制定个体化康复方案，建议至专业机构进行诊治。本期文字及图片内容参考上海市第六人民医院康复医学科官方微信平台。作者：刘坤，钱艳娜。