锁骨下动脉盗血综合征

锁骨下动脉狭窄的现代治疗锁骨下动脉狭窄是一种外周动脉疾病(PAD)。可能出现短暂的眩晕发作和累及手臂和手的循环系统症状。体格检查可显示一侧上肢脉搏微弱，相对应左右上肢收缩压差超过10毫米汞柱(mmHg)。患手触摸时可能感到冰凉，在严重病例中，有手指缺血的描述。患者通常在60多岁或70多岁就诊，通常有相关的外周动脉疾病危险因素，如吸烟、锁骨下动脉和无名动脉周围动脉疾病(PAD)的临床表现多样，从手阵痛到脑灌注不足，再到远端栓塞和手指缺血。冠状动脉旁路移植术(CABG)或解剖外腋-股动脉旁路移植术患者上肢PAD可表现为冠状动脉窃血或下肢跛行。如果患侧肢体脉搏微弱，收缩压差大于对侧肢体10mmHg，则体格检查有重要意义。有时患手触摸时可能感到冰凉，在严重病例中，也有手指缺血的描述。通常，在60岁或70岁就诊的患者有相关的外周动脉疾病危险因素，如吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压、下肢外周动脉疾病和较少见的遗传性遗传病，如炎性动脉炎或大动脉炎。相关背景信息主要血管的外周动脉疾病(PAD)与动脉粥样硬化引起的动脉狭窄有关。据估计大约2%的人群有锁骨下动脉PAD。70岁以上人群PAD患病率约为15%。其中近25%的患者将需要血运重建，5%的患者将进展为严重肢体缺血。据报道，1.9%的社区人群和7.1%的血管疾病患者有锁骨下动脉狭窄。由于疾病进展缓慢，大多数患者无症状。症状通常在血管直径狭窄50%时出现。已知PAD患者的头臂动脉疾病患病率约为42%。已知外周动脉疾病的患者也可有左锁骨下动脉狭窄(30%)。半数锁骨下动脉病变患者合并冠状动脉病变，1/3合并颈动脉或椎动脉病变。在罕见情况下，双侧锁骨下动脉狭窄也有报道。颈部CT血管造影显示左锁骨下动脉和右锁骨下动脉钙化和狭窄左锁骨下动脉较右侧或无名动脉更易受累。如果是孤立的狭窄，出现症状的可能性比其他血管床小；然而，如果阻塞性疾病累及其他主动脉弓血管，如颈动脉或椎动脉，则发生盗血或缺血症状的可能性增加。上肢症状包括手臂阵痛（也称为手臂‘跛行’）、肌肉疲劳、静息痛和手指坏死。神经系统问题包括椎基底动脉灌注不足，包括视觉障碍、晕厥、共济失调、眩晕、吞咽困难、构音障碍和面部感觉缺陷。在冠状动脉旁路移植手术后移植了乳内动脉的患者中，由冠状动脉-锁骨下动脉窃血引起的缺血性心脏病症状(包括心绞痛)占主导地位。虽然诊断通常依赖于影像学，但全面的体格检查也很重要。检查时，患者可显示以下信息：臂压不等罕见双侧锁骨下动脉狭窄病例中的难治性低血压上肢有微弱脉搏，右上肢和左上肢收缩压(BP)差大于15mmHg脉搏缺失或明显减少神经系统和心脏后遗症杂音溃疡坏疽性皮肤改变甲床碎裂出血双侧锁骨下动脉狭窄患者ABI值大于1.3有晕厥、共济失调和吞咽困难的椎基底动脉灌注不足证据评估锁骨下动脉疾病患者的初始评估包括测量双臂血压，以评估上肢的差异和是否有杂音(颈动脉、椎动脉或锁骨上区)。较少见的体检发现包括手指溃疡、坏死、碎片出血或坏疽性皮肤改变。听诊锁骨下动脉或颈动脉的杂音可以缩小寻找隐匿性疾病的范围。超声彩色血流成像是评估锁骨下动脉疾病的非侵入性模式的选择。狭窄区域的阻尼或单相波形、湍流彩色血流成像和流速增加是梗阻的特征性表现。同侧椎动脉血流逆转见于锁骨下动脉窃血综合征。CT扫描血管造影提供了良好的解剖分辨率，并确定了病变的长度及其位置。然而，它的缺点是不能提供关于钙化程度的最佳信息。数字减影血管造影和x线透视也不能量化钙化的程度。MR血管造影(MRA)可被误解为血流减少可被理解为一种夸大的疾病。明确的检查是有创血管造影；非减影图像提供了解剖映射，而数字减影则进一步显示了狭窄的特征。在操作主动脉弓和头臂动脉时，有小的卒中风险(小于1%)。治疗和管理动脉粥样硬化闭塞斑块导致的锁骨下动脉狭窄患者大多无症状。锁骨下动脉狭窄的介入治疗适用于有症状的患者。血管腔内方法在锁骨下动脉近端病变的初次治疗中，推荐采用血管腔内治疗。腔内治疗具有微创的优点，应在开放锁骨下动脉血管重建术前尝试。因此，血管成形术和支架置入术是需要尝试的主要干预措施，可获得10年以上合理的长期结果。腔内治疗锁骨下动脉狭窄安全有效，开放手术治疗低危患者效果更好。通过血管成形术，狭窄的锁骨下动脉(a)可以用球囊(B)重新打开。然后放置支架(金属支架，C)来支撑打开动脉。开放血管重建技术包括颈动脉-锁骨下动脉旁路术在内的几种开放血管重建技术可用于治疗锁骨下动脉狭窄，包括：1.锁骨下动脉转位到颈动脉；2.颈动脉-锁骨下动脉或锁骨下动脉-腋动脉。颈动脉-锁骨下动脉旁路移植术。外科手术治疗指征为: 1.血管腔内治疗失败；2.支架闭塞事件。锁骨下动脉转位至颈总动脉是治疗锁骨下动脉近端病变的首选方法。治疗适应证如下:病态上臂缺血(57%)上肢阵痛静息时上肢疼痛手指栓塞盗血综合征导致的椎基底动脉供血不足(37%)经乳间动脉旁路移植术的冠状动脉窃血引起的心绞痛症状(21%)腋股动脉旁路搭桥引起的腿跛行药物治疗包括阿司匹林或氯吡格雷、HMG-CoA还原酶抑制剂和血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。建议患者不要吸烟，如果患糖尿病，建议严格控制血糖，将HbA1c目标控制在7以下。手术治疗有时是必要的。1951年，Shimizu和Sano首次报道了锁骨下动脉血栓形成的外科修复。纠正锁骨下动脉病变的不同选择包括：腋动脉-腋动脉旁路颈动脉-锁骨下动脉旁路术前MRA显示左锁骨下动脉近端延伸至左侧椎动脉起始部闭塞。(b)左锁骨下动脉转位至左颈总动脉后的MRA。锁骨下动脉转位腋动脉-腋动脉旁路手术预后良好。血管腔内介入治疗是解除锁骨下动脉血栓形成的最佳方式，包括经皮腔内血管成形术联合支架或球囊扩张。使用Angiojet装置的流变性药物机械血栓切除术(PMT)已被公认用于治疗急性动脉血栓形成。这项技术意味着通过取栓导管或延长输注的溶栓治疗作为辅助应用。后者可通过留置导管给药，被视为(导管接触性溶栓，CDT)。在治疗锁骨下动脉血栓时，近一半的患者仅使用了药物力学血栓切除术，其余一半患者同时接受了导管接触性溶栓和PMT。有趣的是，单纯PMT患者的结局改善。以下标准描述了结局改善情况：A.较高的手术成功率和B.12个月的无截肢生存率。值得注意的是，上述结果是由不同导管长度的AngioJet流变血栓切除术(PEripheralUseofAngioJetRheolyticThrombectomy,(PEARL)发布的。值得注意的是，在PEARL登记研究中，只有3%的患者有上肢急性肢体缺血。对于所有有症状的上肢动脉疾病患者，推荐控制危险因素和最佳药物治疗(BMT)以降低心血管风险。然而，对锁骨下动脉病变的治疗适用于以下一组有症状的患者：1.有短暂性脑缺血发作/卒中体征和症状的患者，2.有冠状动脉锁骨下动脉窃血综合征体征和症状的患者3.同侧血液透析通路功能障碍或4.生活质量(QOL)下降。此外，对于无症状的患者，在以下情况下应考虑血运重建：1.计划行乳内动脉冠状动脉旁路移植术(CABG)2.有同侧血液透析血管通路的患者3.显著的双侧锁骨下动脉狭窄/闭塞提供足够的血压监测。对于血运重建计划，推荐血管腔内和外科手术。根据最近的综述，血管腔内修复术和开放修复术的结果以及包括椎基底动脉和术后卒中在内的显著并发症具有可比性。然而，尚无随机对照试验评估血管腔内修复术与开放修复术治疗锁骨下动脉病变的效果。两种方法的严重并发症(包括椎基底动脉卒中)风险均较低。计算机断层扫描血管造影显示右锁骨下动脉血栓形成(垂直箭头)，由置入中心导管(水平箭头所致)。右锁骨下动脉的侵入性血管造影显示与近端血管内的血栓相一致的充盈缺损(环)。右锁骨下动脉血管造影显示支架近端血栓(3A，垂直箭头)。血管内超声(3B，水平箭头)证实了这一点。血栓切除术后的右锁骨下动脉造影显示支架近端有微量残留血栓。一份病例报告建议采用阶梯式治疗方法处理左锁骨下动脉近端重度血栓性狭窄。在提示左锁骨下动脉血栓性狭窄的体征和症状中，多普勒超声和血管造影证实的左椎动脉反向血流是首要步骤。保护措施包括通过滤器和拘禁球囊的有创保护和通过反应性充血的无创措施。预后与并发症使用人工血管的颈动脉-锁骨下动脉旁路移植术被认为是一种总体安全的外科手术，死亡率为0~3%，卒中风险为0~5%。根据一项研究，血管腔内介入治疗是成功的，研究显示临床症状的总体缓解率超过95%。血管腔内治疗后支架断裂被认为是潜在的术后并发症。此外，支架断裂后锁骨下动脉再闭塞是可以预测的。在左锁骨下动脉近端病变的患者中，由于冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征预期可引起复发性心肌缺血。

治疗前药物洗脱球囊成型术能显著解除锁骨下动脉狭窄，改善血供，无需置入支架，经桡动脉入路术式更方便，术后恢复快治疗后治疗后即刻药物洗脱球囊扩张后，右侧锁骨下动脉重度狭窄显著解除，血流通畅，患者即刻下床活动

治疗前老年女性，头晕，走路不稳，双上肢血压差别大于30mmHg，检查发现左侧锁骨下动脉闭塞，椎动脉完全窃血（3期）。锁骨下动脉闭塞端头端圆钝，腔内治疗开通较困难，但是病人心功能较差，开刀手术风险较高。治疗后治疗后1月该患者血管闭塞段虽短，但是两端的头端都是很圆钝的形态，钙化重，而且闭塞部位在血管迂曲移行的位置，在开通过程中，导丝穿出血管的可能性大，手术潜在风险高，术中采用近远端双入路，多角度透视，多种导丝导管小心开通，最终开通成功，恢复椎动脉正常的正向血供，术后患者头晕症状缓解，走路不稳的症状明显改善。

男性65岁患者，左侧颈动脉重度狭窄，合并左侧锁骨下动脉闭塞，盗血综合征，亚急性脑梗塞患者。双上肢动脉血压相差60mmHg，左上肢无力，间断头晕。全麻下行左侧锁骨下动脉开通支架植入，左侧颈动脉支架植入。造影显示，即刻恢复向脑部的正向血流。手术顺利完成。针对颈动脉狭窄合并锁骨下动脉狭窄，尤其是盗血综合征的患者，CAS手术有优势。

锁骨下动脉盗血综合征指的是一侧的椎动脉近端的锁骨下动脉因各种原因导致狭窄或者闭塞，从而导致同侧椎动脉、腋动脉血流明显减少，通过基底动脉获得对侧椎动脉血流的血供，为患侧锁骨下动脉远端(包括上肢和颅内)供血所行成的新的血液供应模式。临床症状，包括眩晕、黑矇、意识丧失、阵发性上肢麻木、感觉异常、疼痛、乏力，双侧血压值差距明显扩大等。其主要病因包括:高血压、高血脂等引起的动脉粥样硬化斑块行成堵塞血管，少见的有外伤、穿刺损伤、动脉炎、动脉瘤、锁骨下动脉先天性闭锁等。总之，锁骨下动脉结构改变导致血流阻断+双侧椎动脉通过基底动脉联通，导致了本病。本病的诊断主要依赖血管超声。通过上肢和颈部血管超声可以清晰看到血流阻断和患侧动脉血流方向的改变，从而确诊本病。也可以行血管造影检查明确。治疗:治疗锁骨下动脉盗血综合征的目的在于恢复椎动脉的顺行血流以缓解临床症状。通过恢复受累手臂的血液灌注，使手臂运动时不再需要来自头部和颈部的侧支血流。目前常用方法有:人工血管搭桥术、经皮锁骨下动脉腔内血管成形及支架置人术，前者为外科手术相对损伤大、并发症较多；后者为介入手术损伤较小、并发症少，但也有包括出血、血肿、穿刺处假性动脉瘤、斑块脱落远端栓塞，甚至发生锁骨下动脉破裂出血等并发症的风险，确定手术方式需具体问题具体分析，不可一概而论，以降低风险、提高疗效、减少并发症为依据。总体而言，本病不可自愈，但可根治。

平时有测血压的朋友们注意啦，如果你左上肢和右上肢测出来的血压是不一样的，相差较大，那么要来血管外科就诊，明确是否存在锁骨下动脉狭窄闭塞，锁骨下动脉发出椎动脉，供应小脑。如果锁骨下动脉狭窄闭塞，会导致小脑供血不足，引起头晕。

锁骨下动脉盗血综合征是指在锁骨下动脉或头臂干的椎动脉起始处的近心段有部分的或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心端，导致椎-基动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症候。可以有脑缺血或上肢缺血症状。例如上肢活动时诱发头晕症状，双臂血压有明显差别。 这个疾病在具有血管硬化因素的中老年患者中也经常看到，出现药物难以纠正的头晕，尤其是持物、劳作时。通过常规颈动脉B超可以见到盗血频谱，通过颈动脉CTA检查可以见到狭窄的锁骨下动脉，最后通过脑血管造影微创检查可以明确诊断。确诊后，通过介入治疗可以治愈。

锁骨下动脉盗血综合征（SSS）是指在锁骨下动脉或头臂干的椎动脉起始处的近心段有部分的或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心端，导致椎-基动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症候。可以有脑缺血或上肢缺血症状。当锁骨下动脉压力低于对侧压力10%时即可出现椎动脉逆流，此即锁骨下动脉-椎动脉盗血。严重时颈内动脉系统血液也可被“盗取”过来，出现大脑半球缺血症状。 锁骨下动脉盗血综合征常见的病因有： 1、动脉粥样硬化（最常见）：多数有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等等动脉粥样硬化的危险因素，常常同时伴有其他血管的损害。 2、大动脉炎（梅毒性主动脉炎，多发性大动脉炎等）。 3、先天性畸形。 4、外伤、结核、转移性癌栓等。 锁骨下动脉盗血综合症（SSS）的治疗： 目前常用的治疗方法主要有两大类：微创介入手术和常规的外科手术。其中微创介入手术通过经皮穿刺，输送球囊导管至锁骨下动脉狭窄或闭塞处，扩张球囊重建动脉管腔，并植入支架，目前已成为锁骨下动脉盗血综合征的首选治疗方法。

锁骨下动脉狭窄严重，超过60-70%，或者通过检查发现存在“锁骨下动脉窃血”，有上肢缺血症状和小脑缺血症状明显，就需要积极手术治疗。治疗宜早不宜迟，早期治疗，狭窄病变通过微创介入技术，在狭窄部位置入支架扩张病变，就可以获得满意的治疗效果，如果病变发展至晚期，狭窄程度严重，甚至闭塞，仍然可以尝试采取微创介入治疗，但如病变很硬，导丝无法通过，就只能施行锁骨下动脉搭桥手术了，搭桥手术创伤较大，会影响到其它健康的血管，所以恢复慢，并发症较微创手术多。