胎盘植入

胎盘植入指胎盘绒毛异常侵入子宫肌层 ，虽少见但危急，是导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因，表现为分娩后胎盘不能自然剥离。

基本病因

胎盘植入确切病因目前尚不清楚，侵入性操作和疾病影响是重要原因，也有无任何异常却发病的案例，常见的原因如下：

• 造成子宫内膜损伤的操作：如剖宫产、人工流产等。
• 前置胎盘：70% 的胎盘植入合并前置胎盘， 尤其是孕期无出血症状的前置胎盘。
• 造成子宫内膜损伤的疾病：如子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤、子宫腺肌病等。

高危人群

下述人群更容易患胎盘植入，需加以注意：

• 合并有前次剖宫产史的孕妇：剖宫产次数越多，发生胎盘植入的概率越高。
• 人工流产：反复多次人流或过度刮宫。
• 妊娠合并前置胎盘：孕期诊断前置胎盘，未发生出血者。
• 既往有子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、胎盘植入史。
• 高龄孕妇：尤其年龄 ≥ 35 岁者。
• 多胎妊娠。

胎盘植入患者产前常无明显临床表现。在分娩后主要表现为胎儿娩出后超过 30 分钟，胎盘仍不能自行剥离，或行剖宫产时发现胎盘植入。

典型症状

• 胎盘植入在产前缺乏典型的临床表现、体征及实验室指标。
• 胎儿娩出后的临床表现为：胎儿娩出后超过 30 分钟，胎盘没有从子宫壁上分离，排出阴道，伴或不伴阴道流血，医生用手剥离困难。有些产妇是在剖宫产时，发现胎盘植入。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 产前反复、无痛性阴道流血，部分患者自觉腹痛，胎心率不稳定。
• 有些产妇的胎盘附着位置异常（前置胎盘），在怀孕中后期，会有无诱发因素、无痛性、反复阴道出血。

并发症

胎盘植入的并发症，与胎盘植入程度和范围有关。胎盘植入范围越大、程度越深，则并发症越严重，常见并发症包括产后出血、休克、感染等。

• 孕期合理控制体重和营养，适当运动，尽量选择阴道分娩，避免非医学指征的剖宫产。
• 采取正确的避孕措施，尽量避免人工流产。
• 人工流产时，选择正规医院。
• 人流后选择合适药物保护子宫内膜。
• 注意外阴和阴道清洁卫生，避免感染。

本病主要依靠是否存在高危因素，结合分娩前检查结果进行诊断，但部分产妇在阴道分娩后，或剖宫产手术中才确诊。具体检查方法如下：

• B 超：具有经济、简便、高效的优点，是诊断胎盘植入的首选方案，但不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程度，可能会漏诊。
• MRI：在评估胎盘植入深度及范围上有很高价值。多用于评估高度疑似胎盘植入，但超声不能确诊。
• 病理组织学检查：若行子宫切除，根据术后病理组织学检查结果，可诊断胎盘植入。

胎盘植入易发生严重的产后出血，需要在有抢救条件的医疗机构，由多个科室的医生组成的多学科协作团队处理。

产前处理

一旦诊断胎盘植入，需采取以下措施：

• 应用铁剂、叶酸等药物防治贫血。
• 每 3~4 周进行 1 次超声检查，评估胎盘和胎儿的发育情况。
• 医生会组建治疗团队，评估产妇情况，详细说明可能出现的情况，并做好其他必要准备。
• 医生会寻找最佳的分娩时间，例如在产妇怀孕 34~36 周时，行剖宫产术。

分娩时治疗

胎盘植入的产妇常为计划分娩，大多数采用剖宫产终止妊娠，也有部分产妇采用阴道分娩。

分娩后治疗

• 保守疗法
  医生可能会采用以下保守疗法，单独或联合使用均可，成功的保守治疗方案，可保留产妇生育能力。

  摘除术：即手工去除胎盘，这是处理产后出血的首要步骤。

  原位留置胎盘或期待疗法：将植入胎盘留在原来的位置，期待胎盘自己从子宫壁上分离。这个过程中，医生可能会增加其他治疗方式，以加速胎盘吸收。

  保守性手术：去除植入区域。

  “3-P”手术：切除后缝合周边胎盘植入区域。术后医生会定期了解产妇身体状况，做 B 超、抽血等必要检查，直到产妇胎盘完全吸收。

• 手术治疗
  子宫切除是治疗胎盘植入的重要方法之一，是否行子宫切除术，与当地经济发达程度、医护团队支持、及时获取血液制品密切相关。
  术中医生会根据病情，决定切除整个子宫还是部分子宫。

• 孕期合理控制体重和营养，适当运动，尽量选择阴道分娩。
• 采取正确的避孕措施，尽量避免人工流产。
• 如合并前置胎盘的胎盘植入，在孕期出现阴道流血时，应适当减少运动量，必要时卧床休息，避免便秘及慢性咳嗽，注意外阴清洁卫生。
• 孕期注意补充铁剂，建议适当增加摄入含铁丰富的食物，如动物内脏、动物血等。

• 胎盘植入的患者根据植入范围和程度进行不同的治疗，多在 1~3 个月可恢复。
• 胎盘植入治疗不及时，会导致产后大出血，威胁产妇生命安全。对于病情比较严重的产妇，医生会提前告知，可能需要切除子宫，术后将丧失生育能力，产妇和家属都需做好心理准备。