胎盘早剥

01何为绒毛膜下血肿？绒毛膜下血肿（SCH）又称绒毛膜下出血、妊娠囊周出血，是指妊娠早期妊娠囊的丛密绒毛膜附着底蜕膜处出血，血液积聚于绒毛膜与蜕膜之间的现象。SCH的发病率为0.46%-22%，约70%的病例在妊娠中期自发消退，少数病例则可持续整个妊娠期甚至与不良妊娠结局相关。SCH发生的原因目前仍不十分明确，可能的机制主要包括以下方面：免疫①抗磷脂抗体阳性，增加血小板聚集②尤其伴低C4、高γ-球蛋白血症的患者易发生宫内血肿凝血①母胎界面TH1型细胞因子激活蜕膜血管内皮细胞，释放凝血酶原酶，将凝血素原转变为活性凝血酶②亚甲基四氢叶酸还原酶基因C677T纯合突变，蛋白S缺乏生物①SCH孕妇凝固酶阴性的葡萄球菌及加德纳菌明显增多，乳酸杆菌明显减少②滋养外胚层细胞分级（TE），TEA级者比B级、C级发生血肿的可能性要小得多物理①胎盘边缘静脉撕裂引起低压出血②吸烟③外伤  02何为胎盘早剥？胎盘早剥指妊娠20周后底蜕膜出血，形成血肿，使正常位置的胎盘全部或部分从子宫壁剥离。具有起病急、进展快、病情危重的特点，且不乏症状隐匿的临床病例，难以预料和及时发现，常可引起妊娠晚期及分娩后出血，是妊娠中晚期严重并发症之一。常见的病因包括下面几种：血管病变妊娠期高血压患者，尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏病或全身血管病变的孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离。此外，妊娠中晚期或临产后，妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎膜后血肿，导致胎盘与子宫壁部分或全部剥离。机械性因素外伤尤其是腹部钝性创伤会导致子宫突然拉伸或收缩而诱发胎盘早剥。宫腔内压力骤减未足月胎膜早破、双胎妊娠分娩时第一胎娩出过快、羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快而宫腔内压力骤减。其他因素高龄多产、绒毛膜羊膜炎、接受辅助生殖助孕、孕早期出血、某些代谢性疾病（如亚临床甲状腺功能减退）、有血栓形成倾向等。03超声表现SCH的超声表现：位于绒毛膜与子宫壁之间的新月形无回声，虽然SCH的出血部位是妊娠囊的丛密绒毛膜附着底蜕膜处，但由于压力的传导，声像上血肿可位于绒毛膜与蜕膜之间的任何部位，而不只在丛密绒毛与底蜕膜之间。胎盘早剥的超声表现：胎盘边缘分离、绒毛膜下和胎盘后血肿，胎盘增厚并回声不均，胎盘与子宫壁间形成的血肿随胎盘剥离出血时间的不同而有不同的表现。急性期剥离处可表现为高回声，几天后变为低回声，1-2周后变为夹杂着高回声的无回声区，数周后变为无回声区。如果血液破入羊膜腔，羊水内部透声差，可见漂浮的高回声点或团块，为血性羊水的表现。04治疗SCH的治疗主要根据血肿的位置、大小、孕妇的自觉症状及既往流产史决定。多数认为一般小的血肿会被机体溶解吸收，多不需要用药，常以超声动态监测为主。对于中、大血肿则需要积极治疗，对症处理:①一般处理:全面评估，找到绒毛膜下血肿的原因，应用孕激素、宫缩抑制剂等药物，避免严重的咳嗽、便秘，以免宫腔压力增大，导致病情家加重。建议适当活动，不建议绝对卧床休息。②有凝血功能亢进者建议使用低分子肝素等抗凝药物，可改善子宫内膜容受性、增加子宫血流量，从而促进绒毛膜下血肿的吸收。③如果免疫异常，可考虑使用免疫抑制剂及免疫球蛋白。④血肿面积过大，出血时间长，还需要抗生素预防感染。胎盘早剥的治疗胎盘早剥属于妊娠期严重并发症。根据母儿的临床表现、胎盘早剥的Page分级标准，对20周至35周前的I级胎盘早剥，可给予“止血、抑制宫缩及对症治疗，尽可能保守治疗延长孕周。对于II、III级胎盘早剥，因病情发展迅速，不及时处理可危急母儿生命，治疗原则为控制出血、补血、及时终止妊娠，保证母儿安全。05综上所述SCH通常发生于孕早期，胎盘早剥多发生于孕20周以后，从定义、发病时间及病因上看，SCH和胎盘早剥属于泾渭分明的两种疾病。但临床上仍能接触到妊娠中晚期SCH的病例，及孕20周前发生的隐匿性胎盘早剥，常常需要依靠B型超声进行判断。二者虽临床表现不典型，但都可造成不良妊娠结局，医生需要根据临床症状、体征，结合辅助检查，精准评估、早期识别、对证治疗，才能避免不良妊娠结局的发生。

胎盘是介于母体与胎儿之间特殊的器官,胎儿的血液通过动脉进入胎盘的绒毛血管中，准妈妈的血液会进入绒毛周围的间隙（大部分绒毛都浸泡在绒毛间隙血液中），通过绒毛上皮的渗透作用，胎儿能够获得准妈妈提供的营养物质，同时把自身的废物通过胎盘排出。 可见胎盘对胎儿有多重要，胎盘的异常直接影响胎儿的生长发育及妊娠结局，甚至威胁胎儿生命。胎盘的异常有多种类型，今日我们来了解一下临床上较常见的异常胎盘类型与妊娠结局的关系！ 1、前置胎盘 可分为低置胎盘、边缘性前置胎盘、部分性前置胎盘、完全性前置胎盘及凶险性前置胎盘，而凶险性前置胎盘易合并胎盘植入。前置胎盘发生机制尚不完全明确，但临床认为与反复宫腔操作、多次流产、多次分娩、剖宫产、产褥感染等多种因素造成子宫内膜损伤及病变相关[1,2]。前置胎盘发生产后出血风险高、输血率高、子宫切除率高，且凶险性前置胎盘更高。前置胎盘不仅影响产妇妊娠结局，也对围生儿结局产生一定的负面影响。可能与前置胎盘孕妇因出血、挽救自身或胎儿生命而提前终止妊娠，致使早产率增加，此外因胎盘前置影响胎盘血流灌注，造成宫内缺氧，导致新生儿窒息及死亡，出现围生儿不良结局。 2、胎盘早剥 妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出之前,全部或部分从子宫壁剥离。在中国的发病率为0.46%-2.1%，胎盘早剥的发生主要与孕产妇的年龄、是否腹部受到外伤、心血管疾病、胎膜早破等因素密切相关。其中，妊娠期高血压是最大的危险因素，胎盘早剥的妊娠结局与早期诊断以及及时处理有关。胎盘早剥一旦出现，如果处理不及时，会对产妇与新生儿的安全带来严重威胁，甚至导致母婴死亡。 3、前置血管 或称脐带血管前置,是指脐带血管无华通胶及胎盘保护沿胎膜走形,经胎先露前方跨越宫颈内口或接近宫颈内口后进入胎盘实质[3]。产前诊断方法主要有超声检查、磁共振检查、阴道检查及判断阴道出血来源、羊膜镜检查等。其中,超声检查是目前产前诊断前置血管最常用的方法。研究显示,前置血管发生率为1.5%～4%[4]。前置血管破裂可导致胎儿急性失血性休克,如未及时采取有效措施,胎儿死亡率高达50%～90%。目前普遍认为,一旦确诊为前置血管且胎儿存活,均应采取剖宫产终止妊娠。我国关于前置血管指南(2013年)中建议在妊娠34～35周时终止妊娠[5]。 4、胎盘形态异常 帆状胎盘 是脐带异常的一种, 又称为脐带帆状附着, 其发生率约为1%[6]。出现帆状胎盘后对母体基本无碍, 但对胎儿的影响较大。当帆状胎盘合并前置血管时, 脐血管易受到压迫或遭受损伤, 进而使胎盘的功能受到损害, 导致胎儿发育迟缓, 宫内缺氧, 部分胎儿还会因此而死亡[7]。应用超声进行产前诊断可以及时终止妊娠, 降低围生期胎儿的死亡率。 球拍状胎盘 是指脐带附着于胎盘边缘上。 脐带附着在胎盘边缘, 可能导致胎儿供血、供氧不足, 缺血缺氧导致胎儿发育迟缓、胎儿出血, 甚至发生死亡。超声检查是产前检查中诊断球拍状胎盘的重要手段。因球拍状胎盘对妊娠结局的不良影响, 早期发现, 早期监护, 早期处理对于保障母体与胎儿安全具有重要的意义。 副胎盘 是另一种形态异常的胎盘,有一个或多个副叶,其中由血管连接胎盘的主要部分。副胎盘的发生率在0.59~5%之间。孕前BMI偏高、流产史、盆腔感染、剖宫产、不孕和先兆子痫是副胎盘发生的独立风险因素。副胎盘可使早产、低体重儿和新生儿窒息的发生率增高,增加剖宫产率。 参考文献： [1] 张潇潇,陈廉.前置胎盘的病因研究及分类[J].实用妇产科杂志,2009,10(25):6-7. [2] 林丹,林艳琼.初产妇前置胎盘危险因素和妊娠结局调查[J].中国妇幼保健,2020,35(23):171-173. [3] Sinkey R G,Odibo A O,Dashe J S.Diagnosis and management of vasa previa[J].Obstetric Anesthesia Digest,2015,213(5):615-619. [4] Ruiter L,Kok N,Limpens J,et al.Systematic review of accuracy of ultrasound in the diagnosis of vasa previa[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology,2015,45(5):516-522. [5] 中华医学会妇产科学分会产科学组.前置胎盘的临床诊断与处理指南[J].中华妇产科杂志,2013,48(2):148-150. [6] 韩小青.彩色多普勒超声对帆状胎盘的诊断价值.实用心脑肺血管病杂志, 2013, 21 (7) :92-93. [7] 杨筱, 姜玉新, 盂华, 等.胎儿脐动脉血流S/D用于预测帆状胎盘妊娠结局的价值.中华医学超声杂志 (电子版) , 2011, 8 (1) :72-77.

胎盘早剥对宝宝来说，可导致新生儿重度窒息、胎死宫内。 对母亲来说，可发生休克、弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血、急性肾功能衰竭等。 此外，胎盘早剥发生时，羊水可以通过子宫开放的血管进入母亲血液循环，导致羊水栓塞。