锁骨骨折

1.骨折不愈合及畸形愈合保守治疗锁骨骨折在损伤后6个月内的不愈合率是不同的，大多数是高能量损伤的结果。基于这些患者所表现出的骨折不愈合，人们提出的风险因素包括初始创伤的严重程度，骨折的粉碎程度和发生再次骨折。骨折块的移位程度是骨折不愈合最重要的风险因素。锁骨中段骨折不愈合比锁骨远端骨折不愈合要常见得多。锁骨骨折的一期手术治疗会伴有骨折不愈合的风险(Rowe报道3.7%，Neer报道4.6%)。虽然当代的一系列报道说新鲜锁骨骨折在内固定治疗后有很高的愈合率，但他们认为手术失败的原因是不正确的技术操作造成的，包括所使用的钢板太小或太短和过多的软组织剥离。锁骨骨折不愈合可能伴有神经血管问题，包括胸廓出口综合征、锁骨下动静脉受压、锁骨下动静脉血栓形成和臂丛神经瘫痪。锁骨骨折不愈合的患者神经血管功能不良的发生率在不同的报道中差别比较大，从较少的6%到较多的52%不等。在锁骨骨折不愈合的治疗中，我们要区别重建手术和补救手术。前者手术是通过对锁骨对线和完整性的恢复来达到以下目的，即缓解疼痛解除神经血管受压和增强功能。后者手术的目的是通过锁骨切除、成形或避免和其他结构相撞(例如，第1肋骨切除)，来达到缓解症状。虽然，已尝试用电刺激治疗锁骨骨折不愈合，但这种技术应用的适应证还是很少。锁骨骨折不愈合的典型症状是伴有肩关节畸形的功能受限和神经血管并发症。随着内固定技术的不断发展和改进，重建手术的效果也得到了改善，以至于补救手术现在很大程度上已成为历史。只有在以下情况下我们才考虑做锁骨部分切除，即患者有锁骨的慢性感染，或非常远端的锁骨骨折不愈合。小的锁骨远端骨折块可以被切除，并且喙锁韧带必须附着于近侧骨折块的外侧端且保持完好。锁骨骨折不愈合的治疗包括用螺钉固定胫骨或髂嵴的植骨块，和用髓内固定法，这种方法仍有一些提倡者，目前所用的方法是采用坚强钢板和螺钉固定。有人建议使用钢板固定。关于锁骨中段骨折不愈合治疗的几点意见值得大家进一步探讨。在增生肥大型骨折不愈合中，丰富的骨痂可以在切除后留作植骨之用，在一些病例中，如果量够的话，就不需要髂骨移植。骨折不愈合的部位并不需要清创，因为在稳定的内固定后纤维软骨会进行愈合。如果骨折线是斜形的话，有时在上部放置钢板外还可以在骨折块间用拉力螺钉固定骨折。萎缩型骨折不愈合表现为硬化的骨折断端，之间嵌有纤维组织，而假关节形成假的滑膜关节。在这时需要切除骨折块的两个断端和嵌入的组织。在这种情况下，小的分离常常不能帮助控制骨折块和维持所需的长度的对线。一块雕塑成形的三面皮质髂骨块需被植入分离处，以确保长度和对线的恢复并促进骨折愈合。在传统上讲愈合不良主要被认为是影响到局部的美观。一些报道认为伴有锁骨骨折块骑跨的患者在肩关节功能方面存在着不小的困难。此外，对压迫臂丛神经或锁骨下动、静脉也有报道，原因是锁骨骨折对线不良造成肋锁间隙狭窄。在受伤后数周或数月内因为增生的骨痂使得愈合不良的骨折造成神经肌肉的受压症状。2.血管神经损伤急性血管神经并发症是罕见的；它们通常发生在典型的肩胛胸廓分离损伤或发生在与锁骨骨折无关的损伤(如臂丛神经牵拉损伤)。神经血管功能失常是由胸廓出口处狭窄造成的，骨折对线不良时它发生在受伤后最初的2个月内，或由于骨折不愈合产生增生肥厚的骨痂而发生在几个月后甚至数年后。当肋骨锁骨间隙狭窄时，真性锁骨下动脉瘤可作为狭窄后动脉瘤而发生。移位的锁骨骨折块导致的锁骨下动脉小的刺破损伤是十分罕见的。偶尔，在数月至数年后由于假性动脉瘤的压迫，它可产生臂丛神经功能失常。在以前，由肥大型骨折不愈合造成的压迫而产生的神经血管症状被错误地认为是交感神经引起的持续疼痛(肩-手综合征)。锁骨上神经的损害会导致前胸壁疼痛。3.手术治疗的并发症尽管在锁骨近端下方有重要的解剖结构，手术中的并发症还是罕见的。包括锁骨下静脉撕裂，气胸，空气栓塞和臂丛神经瘫痪。另一方面，钢丝和固定针一旦插入移位行走，它可最终在腹主动脉、主动脉升部，主动脉和心包中导致致命的心脏压塞，肺动脉，纵隔，心脏，肺内被发现，甚至在椎管内被发现。Poigenfurst和同事的报道称，在122例新鲜锁骨骨折采用钢板内固定的患者中有9例(7.4%)发生浅表感染，有2例(1.6%)发生深部感染。但其他报道称在钢板固定后感染的发生不是很多。

锁骨骨折分为锁骨中部骨折与锁骨内侧端或外侧端骨折，根据Allman，Rowe和Neer的描述，为了分型的需要，锁骨被分成3部分。Neer在对锁骨远端骨折的研究中，认为把发生在斜方韧带近侧止点外侧的锁骨骨折定义为锁骨远端骨折，并把它分成两种类型。Ⅰ型骨折表现为斜方韧带的锥状韧带保持完整，并附着于内侧骨折块，因此它提供了骨折的稳定复位。Ⅱ型骨折是指锥状韧带仍附着于远端骨折块而斜方韧带断裂，它不能维持内侧骨折块的复位。Rockwood将锁骨远端Ⅱ型骨折分成2个亚型。把锁骨远端骨折中斜方韧带和锥状韧带仍附着于远端骨折块的骨折称为ⅡA型骨折，把喙锁韧带破裂造成内侧骨折块不稳定的骨折称为ⅡB型骨折。Neer提出，锁骨远端骨折偶然也和肩锁关节外展有关，并且他把这种骨折称为Ⅲ型骨折锁骨内侧端骨折不是很常见，几乎无一例外地都采用对症治疗。Craig把锁骨内侧端骨折分成5型，即很少移位骨折(Ⅰ型)，移位骨折(Ⅱ型)，关节内骨折(Ⅲ型)，骨骺分离骨折(Ⅳ型)和粉碎性骨折(Ⅴ型)。锁骨内侧端损伤类型的描述和研究报道很少，目前还不清楚不同类型对治疗和预后的影响。再就是AO/OTA分型。

一般来说开放性锁骨骨折、伴有神经血管损伤的患者需要立即治疗。绝大多数闭合移位的骨折可以在伤后1周择期行手术治疗。伴有其他损伤的患者需要早期行手术治疗，早期的内固定有利于血流动力学稳定。但是，损伤非常严重的患者，内固定应该推迟，直到患者的一般情况好转后再考虑。

手术治疗的并发症尽管在锁骨近端下方有重要的解剖结构，手术中的并发症还是罕见的。有学者报道了1例锁骨骨折不愈合的患者在接受手术治疗时发生的并发症，包括锁骨下静脉撕裂，气胸，空气栓塞和臂丛神经瘫痪。另一方面，钢丝和固定针一旦插入移位行走，它可最终在腹主动脉、主动脉升部，主动脉和心包中导致致命的心脏压塞，肺动脉，纵隔，心脏，肺内被发现，甚至在椎管内被发现。

术后2周拆线。如果对固定的安全性有信心的话，在术后的7～10d，用吊带固定患肩，这样可使患者感到比较舒服。允许短时间的被动肩关节钟摆样操练，可去除吊带进行操练。过头顶无阻力的肘关节屈曲度的操练常在术后6～8周时进行，这种运动可一直持续到骨折愈合。因此，可以允许患者进行渐进性的力量训练，也可逐步地进行过顶的全范围活动。在手术治疗3个月后患者可恢复正常工作和生活。

会的。根据Neer的报道，2235例锁骨中段骨折并采用保守方法治疗的患者中只有3例(0.1%)出现骨折不愈合；然而，45例锁骨骨折并立即采用切开复位内固定治疗的患者有2例(4.6%)发生骨折不愈合。Rowe发现在闭合保守治疗中有0.8%的患者出现骨折不愈合，相比之下，手术治疗有3.7%的患者出现骨折不愈合。

为了达到闭合复位，在大多数病例中，当锁骨内侧骨折块向下压时，锁骨远端骨折块必须向上、向外和向后复位。血肿内阻滞(往骨折断端注射10ml1%的利多卡因)就能提供足够的麻醉，但在一些病人中，需进行清醒时镇静或全身麻醉。为了维持锁骨骨折的复位和对患者进行制动，通常采用横“8”字绷带固定，伴或不伴有患肢悬吊；但目前有些学者认为使锁骨骨折达到准确复位和制动是“既不必须也不可能的”，所以，他们提倡为了舒适，可使用简单的上臂悬吊，并放弃复位的任何尝试。横“8”字绷带的优点在于上臂可以在限制的范围内做自由活动。缺点包括增加了不舒适感，需要经常不断地调节绷带位置和反复的对患者进行随访，它也有潜在的并发症，包括腋窝处的压疮和其他一些皮肤问题，上肢水肿和静脉充血，臂丛神经瘫痪，畸形加重和可能增加骨折不愈合的风险。

多数成年的锁骨骨折采用非手术治疗。非手术治疗适用于移位小于12~15mm，成角小于10°，移位少于锁骨直径的骨折。非手术治疗包括上肢吊带悬吊、肩部固定，或者“8”字肩关节约束带，从而减轻疼痛。青春期少年和青年患者，“8”字绷带简单而且容易耐受;成年患者，通常更倾向于吊带或者肩关节支具固定。这些治疗方法并不能使骨折复位，仅仅在骨折愈合过程中对上肢起到支持作用。多数患者可以在2~3周内去除吊带，开始简单的日常活动、洗澡等。系列的X线片检查可以看到3周时出现骨痂，而骨折愈合需要6~8周。一般12周左右可以恢复正常。

锁骨骨折什么情况下需要手术？目前国内外骨科公认的指证：从影像评估锁骨骨折短缩、错位和平移超过1.5-2厘米。开放性锁骨骨折；伴有血管损伤或者进行性神经损伤，锁骨骨折严重成角畸形妨碍闭合复位；锁骨骨折患者合并多发性损伤。尤其是同侧上肢创伤【肱骨近端、肩胛骨】或双侧锁骨骨折的患者。特别是肩胛胸廓分离和所谓的“浮肩损伤”，“浮肩损伤”表现为合并有移位的锁骨骨折和肩胛颈骨折，它们被公认为是锁骨骨折切开复位和钢板螺钉内固定的重要指征。