胎位异常

正常的胎位应该是枕前位，即胎体纵轴与母体纵轴平行，胎头在骨盆入口处，并俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，整个胎体呈椭圆形。除此之外，其余的均为胎位异常，包括头位难产（持续性枕横位、持续性枕后位、胎头高直位、前不均倾位、面先露、复合先露）、臀先露及肩先露。

基本病因

• 胎儿在宫腔内活动范围过大：经产妇腹壁松弛及早产儿羊水相对偏多，胎儿易在宫腔内自由活动。
• 胎儿在宫腔内活动范围受限：子宫畸形（如单角子宫、双角子宫等）、胎儿畸形（如无脑儿、脑积水等）、双胎妊娠及羊水过少等。
• 胎头衔接受阻：狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤阻塞骨盆腔及巨大胎儿等。

危险因素

• 早产
• 母亲肥胖、高龄产妇

胎位异常的症状根据胎位的不同会有所不同，常见症状有产程延长、胎头入盆困难，使胎头下降停滞，宫缩乏力，严重者可能发生胎儿窘迫，危及产妇生命安全。

• 头位难产：孕期无症状。往往在临产后，出现产程进展缓慢、继发性宫缩乏力等情况，行阴道检查方可诊断出来。

• 臀先露：
  臀位较头位相比，除了孕妇常感觉子宫底部有圆而硬的胎头之外，并无其他特殊的自我感觉。

  查体时在宫底部可触到圆而硬、按压有时有浮球感的胎头；在耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在左（或右）上方听得最清楚。

  临产后由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈，常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。

  因胎臀形状不规则，对前羊膜囊压力不均匀，易致胎膜早破，可能出现早产，且发生脐带脱垂是头先露的 10 倍（可致胎儿窘迫甚至死亡）。由于后出胎头牵出困难，颅内出血的发病率是头先露的 10 倍。

• 肩先露：
  肩先露胎位的子宫呈横椭圆形，宫底高度低于孕周，宫底部触不到胎头或胎臀，耻骨联合上方空虚，宫体橫径较正常妊娠宽，一侧可触到胎头，另侧触到胎臀。

  肩前位时，胎背朝向母体腹壁，触之平坦；肩后位时，可触及不规则的小肢体。在脐周两侧胎心听诊最清晰。腹部检查多能进行准确定位。

  肩先露时宫颈不能开全，胎体嵌顿于骨盆上方，肩先露很难有效扩张子宫下段及宫颈内口，易导致宫缩乏力。

  肩先露对前羊膜囊压力不均，又易导致胎膜早破，破膜后宫腔容积缩小，胎体易被宫壁包裹、折叠，随着产程可形成对母体最不利的忽略性（嵌顿性）肩先露，并随着宫缩不断增强，可形成先兆子宫破裂的病理性缩复环；破膜后可导致脐带及上肢脱垂，增加胎儿窘迫甚至死产率。

• 妊娠晚期禁止性生活。
• 尽早治疗下生殖道感染。
• 注意营养平衡，补充足够的维生素、钙、锌等营养素。
• 控制产前体重，保持身体肌肉力量。
• 定期规律产检。

不同的胎位异常发现时机也不同，头部难产多于临产后发现；臀先露及肩先露孕期产检过程中即可发现。具体检查方式如下：

• 查体：触诊评估胎位。
• 彩超检查：确定胎方位。
• 阴道指检：触诊评估胎位。

胎位异常将给分娩带来不同程度的困难和危险，故早期纠正胎位，对难产的预防有着重要的意义。

对症治疗

头位难产：持续性颏后位、前不均倾位、高直后位需剖宫产终止妊娠，其他头位难产经充分阴道试产出现相对性头盆不称、胎儿窘迫等情况也需剖宫产终止妊娠。

臀先露：

• 妊娠期：于妊娠 30 周前，臀先露多能自行转为头先露。若妊娠 30 周后仍为臀先露应予矫正。常用的矫正方法有：
  胸膝卧位：孕妇排空膀胱，松解裤带，胸膝卧位的姿势，每日 2-3 次，每次 15 分钟，连续做 1 周后复查。这种姿势可使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心的改变自然完成头先露的转位，成功率 70% 以上。

  激光照射或艾灸至阴穴：近年多用激光照射两侧至阴穴（足小趾外侧，距趾甲角 0.1 寸），也可用艾条灸，每日 1 次，每次 15-20 分钟，5 次为一个疗程。

  外倒转术：应用上述矫正方法无效者，于妊娠 32-34 周行外倒转术。因有发生胎盘早剥、脐带缠绕等严重并发症的可能，应用时要慎重，术前半小时口服利托君 10 毫克。行外倒转术时，在 B 型超声监测下进行。孕妇平卧，两下肢屈曲稍外展，露出腹壁。查清胎位，听胎心率。步骤包括松动胎先露部、转胎，动作应轻柔，间断进行。若术中或术后发现胎动频繁而剧烈、胎心率异常，应停止转动并退回原始位并观察半小时。外倒转术有风险，选择需慎重。

• 分娩期：应根据产妇年龄、胎产次、骨盆大小、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，于临产初期做出正确判断，决定分娩方式。
  足月臀先露选择性剖宫产的指征：狭窄骨盆，软产道异常，胎儿体重大于 3500 克，胎儿窘迫，妊娠合并症（如高血压、糖尿病），高龄初产，超声提示胎头过度仰伸，有脐带先露或膝先露，有难产史、不完全臀先露、瘢痕子宫等，均应行剖宫产术。

  阴道分娩的条件： 孕龄不小于 36 周；单臀先露；胎儿体重为 2500~3500 克；无胎头仰伸；骨盆大小正常；无其他剖宫产指征。

肩先露：

• 妊娠期：定期产检，及时发现并纠正肩先露，方法同臀先露。上述矫正方法无效，应试行外倒转术转成头先露，并包扎腹部以固定胎头。若仍未成功，应提前住院待产。

• 分娩期：应根据胎儿大小、胎产次、胎儿存活与否、宫颈扩张程度、胎膜破裂与否以及有无并发症等，决定分娩方式。

  足月活胎：初产妇无论宫口扩张程度以及胎膜是否破裂，应行剖宫产术。经产妇首选剖宫产分娩，若宫口开大 5 厘米以上，胎膜已破，羊水未流尽，胎儿不大，可在全身麻醉或硬膜外麻醉下行内转胎位术，转成臀先露后分娩。双胎妊娠第一胎儿娩出后未及时固定第二胎儿胎位，由于宫腔容积骤减使第二胎儿变成肩先露时，应立即行内转胎位术，使第二胎儿转成臀先露娩出。

  出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，不论死胎活胎，为抢救孕妇生命，均应行剖宫产术；子宫破裂口大、有感染者可切除子宫。

  胎儿已死、无先兆子宫破裂：需在宫口开全及全麻下，行断头或碎胎术。术后常规检查子宫下段、宫颈及阴道软产道有无裂伤，及时给予修补缝合，并预防产后出血及产褥期感染。

• 饮食注意优质蛋白质丰富，但不要刻意吃脂肪太多的食物。包括炖排骨猪蹄的话，吃肉不喝汤，汤里脂肪多，没有蛋白质。
• 孕期尤其是在孕晚期应当避免咳嗽、便秘、拎重物等，以防止突然腹压增加而导致胎膜早破。
• 不宜久坐久卧，要增加诸如散步，揉腹，转腰等轻柔的活动。
• 忌寒凉性及胀气性食品，如西瓜、螺蛳、蛏子、山芋、豆类、奶类等。
• 大便要畅通，最好每日大便。

胎位异常，若能早期预防或诊断，积极采取纠正胎位以及正确的分娩方式等措施，一般预后良好。