糖尿病肾病

肾病可能和糖尿病有一定关系。糖尿病病人如果血糖控制不好，病史比较长，逐渐的糖基化蛋白，会对肾脏出现损伤，出现肾脏病尿蛋白增加的情况，尿蛋白增加就会导致肾脏损伤进一步加重。糖尿病肾病是糖尿病发展后期的严重并发症。同时得了肾脏病的病人，如果出现肾脏的损伤，糖耐量会出现异常，也会造成血糖不容易控制，从而出现血糖升高。在治疗肾脏病的时候，使用激素，也会造成类固醇性糖尿病。因此，得了糖尿病要积极的控制好血糖，以防止进一步发展为糖尿病肾病。

一位糖友的心声：最近肾内科张医生门诊来了一位有9年糖尿病病史的老糖友，59岁的李阿姨。李阿姨9年前社区体检首次发现有血糖升高，到大医院确诊为2型糖尿病，之后按时服用降糖药物，去社区医院配药的时候顺便测空腹血糖一直控制在4.8-6.1mmol/L水平，李阿姨对自己的血糖控制一直挺满意。可近一月，李阿姨发现自己双下肢浮肿，到医院化验了尿常规，发现尿蛋白++。医生让李阿姨到肾内科进一步检查，怀疑得了“糖尿病肾病”。赵阿姨非常担忧:“糖尿病肾病后果很严重，会发展成‘尿毒症’，需要透析”。同时又非常郁闷:“自己得了糖尿病后，不吃甜食，规律服药，空腹血糖也控制得不错，怎么还是逃不了‘糖尿病肾病’的命运呢？！”李阿姨的心声代表了很多糖友的困惑，相信很多糖友都很想知道其中的原因，今天张医生就帮大家分析下，糖尿病到糖尿病肾病到底多远？如何可以避免走向肾损伤的道路。问题一、首先，我们需要了解什么是糖尿病肾病？糖尿病肾脏病（DKD）指的是糖尿病（DM）引起的慢性肾脏病，是糖尿病常见的并发症，病变可累计整个肾脏（包括肾小球、肾小管、肾间质等），主要表现为蛋白尿（患者可出现泡沫尿、水肿），或者肾小球滤过率的降低（患者抽血化验肾功能提示血肌酐升高），以上两点可同时具备，或者只出现其一。但是，需要注意的是，不是糖尿病患者出现尿蛋白阳性或者血肌酐升高，就是糖尿病肾脏病，因为糖尿病患者完全可能同时得了其他类型的原发性肾病：比如老年患者常见的膜性肾病，青年人常见的IgA肾病等。糖尿病患者也可能因为自身贻患疾病多（比如高血压、高尿酸、高脂血症等），因为这类代谢性疾病控制欠佳，导致了患者合并了高血压肾病、尿酸性肾病、肥胖相关性肾病。因此，李阿姨出现蛋白尿是否就是DKD，还需要肾内科医生进一步判断。问题二；李阿姨的血糖真的控制得很好吗？李阿姨按时服用降糖药物，空腹血糖维持在4.8-6.1mmol/L，空腹血糖是基本达标了，但却不能说患者血糖就控制良好。因为李阿姨只是医院配药时候测个空腹血糖，一直忽视了餐后两小时血糖的监测，也没有静脉抽血化验“糖化血红蛋白”以了解三个月的平均血糖是否达标。而最新的专家共识特别指出了：血糖波动对于糖尿病慢性并发症的危害甚至比持续性高血糖更为严重,血糖波动与糖尿病慢性并发症的发生和发展密切相关。因此，建议糖友们自我多次血糖监测来有效评估自身血糖波动程度。理想的血糖波动幅度：1）一天内最大血糖波动幅度不超过4.4mmol/L2）三餐后2小时血糖与对应餐前血糖差值绝对值的平均值不能超过2.2mmol/L如果未达标，就说明血糖波动幅度较大应该和医生进一步沟通了。问题三：糖尿病到糖尿病肾脏病到底多远？最新的临床研究发现，进展速度和糖尿病的类型相关。通常1型糖尿病的患者在诊断5年后可出现尿白蛋白水平的升高，而2型糖尿病发展速度更难预测，因为临床发现7.2%的2型糖尿病患者在确诊为糖尿病时候已经存在尿白蛋白的升高，出现了肾损伤。因此，2021年中国指南明确指出：“推荐病程5年以上的1型糖尿病患者进行尿白蛋白/肌酐比值（UACR）检测和肾小球滤过率（eGFR）评估以早期发现糖尿病肾脏；但对于2型糖尿病患者则在确诊糖尿病时候就应该进行筛查1次，之后每年应至少筛查1次”。李阿姨从医院确诊2型糖尿病至今已经9年，患者平时忽视了肾损伤的筛查，直到出现水肿才在门诊化验尿常规发现中等量蛋白尿，尚没有进行肾功能评估。DM引起肾损伤后随着高糖对肾脏病理损伤加重，患者从微量蛋白尿期→大量蛋白尿期→肾功能减退→尿毒症期，是一个逐步发展的过程。李阿姨显然已经错过了病情初期、有逆转机会的微量蛋白尿期，是非常可惜的。如果李阿姨在初期就到肾内科筛查及时发现DKD，张医生可以应用最新DKD药物减少患者蛋白尿，甚至逆转尿蛋白转阴，延缓DKD进程，保护远期肾功能。问题四：延缓DKD进展，除了控制血糖还需要做什么？导致糖尿病肾病的危险因素众多，包括高血糖、高血压、高血脂、肥胖、吸烟、合并疾病、基因和个体差异等等。遗传因素改变不了，可以干预的除了控制好血糖外，还要严格控制血压、血脂和体重等。糖尿病患者的控制目标空腹血糖4.4-7.0非空腹血糖＜10.0糖化血红蛋白A1c（%）＜7.0血压≤130/80mmHg；总胆固醇＜4.5mmol/L甘油三酯＜1.7mmol/L体重指数＜24.0（kg/m2）为了更好控制以上危险因素，生活中，DM患者应该戒烟戒酒、规律作息、低糖饮食、适当运动、减轻精神压力。糖尿病患者发现蛋白尿或者血肌酐升高后，需要到肾病专科就诊。需要重新审视降糖和降压方案，避免所使用药物对肾脏有不良影响，并改成对蛋白尿控制和远期肾功能有保护作用的药物，如患者肾功能允许情况时，可考虑ACEI或ARB降压、SGLT2i降糖。中医药治疗糖尿病肾病别具特色，对帮助患者消肿利尿、改善营养状态和腰酸乏力等症状，减少尿蛋白，降低血肌酐和提高肾小球滤过率都有一定疗效。上海龙华医院上南院区肾病科与上海市第六人民医院正在联合进行一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照临床研究，该项目已获得科技部国家重点研发计划资助，在全国多家大型医院同期开展，主要评价黄芪三七配伍治疗糖尿病肾病的有效性和安全性。有兴趣的DKD病友可以至上海龙华医院总院“慢性肾病康复科”门诊咨询。【作者张权医生专家门诊推荐】龙华医院徐汇总院   门诊时间：周六下午   门诊地点：上海龙华医院（徐汇区宛平南路725号）五号楼4楼6诊室龙华医院上南院区   门诊时间：周一下午   门诊地点：上海龙华医院上南院区（浦东新区上南路1000弄，昌里路路口）专家诊区3号诊室【官方预约方式】微信公众号“龙华医院服务号”—左下角点击“门诊服务”—“门诊预约”—直接搜索医生名字“张权”预约挂号。如遇挂号满，可到“好大夫医生工作平台”向张医生申请加号。友情提示：请添加张权医生好大夫工作站，了解张医生门诊时间实时更新变化。

有糖尿病肾脏病变（微量白蛋白尿）患者来咨询：从蛋白尿到尿毒症又会经历哪些阶段？今天，我和大家一起分享关于糖尿病肾脏病变的小知识： 糖尿病肾脏疾病：是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病，是糖尿病主要的微血管并发症之一，早期表现为微量白蛋白尿，糖尿病肾脏病变是慢性肾衰竭（尿毒症）的重要病因，我国糖尿病患者发展为尿毒症的发生率约为10-40%。糖尿病肾脏病变根据肾小球滤过率分为Ⅴ期：1期（微量白蛋尿）：肾小球滤过率≥90%2期：肾小球滤过率60-89%3a期：肾小球滤过率45-59%3b期：肾小球滤过率30-44%4期：肾小球滤过率15-29%5期（尿毒症）：肾小球滤过率≤15%透析因为糖尿病肾脏病变患者容易出现食欲下降、抵抗力下降，晚期容易合并感染、营养不良、肾性贫血、高血压、合并心血管疾病，因此，我们建议糖尿病患者每年至少检测一次微量白蛋白尿和肾功能，早发现，早治疗。

低碳生酮饮食对血糖的作用低碳生酮饮食，指碳水化合物的量小于日常能量摄入总量40%的膳食结构。通过减少碳水化合物的摄入量，从而降低葡萄糖代谢，并相应增加脂肪与蛋白质的消耗。低碳水化合物饮食能够有效改善胰岛素与葡萄糖的比例，使胰岛素敏感性得到改善，并使血糖更容易控制。低碳生酮饮食适合哪些糖友生酮饮食容易出现酮症、低血糖、精神障碍等不利影响。因此，一个糖尿病患者是否适合采取低碳生酮饮食控制血糖有严格的标准。一般来说，低碳生酮饮食适合年龄18-65岁，超重或肥胖（BMI＞24千克/平方米），体脂率高于同龄正常标准，肝、肾功能正常，无严重糖尿病慢性并发症的2型糖尿病患者。低碳生酮饮食怎么吃低碳生酮饮食应在医生、营养师的指导下进行。过程中既要保证基础营养素供给，又要保持摄入小于消耗。饮食调整过程中配合适当运动，尤其是抗阻运动，能够增加胰岛素敏感性。1.净碳水化合物（除外膳食纤维）小于100克/天。蛋白质每日每千克体重1克。除碳水化合物和蛋白质来源外，其他能量需求以脂肪供给。2.脂肪应该从富含ω-3的食物中获得，如三文鱼、金枪鱼、秋刀鱼和沙丁鱼等。多选择含单不饱和脂肪酸较高的食物，如牛油果和橄榄油。避免摄入富含饱和脂肪酸的食物如猪油、羊油、牛油、肥肉和油炸类食物。3.膳食纤维　每日推荐摄入30克膳食纤维，如50克粗粮、500克蔬菜、200克水果、30-50克大豆。4.水　每天不少于2000毫升的饮水。5.辅以运动　每天保持适量运动，以减脂增肌。建议辅助无氧抗阻运动为主，不推荐大量和超负荷的有氧运动。运动应由不使用器械到使用器械，循序渐进，以自我感觉轻松为标准，运动时间逐步延长。

糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病肾病的自然病程如下：早期肾肥大、功能亢进→正常白蛋白尿期→微量白蛋白尿期→(早期糖尿病肾病)→蛋白尿期(临床糖尿病肾病)→慢性肾衰竭(尿毒症)一般而言，糖尿病肾病早期的症状并不明显，只有当糖尿病肾病发展到一定程度，才会出现有蛋白尿的现象。对于糖尿病肾病的判断，如果糖尿病患者明确知道自己长期血糖控制不佳或是病程较长时，出现以下表现就应留心有糖尿病肾病的可能：1.尿量增多，易疲倦。2.蛋白尿、泡沫尿。这是糖尿病肾病早期比较容易观察到的一个症状，主要表现为运动后尿白蛋白增多，而通过休息，排尿情况又会恢复症状。3.水肿。肾功能异常时，就无法及时清除体内多余的水分，就会出现足部、眼部水肿，随着肾功能的进一步降低，会发展为持续性水肿乃至全身性水肿。4.尿量改变。当肾脏滤过功能下降，部分糖友会出现尿量减少的情况。当肾病发展到尿毒症阶段时会出现肾功能衰竭，肾脏无法将人体代谢的毒物排出体外，此时血肌酐和尿素氮都明显升高，在这种情况下，只有通过透析的方法来维持人体的正常毒物排泄。换句话说，就是用透析来维持生命。早期发现糖尿病肾病至关重要，由于早期的糖尿病肾病通过尿常规检查看不出来，因此只能定期进行尿微量白蛋白检查，这样能及时发现早期的糖尿病肾病，积极治疗早期肾病可以使病情逆转，1型和2型糖尿病患者均需要至少每年检查一次。坚持5控，防止肾病发生1、控制血糖长期的高血糖症是糖尿病血管并发症发生的重要原因，良好的血糖控制可显著降低糖尿病肾病发生发展的危险，控制血糖对延缓糖尿病肾病发生极其重要。根据病情合理采用胰岛素或口服降糖药物进行治疗。理想的目标值是空腹血糖低于7.0mmol/L，餐后2小时血糖低于10.0mmol/L，糖化血红蛋白低于7.0%（老年糖尿病人可以适当放宽控制标准）。早期糖尿病肾病人可在医生指导下选用格列喹酮、瑞格列奈和利格列汀，这些药主要在肝脏代谢，经肾脏排出不到5%，因此，不会增加肾脏负担。2、控制血压高血压可引起肾脏损害，反之肾脏损害会加重高血压。在糖尿病早期，治疗高血压可能比控制血糖更为重要，但两者要同时进行。年龄>18岁的非妊娠糖尿病人血压应控制在140/90mmHg以下。糖友使用降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEl）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。它们不但能降低高血压，而且还有保护肾脏的作用。但是，用药期间应注意定期查肾功能及血钾，当肾功能不全，血肌酐大于3mg/dl（或265μmol/L）时不能使用。3、控制血脂糖尿病常合并脂代谢紊乱，而脂代谢紊乱可诱发心血管疾病及加重肾损害，故也需积极治疗。血脂控制目标是：总胆固醇（TC）<4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）>1.1mmol/L，甘油三酯（TG）<1.5mmol/L，其中以降低LDL-C最重要。调脂治疗包括食疗和药疗。在药物选择上，若以LDL-C增高为主，首选他汀类药物；若以血清TG增高为主，首选贝特类药物。在饮食上，要少吃富含胆固醇及饱和脂肪酸的食物（如蛋黄、动物脂肪等）。近来的一些研究表明，他汀类药物还具有降血脂以外的其他保护肾脏的作用。4、控制蛋白尿蛋白尿不仅是糖尿病肾病的临床表现，也是促进肾功能恶化和增加心血管事件的标志。控制蛋白尿是延缓糖尿病肾病进展的重要措施之一。ACEI和ARB(血管紧张素I受体拮抗剂)是控制糖尿病肾病蛋白尿的主要药物。5、控制饮食控制每日膳食中的蛋白质总量，以减少肾脏损害。按照0.6~0.8g/kg标准体重给予，还要在限量范围内提高优质蛋白的比例，使其占蛋白质总量的1/2以上。糖尿病肾病发展到终末期肾病时，应采用部分玉米淀粉、红薯淀粉饮食代替大米和面粉作为主要热能来源。采用低蛋白膳食时，热量供给必须充足，以维持正常生理需要。每天摄入30~35kcal/kg体重的热能。在肾功能正常时，碳水化合物所提供的热量占总热量的60%~65%，随着肾功能的下降，其所占比例应适当增加。脂肪的供给量不宜过高，占总热量的20%~25%，可选择橄榄油、花生油等含有较丰富单不饱和脂肪酸的植物油作为热量的来源。当终末期肾病发展到一定阶段时常会出现高血压，表现为水肿或尿量减少时，应采用低盐、无盐或少钠饮食，食盐摄入量应控制在每天5g以内。在终末期肾病的尿毒症期不宜喝水太多，每日的摄水量一般为前一日的排尿量加上500ml。不宜饮酒。有饮酒嗜好的轻型糖尿病肾病患者一周饮酒应少于2次，每次不超过280ml啤酒或25ml烈性酒。

1、严格限制蛋白质摄入量：大量蛋白质的摄入会加重肾脏的负担，应控制蛋白质的量并选择鱼类、瘦肉等优质蛋，尽量避免植物蛋白（尤其是豆制品）的摄入；出现显性蛋白尿者，优质蛋白摄入量控制在每天0.8g/kg；肾小球滤过率开始下降者，优质蛋白摄入量应控制在每天0.6g/kg。这样可以避免肾脏负担过重，减少肾脏损害。2、糖尿病肾病饮食还应注意高钙低磷：因为血液中的钙离子大多是与白蛋白相结合而存在的，所以糖尿病肾病患者在丢失大量蛋白的同时，也大量丢失了钙；同时慢性肾病时，肠道对钙的吸收也减少；所以糖尿病肾病患者容易发生低钙；肾功能受损时，肾脏代谢功能下降，磷的排泄减少，导致血液中磷的浓度升高，引起高磷血症；而钙与磷的代谢密切相关，高磷会导致低钙，低钙会导致高磷，两者的异常可以互相影响。在慢性肾病的患者常常普遍出现低血钙、高血磷的问题，因此需要通过高钙低磷饮食来进行适当的纠正，这一点其实很重要；但是很多高钙的食物往往也高磷，像动物脑、内脏、排骨、虾皮、壮骨粉高钙的同时磷也高，不宜多吃。3、注意适当限制钠盐，尤其是有水肿和高血压的患者更应该严格限制钠盐的摄入。对于盐的摄入既不能过少，使身体缺盐，也不能过多，引起浮肿。要根据患者的具体情况进行适当限制。4、要戒烟戒酒，控制高脂肪的摄入，适当补充纤维素。

1.糖尿病肾病的防治分三级：第一级，患者尿微量白蛋白正常，尚处在糖尿病肾病的肾小球超滤期和静息期，此时应严格控制血糖，并去除糖尿病肾病的各种危险因素，避免向早期肾病期发展；第二级，患者尿微量白蛋白已经升高，已处于糖尿病肾病的早期，此时更应积极控制血糖、控制血压、控制血脂阻止早期肾病期向临床肾病期发展；第三级，患者已经有明显的尿蛋白，患者表现肾病综合征，即有明显的高血压、高血脂、水肿、低白蛋白血症的，已经处于临床肾病期，此时在积极控制血糖、血压、血症基础上使用沙坦类药物，并按肾病综合征的治疗原则来处理，阻止患者向肾功能衰竭发展。2.糖尿病肾病的早期，如果通过合理治疗是完全有可能逆转的，即使到了临床肾病期，发现及时、处理得当也能避免其向肾功能衰竭发展，使患者免受透析、换肾之苦。肾病虽然可怕，但只要早发现早治疗就能得到有效控制。3.糖尿病肾病防治最为关键的是控制血糖和血压，严格控制好血糖和血压可以大大降低糖尿病肾病的发生率；虽然糖尿病是可以预防的，但是到目前为止，中晚期的糖尿病还是无法治愈的，不要轻信彻底治愈糖尿病这一类的谎言；能够根治糖尿病的药物、保健品都是不存在的。4.一定要避免盲目停药，盲目使用一些保健品，以免延误和加重病情；目前临床治疗糖尿病的常用药物，包括二甲双在内都是安全的、有效的，它们并不会导致肾功能衰竭，只是当肾功能严重下降时，为了用药的安全性需要在医生的指导下调整剂量。5.配合中医药治疗。中医药历经二千多年的发展，实践证明中医药有助于控制血糖，有效防治糖尿病并发症，同样时糖尿病肾病有较好的疗效。

判断糖尿病是否并发肾损伤的的关键要看尿微量白蛋白的含量。1.尿微量白蛋白与肌酐（Cr）比值（ACR）＜30mg/g（随机尿标本）为正常范围；2.尿微量白蛋白与肌酐（Cr）比值（ACR）在30mg/g～299ug/g是微量白蛋白尿，属于早期肾病;3.尿微量白蛋白与肌酐（Cr）比值（ACR）≥300mg/g就被判断为临床蛋白尿，属于临床肾病期。这时尿常规检查中就会有蛋白尿的出现；4.因为尿蛋白的检测会受到多种其他因素的干扰，为了避免单次尿检造成的偏差，一般需要在3～6个月内进行2~3次尿检，如果有2次以上超标则可以确诊为糖尿病肾病。5.微量白蛋白检测是一个能发现早期肾病的检查,2型糖尿病患者在确诊糖尿病时就应该做一次尿微量白蛋白检查，如果正常，之后每年检查1到2次；如果不正常及时给予处理并每3~6个月复查一次。

糖尿病肾病按照病理过程可以分为5期：第1期：为肾小球超滤期或功能亢进期，病程0～2年，患者有可能出现夜尿增多，并有可能伴有肾脏体积增大的特征；尿微量白蛋白检测尚处于正常范围。第2期：为静息期：病程5年左右，静息状态下，尿微量白蛋白检测在正常范围；但是患者在中等强度的运动过后就会出现尿微量白蛋白的升高，这一时期肾小球结构已经发生异常。第3期：为早期肾病期：病程5～15年，患者尿微量白蛋白出现异常：尿微量白蛋白与肌酐（Cr）比值（ACR）在30mg/g～299mg/g，在这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。第4期：临床肾病期：病程15～20年，此时会出现肾病综合征；即肾小球基底膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症，即所谓的““三高一低”。第5期：为肾功能衰竭期：有30%～40%的患者最终有可能发展到这一期，此时病人血肌酐和尿素氮增高，伴严重的高血压、低白蛋白血症、水肿，食欲减退，恶心呕吐等肾功能衰竭的临床表现，严重者会继发尿毒症性神经病变和心肌病变。