胎盘植入

胎盘植入的发生主要因为子宫内膜受损（例如剖宫产史），蜕膜部分或完全缺失，胎盘直接附着于子宫肌层。 按胎盘植入的深度将其分为： 1、accreta: 胎盘黏连，约占78%，是最轻的类型，绒毛附着在肌层上，但不侵入肌层。 2、increta: 胎盘植入，约占17%，病变程度居中，绒毛部分侵犯子宫肌层。 3、percreta: 胎盘穿透，约占5%，是最严重的类型。绒毛穿过整个子宫肌层达浆膜以外。 胎盘植入重在产前确诊，一旦漏诊，后果不堪设想。产科医生如果毫无准备，一旦术中大出血，就需要大量输血，抢救，甚至切除子宫等等……。 其临床特征可以根据胎盘植入侵犯的程度而不同：1、产后胎盘取出困难；2、分娩时大出血；3、子宫破裂。 产前超声诊断很重要，需要抓住两个关键线索：1、前置胎盘；2、剖宫产史。 超声诊断诊断思路： 1、常常与前置胎盘有关，所以，见到前置胎盘要思考：有植入吗？ 2、能否显示胎盘后腔隙：胎盘中不同大小的血管结构形成“虫蛀”或“瑞士奶酪”状外观图片；3、异常的“暴风雨”血流图片；4、胎盘后间隙消失； 5、局部肌层显示不清，厚度

妈妈们在整个孕期都会做许多次超声检查，来观察宝宝的生长发育和判断胎盘的形态位置。那么“胎盘植入”，这个让诸多有剖宫产史的妈妈所担忧的话题，在孕期超声中又有什么特殊的表现呢？拿起手中的超声报告，我们一起来看看。 胎盘腔隙： 又被成为“胎盘陷窝”或“胎盘血窦”，是胎盘中异常扩张的血管所形成的，超声报告图片中表现为白色的胎盘中有边界不规则的深色斑块。 胎盘后低回声区： 胎盘部位正常的层次依次为胎盘、蜕膜（低回声-黑灰色）和子宫肌层（高回声-灰白色），所以胎盘后方的低回声区消失就意味着胎盘已经侵袭到了肌层。 子宫-膀胱界面回声异常： 子宫与膀胱之前隔有一层浆膜组织，如果界面回声中断或不均匀，有可能是胎盘生长侵袭到浆膜或膀胱的表现。 胎盘位置： 如果出现“前置胎盘”则表示胎盘生长的位置较低，接近子宫颈内口。随着孕周的增加，部分位置较低的胎盘可随着子宫的生长变成正常位置的胎盘，但有剖宫产史的妈妈们仍不可大意，需要通过超声密切监测。 宫颈形态、宫颈血窦： 可以反映出胎盘的生长是否侵袭到了宫颈。 子宫肌层厚度： 子宫肌层越薄，胎盘生长穿透肌层的风险越大，子宫也越容易发生破裂。一般子宫肌层小于1mm则发生子宫破裂的风险较高，妈妈们更需注意。 超声多普勒： 超声多普勒可以观察到血流的丰富程度，红色的血流是流向探头的血流，蓝色的血流是背向探头的血流。 1.胎盘基底部血流：胎盘基底部血流丰富，意味着血管已经生长到了胎盘与肌层的交界面。 2.子宫肌层-膀胱壁高度血管化：有这种表现的妈妈发生穿透性胎盘植入的概率比较大，因为血管已经突破浆膜层，到达了子宫肌层与膀胱之间的界面上，甚至侵及膀胱。 因此，怀疑为胎盘植入的妈妈们非常需要有经验的超声大夫进行充分的评估、转诊到有胎盘植入诊治经验的医院、准确判断胎盘植入的程度、制定个性化的治疗方案。 北京大学第一医院胎盘植入团队分析了2000多例胎盘植入的孕妇，将上述超声表现与流产、剖宫产等危险因素相结合，设计了胎盘植入评分来评估妈妈的植入程度和宝宝的预后，为母儿保驾护航。 关于胎盘植入，妈妈们还有哪些想要了解的内容？我们会在评论区选择高赞的问题在下一期回答。我们下周再见！ 作者：杨馨蕊 杨慧霞

“胎盘植入”大概是曾经有过剖宫产史的妈妈们最害怕的事情了。许多有剖宫产史、超声提示“前置胎盘”的妈妈们在中晚孕期有可能会发展为胎盘植入。不可否认，胎盘植入是产科的极严重并发症之一，可导致子宫破裂、出血、感染，甚至有可能危及生命。绝大多数妈妈都会对超声提示的胎盘植入感到恐慌。 胎盘植入一定意味着不好的结局吗？一定要切子宫吗？随着超声诊断能力的提升和手术方式的进步，答案当然是：NO！ 胎盘植入根据严重程度分为不同的类型：胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入。有经验的超声大夫可以根据胎盘不同的侵袭状态判断植入的程度。其中，胎盘粘连作为程度最轻的类型，在分娩过程中常表现为胎盘剥离时间延长且不易自行剥离，出血量略多于正常分娩过程，是3种植入类型中预后最好的类型。而胎盘植入和穿透性胎盘植入，胎盘细胞侵入子宫肌层，难以完全与肌层剥离，因此出血不易停止，需要有经验的医疗团队通过手术止血的方式缝合出血创面，进行处理。穿透性胎盘植入最为严重，胎盘完全穿透子宫肌层甚至侵犯到周围器官，不仅出血量大，子宫切除率也相对较高，甚至面临生命危险，是最为复杂的情况，更需要到有手术经验的医院进行诊治，以求在挽救生命、减少术中出血的同时尽最大努力保留器官。 因此，胎盘植入虽然有一定的风险，但也不能认为所有类型的胎盘植入都意味着不好的结局。发现胎盘植入不可怕，一定要通过高年资的超声大夫、专业的植入医疗团队进行充分评估，个性化的制定治疗方案。我们建议怀疑胎盘植入的妈妈们及时转诊到有经验处理此类疾病的医疗机构接受治疗。 那些被诊断为胎盘植入的妈妈们之后都怎么样了？超声大夫、胎盘植入医疗团队有什么话要对正在担忧的妈妈们说？我们下周见！ 作者：杨馨蕊 杨慧霞

二孩政策全面放开后，许多“宝妈”开始调理身体，积极备孕。王女士也是其中一员。不久后一张诊断“宫内早孕，活胎”的B超单让整个家庭沉浸在迎接新生命的喜悦。然而过了几个月，产检时B超提示“胎盘植入”。医生告知王女士，这是一种很严重的产科并发症，建议尽快到上级医院就诊。心焦不已的王女士来到了北京大学第一医院产科。 王女士：医生！产检的时候大夫说我“得了”胎盘植入，这是什么病啊？很严重吗？ 医生：我很理解您的心情，先别急。怀孕的时候，胎盘是位于你和宝宝之间的，一端连着您的子宫肌层，一端连着宝宝。当胎盘和您的子宫肌层异常连接，侵入到肌层时就叫胎盘植入。侵袭的越深，也就越严重。从B超来看您的植入程度不重，在我院定期规律产检监测即可。 王女士：噢，谢谢大夫，我放心多了。但我为什么会得这个病呢？ 医生：您的第一个孩子是怎么生的呢？ 王女士：剖宫产。 医生：嗯，既往剖宫产史是导致胎盘植入发生的一个重要危险因素。 所以到底什么是胎盘植入？导致胎盘植入发生的危险因素有哪些？接下来我们将为您进行具体介绍。 一、什么是胎盘植入胎盘植入可以理解为胎盘的主要结构异常侵袭到子宫肌层里。根据它侵袭程度的不同，我们可以大致分为三种类型。最浅的叫做胎盘粘连，这种只是浅浅的侵及子宫肌层表面；再深一点叫做胎盘植入，此时胎盘的主要结构可侵及子宫肌层深部；如果侵袭的更深，甚至穿出子宫，侵袭到膀胱等器官则叫做穿透性胎盘植入。 二、哪些原因会导致胎盘植入？导致胎盘植入发生的危险因素有很多。其中剖宫产史是导致胎盘植入发生的主要危险因素之一。此外年龄、流产史、辅助生殖技术、子宫手术史（如子宫肌瘤剔除术、宫腔镜手术）等也是导致胎盘植入发生的危险因素。 三、什么样的人容易发生严重的胎盘植入？北大医院胎盘植入团队通过对我国2219例胎盘植入孕妇临床资料进行分析，总结出影响胎盘植入程度的危险因素包括孕妇年龄、孕次、流产史、既往剖宫产术史、前置胎盘等。其中剖宫产史和前置胎盘与胎盘植入程度的相关性最为明显。且随着剖宫产次数增加，发生较严重胎盘植入的概率也增加。同时合并前置胎盘的孕妇较不合并前置胎盘的孕妇胎盘植入发生率也明显增加。 那么胎盘植入一定会导致严重的结局吗？又有哪些医疗手段可以避免严重结局的发生呢？让我们一起期待下一期的胎盘植入科普小讲堂~ 作者：郑蔚然 杨慧霞

随着二胎政策的开放，许多有剖宫产史的女性也想再有一个健康的宝宝。正常胚胎应着床于子宫体腔内，如果胚胎着床在剖宫产留下的瘢痕上，就形成了医学上常称的“瘢痕妊娠”，很容易导致危险的发生。今天我们就来讲一讲“瘢痕妊娠”。 如果孕妇在产检中发现瘢痕妊娠，一般要怎么办呢？通常我们会建议终止妊娠，也就是流产或者引产，这是因为瘢痕妊娠会面临很多风险。比如中晚孕期子宫破裂、发展为胎盘植入、侵及周围脏器等，甚至有切除子宫的可能，然而，对于一些不易受孕、多次瘢痕妊娠流产、高龄而非常渴望宝宝的妈妈们来说，继续妊娠是一个非常迫切的诉求。那么，终止妊娠真的是唯一的选择吗？ 目前，随着超声诊断水平与临床治疗能力的提升，经过超声充分评估、严密监管的瘢痕妊娠孕妇也能平安度过孕期。 瘢痕妊娠分为3种类型。I型妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，子宫肌层变薄，但厚度>3 mm，是3型当中较为安全的一型；II型妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，子宫肌层变薄，厚度≤3 mm；III型妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处，子宫肌层明显变薄甚或缺失，厚度≤3 mm，是最容易出现各种并发症的一型。 国内外多项临床研究显示，早孕期的瘢痕妊娠虽然几乎都会发展为胎盘植入，但是I型患者大部分母儿预后良好，“瘢痕妊娠早诊断、早终止、早清除”的观点正在面临挑战，每个孕妇都应当根据自身情况在医师的指导下进行个性化的处理。 对发现瘢痕妊娠但又想要宝宝的妈妈来说，究竟自己适不适合继续妊娠？继续妊娠存在哪些风险？后续有什么特殊的监管方案和对策？这些问题都要交给有经验的胎盘植入医疗团队和超声团队进行评估。 胎盘植入又是怎么形成的？除了剖宫产瘢痕之外，还有哪些因素容易让妈妈们饱受胎盘植入的困扰？我们下周继续！ 作者：杨馨蕊 杨慧霞

二胎时代的挑战我国自2015年开始实施全面二孩政策，越来越多的70后、80后家庭由三口之家升级为四口之家，随之而来的是有子宫手术史的孕妇比例明显升高，这些子宫手术不仅包括生育第一胎时的剖宫产，还包括子宫肌瘤剔除术、人工流产手术以及宫腔镜手术等，继而导致的瘢痕部位妊娠、胎盘植入及子宫破裂等相关并发症的患病率也逐年增加。在为孕妇保驾护航的同时，这也给妇产科医生们带来了更大的挑战。 什么是胎盘植入？胎盘植入可以理解为胎盘的主要结构异常侵袭到了子宫肌里。根据侵袭程度的不同，可以大致分为三种类型： 胎盘粘连：胎盘浅浅地侵及子宫肌层表面； 胎盘植入：胎盘主要结构侵及子宫肌层深部； 穿透性胎盘植入：胎盘穿出子宫，可侵袭到膀胱等周围器官。 胎盘植入的最大风险在于易发生严重的产科出血，导致手术难度增加，必要时需要切除子宫以挽救生命，还会增加产褥期感染的发生率。 北大医院妇产科胎盘植入研究团队北大医院妇产科是卫健委国家临床重点学科、北京市危重孕产妇救治中心和北京市产前诊断中心。多年来，我院妇产科在剖宫产瘢痕部位妊娠、胎盘植入及子宫破裂的临床诊治中积累了丰富的经验。 由妇产科主任杨慧霞教授带领的胎盘植入性疾病研究团队，建立了凶险性前置胎盘、胎盘植入的规范化围手术期管理规范，联合影像科、泌尿科、介入科和麻醉科，创建了对胎盘植入严重程度、术中出血严重程度以及是否可以保留子宫的术前综合预测评分系统。 早在十余年前，杨慧霞教授团队首创了”止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术“，为临床治疗凶险性胎盘植入提供了新的手术方式。结合腹主动脉球囊置入或髂内动脉介入及自体血回输等综合手术策略，成功完成了大量不同类型复杂的胎盘植入手术，可明显减少术中出血，子宫保留率明显提高。 2016年开始，合作组基于全国20家三级诊疗中心有关胎盘植入的合作研究，完成了两千多例胎盘植入病例的数据收集工作，充分结合我国产科临床工作的实际情况，系统规范了胎盘植入诊治流程，并对胎盘植入高危因素及超声影像学表现进行了相关性分析，进一步对不同严重程度的胎盘植入以及不同手术方式下的母儿结局进行了比较研究。目前，合作组正继续组织全国多中心开展有关胎盘植入的不同治疗方法及其远期预后的临床合作研究。 杨慧霞教授团队获奖2019年11月2日，在人民大会堂举行的中国妇幼健康研究会科技大会暨“第三届妇幼健康科学技术奖”颁奖会上，我科杨慧霞主任领衔的项目“改善凶险性前置胎盘伴胎盘植入孕产妇预后的综合管理体系建立”获得妇幼健康科技成果奖一等奖。 转自北大医院妇产科微信订阅号 BDYY妇女健康服务

近日，家住扶绥34岁的梁女士停经30周，因腹痛16天且伴血压高、头晕7天住进我院产科，经B超检查发现胎儿发育受限。综合梁女士的身体状况及胎儿情况，产科医生决定为其做引产术。术中胎儿顺利娩出，胎盘却迟迟不见出来。经产科医生检查，梁女士的宫内除了未娩出的胎盘外还有两个分别为8.3*6.0cm和2.4*1.6cm的子宫肌瘤，胎盘与子宫壁粘连加上两个肌瘤带来的障碍，给产科医生出了个大难题：如果硬撕下胎盘，大面积的伤口无疑会造成患者子宫大出血；如果直接切除子宫，梁女士才34岁且有生育要求，这种结果对她来说太残酷了！鉴于以上种种原因在产科施月秋主任的支持下，产科医生请来介入科主任余雷博士会诊。余主任了解病情后决定和潘彦康副主任为患者实施子宫动脉造影与化疗栓塞术，手术顺利完成。术后3天，产科严思萍副主任医师不仅为患者顺利取出了胎盘而且取出了两个已经变性坏死的肌瘤。动脉栓塞造成胎盘的组织坏死，促进了胎盘分离，且对子宫肌瘤的坏死与脱落起到了非常好的作用，同时减少了子宫大出血的风险，为保留生育功能提供了一种微创安全的治疗方法。 子宫动脉栓塞术已经在我院得到广泛的应用，并在产科与肿瘤介入科的密切合作下首次用于胎盘粘连滞留宫内的病人，取得了成功。至此，子宫动脉栓塞术用于子宫肌瘤、子宫腺肌症、产后大出血、终止前置胎盘妊娠、宫颈妊娠、输卵管妊娠、胎盘粘连或胎盘植入导致胎盘滞留宫内等，均能取得较好的疗效，具有不开刀、不留疤痕、微创、安全、痛苦少、恢复快、保留子宫、保留生育能力等优势。（张辉）