胎膜早破

“破水”又称“羊水破裂”，规范的医学术语称为“胎膜早破”，是孕晚期常见的并发症，发生率约占分娩总数的6~12%。胎膜早破如果不及时处理，常导致早产，围产儿死亡，而且宫内及产后感染率明显升高，故需引起孕妇及家属的足够重视。进入9月份以来，我们先后转运了5例胎膜早破的患者，在此给予总结并介绍一点经验，希望能对患者及家属有所帮助。胎膜俗称“胎衣”，犹如胎儿外层覆盖了一层薄膜，顾名思义具有保护胎儿的作用，胎膜在临产前破裂称为“胎膜早破”，老百姓俗称“破水”。破水后常常导致早产，甚至围产儿死亡。所谓“围产儿”是指怀孕28周至产后1周的胎儿。为了能够及时处理，患者及家属首先要了解胎膜早破的症状。破膜后，孕妇会突然感觉阴道内有液体流出，有的会同时伴有腹痛或腹部坠胀感，开始为大量，然后是间歇性少量排出，孕妇仰卧时可以看到阴道口不断有液体流出，有时可能感觉会有液体向外溢出但仰卧时自己检查又没发现，一旦起床直立时会感觉不断有液体流出，此时孕妇常常恐慌而手足无措。这种流出的液体就是“羊水”，羊水是怀孕时子宫羊膜腔内产生的液体，是维持胎儿新陈代谢必不可少的成分。羊水含有98%的水分，另有少量的无机盐类和脱落的胎儿细胞。羊水具有以下作用：1.在妊娠期，羊水能缓解腹部外来压力和冲击，使胎儿不会受到直接的损伤 2.羊水能够稳定子宫内的温度，利于胎儿的生长发育 3.在分娩时，羊水会形成水囊，来缓和子宫颈的扩张，降低子宫颈撕裂的风险 4.破水后，羊水对产道有一定的润滑作用，利于胎儿的娩出。引起胎膜早破的原因常见有：1.胎位不正，例如骨盆狭窄者胎头入盆困难，导致羊膜囊张力过大而出现羊膜腔破裂2.羊水过多或双胞胎挤压了羊膜腔空间 3.胎膜发育不良或子宫颈炎症导致胎膜脆弱易破另外，妊娠晚期性交也是促使胎膜早破的1个原因。家属应该如何处理：由于羊水具有保护胎儿的作用，当“破水”量大时，您的第一步绝不是立即呼叫120等待急救人员的到来。1.要求孕妇平卧或抬高臀部，不建议下床活动 2.家属要给予心理安慰，消除患者的紧张情绪 3.需要绝对卧床休息，可以考虑左侧卧位，抬高臀部,如果羊水流出较多,需要头低足高位, 必要时可在腰臀部垫上枕头,使腰臀部明显的抬高,这样做的目的是尽量避免羊水的溢出,家属在边做好准备工作的同时可呼叫120。友情提醒：希望家属能够耐心听取救护车医务人员的专业电话指导意见，而不是像“傻瓜”一样什么都不做而干等救护车的到来。

2015 胎膜早破的诊断与处理指南发布日期： 2015-01-31制定者： 中华医学会妇产科学分会产科学组出处： 中华妇产科杂志.2015,50(1):3-8.由于现在知识产权保护挺严格的，不知道贴出来会不会符合要求，所以，贴点主要的。分为足月PROM 和未足月PROM值得注意的是要应用消毒的窥器进行检查，并且避免指检以防止上行性感染。1. 足月PROM的常见并发症：足月PROM常常是即将临产的先兆，50%的孕妇在胎膜破裂后12 h内自行临产，20%的孕妇在12~24 h内临产，25%的孕妇在24~72 h内临产，5%的孕妇72 h内仍不能临产。足月PROM的主要并发症是宫内感染。破膜时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等。2. PPROM的常见并发症：PPROM有15%~25%者合并有临床症状的绒毛膜羊膜炎。孕周越早绒毛膜羊膜炎的风险越大。PPROM最主要的并发症是早产，由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症，包括新生儿呼吸窘迫综合征（respiratorydistress syndrome，RDS）、脑室内出血（intraventricularhemorrhage，IVH）和坏死性小肠结肠炎（necrotisingentercolitis，NEC）、败血症等。尽管积极保胎等处理仍有约50%的早产胎膜早破在破膜后1周内分娩，是早产的主要原因。其他常见的并发症有胎儿窘迫、胎盘早剥。胎膜早破导致羊水过少、脐带受压甚至脐带脱垂，从而发生胎儿窘迫甚至胎死宫内。PROM 发生后宫腔压力的改变约2%~5%的PPROM者发生胎盘早剥。急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为孕妇体温升高（体温≥37.8 ℃）、脉搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160次/min）、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高（≥15×109/L或核左移）。。孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎[8-9]，阴道检查可造成阴道内细菌的上行性感染，可增加绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎、胎儿感染及新生儿感染的风险，在期待保胎、引产过程中或产程中应尽量减少不必要的阴道检查（Ⅱ/B级）。3. 绒毛膜羊膜炎的处理：临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用抗生素，诊断绒毛膜羊膜炎尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠。有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查，但是有典型的临床感染的症状如果无病理支持并不能否认宫内感染的诊断。新生儿按高危儿处理。（Ⅱ/B级）。（五）预防B族溶血性链球菌上行性感染PROM 是B 族溶血性链球菌（group Bstreptococcus，GBS）上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌，应重视GBS感染的防治。这一相关问题也越来越受到国内围产医学界的重视。若之前有过筛查并且GBS阳性则在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗，若未行GBS 培养，足月PROM破膜时间≥18 h或孕妇体温≥38 ℃也应考虑启动抗生素的治疗。对PPROM 孕妇有条件者建议行阴道下1/3及肛周分泌物的GBS培养。GBS培养阳性者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦临产，应重新给予抗生素治疗。青霉素为首选药物，如果青霉素过敏则用头孢菌素类抗生素或红霉素。预防GBS感染的抗生素用法(针对GBS培养阳性者):（1）青霉素G首次剂量480万单位静脉滴注,然后240万单位/4 h直至分娩；或氨苄青霉素，负荷量2 g静脉滴注，然后每4 小时1 g的剂量静脉滴注直至分娩。（2）对青霉素过敏者则选用头孢唑啉，以2 g作为起始剂量静脉滴注，然后每8小时1 g直至分娩。（3）对头孢菌素类过敏者则用红霉素500 mg，每6小时1 次静脉滴注；或克林霉素900 mg 静脉滴注，每8 小时1次。2. 确定处理方案：依据孕周、母胎状况、当地的医疗水平及孕妇和家属意愿4个方面进行决策：放弃胎儿，终止妊娠；期待保胎治疗；如果终止妊娠的益处大于期待延长孕周，则积极引产或有指征时剖宫产术分娩。（1）立即终止妊娠放弃胎儿：①孕周<24周：为无生机儿阶段，由于需期待数周才能获得生存可能，早产儿不良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主张继续妊娠，以引产为宜。②孕24~27周+6者要求引产放弃胎儿者，我国仍然采用≥28孕周才算进入围产期，孕24~27周+6尚未进入围产期者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。（2）期待保胎：①孕24~27周+6符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者；但保胎过程长，风险大，要充分告知期待保胎过程中的风险。但如果已经羊水过少，羊水最大深度<20 mm 宜考虑终止妊娠。②孕28~33周+6无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34周，保胎过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎状况。（3）不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠：①孕34~36周+6，已接近足月者，90%以上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生RDS的概率显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，则不宜保胎；虽然从新生儿感染的结局方面当前尚无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率，但是积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局（Ⅱ/B级）。对于孕34~34周+6由于有约5%以上的新生儿会发生RDS，目前，国内外学术界对于是否延长孕周至35周尚无统一的意见，建议依据孕妇本人状况和意愿及当地医疗水平决定是否期待保胎，但要告之延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎等发生的风险。（二）期待保胎过程中的处理1. 促胎肺成熟：产前应用糖皮质激素促胎肺成熟能减少新生儿RDS、IVH、NEC的发生，且不会增加母儿感染的风险（Ⅰ/A级）。（1）应用指征：<34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。但孕26周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕26周后再给予糖皮质激素。≥34孕周分娩的新生儿中，仍有5%以上的NRDS发生率，鉴于我国当前围产医学状况和最近中华医学会妇产科学分会产科学组制定的早产指南，建议对孕34~34 周+ 6的PPROM孕妇，依据其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理，但如果孕妇合并妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理。2. 抗生素的应用：导致PPROM 的主要原因是感染，多数为亚临床感染，30%~50%的PPROM羊膜腔内可以找到感染的证据。即使当时没有感染，在期待保胎过程中也因破膜容易发生上行性感染。对于PPROM预防性应用抗生素的价值是肯定的，可有效延长PPROM的潜伏期，减少绒毛膜羊膜炎的发生率，降低破膜后48 h内和7 d内的分娩率，降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率（Ⅰ/A级）。具体应用方法：ACOG推荐的有循证医学证据的有效抗生素，主要为氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48 h，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5 d。具体用量为，氨苄青霉素2 g+红霉素250 mg 每6 小时1 次静脉点滴48 h，阿莫西林250 mg联合肠溶红霉素333 mg每8小时1次口服连续5 d。青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10 d。应避免使用氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险。但由于我国抗生素耐药非常严重，在参考ACOG推荐的抗生素方案的前提下要依据个体情况选择用药和方案。4. 期待过程中的监测：保守期待治疗时高臀位卧床休息，避免不必要的肛查和阴道检查，动态监测羊水量、胎儿情况、有无胎盘早剥及定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象。当前没有对于监测的最佳频率达成共识，目前的监测手段包括定期超声监测胎儿生长和羊水量、胎心监护、及感染指标的检测，保胎时间长者可以考虑行宫颈分泌物培养和中段尿培养及时发现绒毛膜羊膜炎。卧床期间应注意预防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症，如血栓形成、肌肉萎缩等。若保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时，应考虑终止妊娠，而病情稳定者可期待至孕≥34 周后终止妊娠。