糖尿病神经病变

糖尿病患者血糖控制不理想，平均血糖往往高于正常值，随着时间的推移，高血糖会损害全身神经，由此引发的疾病即为糖尿病神经病变。

常见糖尿病神经病变的类型有：

• 周围神经病变：是指外周神经受到损伤。
• 自主神经病变：是指自主神经受到损伤。
• 局灶性神经病变：仅累及一个神经。

基本病因

糖尿病神经病变是与糖尿病相关的神经损伤疾病，主要是由血糖控制不佳、身体长期处于高血糖状态而引发的神经病变。

危险因素

糖尿病患者均可能发生糖尿病神经病变。有以下情况的糖尿病患者更易出现神经病变：

• 血糖控制不佳：这是包括糖尿病神经病变在内的糖尿病并发症的最大危险因素。使血糖控制在目标范围内是减少糖尿病神经病变的最佳方法。
• 肾脏疾病：糖尿病会损害肾脏，肾脏受损会进一步加重血管损害，从而导致神经损害风险增大。
• 肥胖：肥胖会增加糖尿病神经病变的发生风险。
• 吸烟和过度饮酒：吸烟和过度饮酒会使动脉形成斑块，引起狭窄和硬化，减少脚部和腿部血流，这使得伤口更难愈合，损害周围神经的完整性。

糖尿病神经病变的症状取决于受到损害的神经类型。周围神经病变一般有足部感觉减弱或麻木、温度觉减退以及痛觉过敏、肌无力等，自主神经病变会出现便秘或腹泻、异常出汗、性功能障碍等。

糖尿病神经病变，特别是周围神经病变，最初不会引起任何明显的症状。

典型症状

周围神经病变

周围神经病变往往在数月或数年内缓慢进展。

• 足部感觉减弱或麻木。随着时间的推移，足部、手部或身体其他部位出现紧绷、烧灼感、剧痛或刺痛（痛性神经病变），可发生骨和关节畸形。
• 对轻微触碰或温度的敏感性严重减弱或显著提高。可有蚁走感、麻木感。
• 肌肉无力，缺乏平衡和协调能力。

自主神经病变

自主神经病变可影响消化系统，以及身体调节温度、排尿、性功能、血压等心脏和血管功能的能力。妊娠期间症状会加重。一般而言，症状可包括：

• 腹胀、嗳气、便秘、胃灼热、恶心和呕吐、腹泻和腹痛。这些症状可能提示胃轻瘫，该病可导致胃排空比正常人慢，剧烈呕吐，难以进食等。
• 夜间或进食辛辣食物和奶酪等某些食物时，躯干、面部或颈部大汗。有些患者可能会出汗减少，尤其是足部和腿部。
• 膀胱充盈感知能力障碍，或完全排空膀胱障碍，导致尿储留，易继发尿路感染。
• 性功能障碍，如男性勃起问题和女性阴道干涩。
• 体位性低血压：从卧位坐起或站立时感到眩晕、无力或晕厥。
• 低血糖感知能力障碍（未察觉的低血糖症）。

局灶性神经病变

局灶性神经病变的症状通常突然出现，包括：

• 腕部、大腿部或足部等身体单一区域出现疼痛、无力和运动障碍。若神经受到压迫，在数周或数月时间内会逐渐出现酸痛和疼痛。
• 眼内和眼周疼痛、眼球活动障碍以及复视。局灶性神经病变有时可能会累及控制眼肌的神经。
• 局灶性神经病变的症状通常随着时间的推移而有所好转，但局灶性神经病变可能是永久性的。

并发症

糖尿病神经病变是糖尿病的并发症，通常与身体长期处于高血糖状况有关。高血糖会损害神经，导致下肢麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛。糖尿病神经病变还会引起周围感觉迟钝、严重减退甚至感觉缺失，使得糖尿病患者失去了对伤害感知、躲避的能力，容易受到损伤，这是糖尿病患者致残原因之一。

• 尽早积极严格控制高血糖、高血压、高血脂、戒烟，进行综合代谢控制。
• 定期进行筛查及病情评价，特别对合并糖尿病微血管病变的患者。

本病主要依靠临床表现、病史、感觉检查、运动检查、腱反射检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• 感觉检查：以了解是否有振动觉、痛觉、触压觉、温度觉减退以及痛觉过敏等感觉障碍。
• 运动检查：以了解是否有足部或手部小肌肉的无力和萎缩。
• 腱反射检查：通常会出现腱反射减低或消失，尤以跟腱反射比较明显。
• 自主神经功能检查：以了解是否有足部皮肤发凉、干燥以及变薄、溃疡，以及卧位和立位的血压和心率变化等。
• 此外，还有血糖相关检查、神经电生理检查、影像学检查、神经或皮肤活体组织检查以及自主神经功能测定等必要的辅助检查。

治疗糖尿病神经病变的关键是控制血糖达标。治疗取决于症状和神经病变的类型。治疗重点是通过药物、饮食、运动锻炼，将血糖水平保持在目标范围内，来减少目前的症状并防止病情恶化。此外，当发生糖尿病神经病变时，妥善护理双足是很重要的，应避免足疮或其他创口的发生。如果未妥当护理或治疗足部，足疮可导致严重感染或可能截肢。

对症治疗

周围神经病变

很多周围神经病变患者存在轻度至重度的疼痛。可使用：

• 止痛药或药膏等药物缓解疼痛。
• 针灸
• 运动、拉伸和按摩等物理治疗。若要使用热疗或冰敷，需要谨慎，因为神经病变使患者对温度变化不敏感。
• 糖尿病患者应穿棉袜，女性不穿丝袜，避免丝袜将足部勒伤造成创口。

自主神经病变

• 轻度便秘：少食多餐，摄入高纤维、低脂肪的食物，可能会有所帮助。
• 频繁腹泻：摄入高纤维食物可能有所帮助。可能需要服药减缓食物消化速度和代谢物通过肠道的速度，或需要服用抗生素，如阿莫西林、甲硝唑或四环素。
• 轻度胃轻瘫：这是一种导致胃排空非常缓慢的疾病。少食多餐、低纤维低脂饮食，病情可能会有所好转。也可能需要服药帮助胃加快排空速度。控制血糖水平可以减轻胃轻瘫的症状。
• 出汗异常：尽量避免到极热或极冷的地方。
• 低血糖感知能力障碍：控制血糖水平比目标范围略高一点。通常建议将 A1c（糖化血红蛋白） 保持在目标范围内。
• 泌尿：可以用抗生素治疗尿路感染，使用药物改善膀胱控制功能。
• 性功能：医生可能建议使用药物或器械来改善勃起能力，润滑剂和雌激素乳膏用于缓解阴道干涩。
• 血压：可以使用贝那普利和依那普利等血管紧张素转换酶抑制剂治疗高血压。可以服用药物和穿弹力袜治疗低血压。

药物治疗

当糖尿病神经病变发生后，尚无药物能够逆转神经病变的进展。目前的药物治疗主要有以下几类：

• 血糖控制药物：如胰岛素、口服降糖药物等。
• 神经修复药物：常用药物有甲钴胺、生长因子等。
• 抗氧化应激药物：如 α-硫辛酸等。
• 改善微循环药物：前列腺素 E1、贝前列素钠、西洛他唑等。
• 改善代谢紊乱的药物：依帕司他等。

此外，神经营养剂也会用于糖尿病神经病变的治疗。

对症治疗痛性糖尿病神经病变的药物有抗惊厥药（普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平）、抗抑郁药（度洛西汀、阿米替林、丙咪嗪和西酞普兰）、阿片类药物（曲马多和羟考酮）等。

手术治疗

当患者有糖尿病足时应及时就医换药，必要时进行截肢手术以避免累及正常肢体。

• 积极治疗：注意血糖、血压和血脂的控制。
• 健康饮食：健康均衡饮食，多吃水果、蔬菜，有助于减重或保持健康体重。
• 积极锻炼：积极锻炼能改善心脏功能，改善血流，有助于血糖控制和血压控制。建议每周至少运动 5 天，每天至少 30 分钟。运动形式可选择骑自行车或游泳等强度适宜的运动。
• 戒烟：吸烟不仅会增加心血管疾病风险，还会导致脚部循环障碍，增大糖尿病足的发生风险。
• 定期进行筛查和病情评价：应在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病神经病变；对于病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症者，应每隔 3 ～ 6 个月进行复查。
• 加强足部护理，以降低糖尿病足溃疡的发生。

糖尿病神经病变与严重的疼痛、功能损伤、死亡率增加和心血管疾病及糖尿病足相关截肢风险增加高度相关。