特发性肺纤维化

特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎。迄今为止，病因不明，故称为特发。 IPF是一种罕见疾病，好发于老年人，其患病率和年发病率分别是14~42.7/10万人口和6.8~16.3/10万人口。近来研究发现其患病率呈现上升趋势。我国缺乏相应的流行病学资料，但是临床实践中发现近年来IPF的病例呈明显增多的趋势。 危险因素包括吸烟和环境暴露（如金属粉尘、木尘等），吸烟指数超过20包/年，患IPF的危险性明显增加。还有研究提示了IPF与病毒感染（如 EB病毒）的关系，但是病毒感染在IPF的确切作用不明确。IPF常合并胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER），提示胃食管反流致微小吸入可能与IPF发病有关，但是二者之间的因果关系还不十分清楚。家族性IPF病例的报道提示IPF存在一定的遗传易感性，但是还没有特定的遗传异常被证实。

一、什么是特发性肺纤维化？肺癌已经成为我国城镇居民中发病居于首位的肿瘤，人们谈“癌”色变，肺癌早诊早治的理念已经深入人心。慢性呼吸系统疾病中，还有一个“致命杀手“堪比肺癌，它就是特发性肺纤维化（IPF）。由于特发性肺纤维化患者的肺脏会逐渐“变硬”，进展为蜂巢状，所以又被形象地称为“蜂窝肺”或“丝瓜瓤肺”。特发性肺纤维化不同于其他的肺纤维化疾病，它起病隐匿，病因不清楚，常见于中老年吸烟者。患者的肺组织纤维化逐渐进展，形成永久的疤痕，导致肺功能不可逆性持续下降。患者感觉活动耐力下降，上楼、爬坡气短，或比家人步行速度慢，甚至连吃饭、穿衣都感觉吃力，严重影响生活质量，甚至威胁生命。二、特发性肺纤维化常常被误诊。由于特发性肺纤维化早期症状不明显，患者误诊率高，确诊时间晚，特发性肺纤维化患者从首次症状出现到被明确诊断，通常延误1-2年，超过50%的特发性肺纤维化患者往往看过3个医生才被明确诊断。更可怕的是，虽然特发性肺纤维化的致死程度高，但疾病知晓率和确诊率却很低，首诊时有一半的特发性肺纤维化患者会被误诊为慢阻肺、哮喘、心力衰竭或其他肺部疾病。特发性肺纤维化患者一旦患病，肺功能将呈现持续地不可逆地恶化，确诊后的中位生存期仅为2-3年，5年生存率低于30%，比子宫癌、乳腺癌、结肠癌等大多数癌症的生存率都低，因此又被称为“不是癌症的癌症”。三、特发性肺纤维化早期有哪些表现？尽管目前特发性肺纤维化病因不明，但吸烟、环境暴露、胃食管反流及遗传因素都被认为是患上特发性肺纤维化的危险因素，并且特发性肺纤维化多发于50岁以上的老年人，其中男性多于女性。绝大多数特发性肺纤维化患者在疾病早期没有典型症状，随着疾病的进展，肺功能逐渐恶化，症状才会显现出来。缺氧、刺激性干咳等活动后气喘、经常感冒、肺部感染、食欲不佳、体重减轻等都是特发性肺纤维化的症状表现，另外特发性肺纤维化患者还有两个主要特征，一是手指指端粗大发紫，看起来像鼓槌一样；二是医生在听诊时可以听到爆裂音或捻发音，类似于撕开尼龙拉扣的声音。所以当身体出现了以上症状时，就应该及时到医院呼吸科就诊，在呼吸科医生指导下，通过胸部高分辨率CT（HRCT）诊断是否患有特发性肺纤维化。HRCT检查是确诊特发性肺纤维化的必要手段，和普通CT相比，它可以更明显、清晰地显示出特发性肺纤维化患者肺部如蜘蛛网一样的小蜂窝阴影。四、如何治疗特发性肺纤维化？目前特发性肺纤维化的治疗手段主要包括药物治疗、肺部康复运动、氧疗、肺移植等一系列综合治疗手段。然而，长期以来用于治疗特发性肺纤维化的药物选择极少，呼吸科医生只能凭临床经验用药，常见的糖皮质激素、免疫制剂、免疫调节剂等传统药物治疗效果不理想，无法有效控制病情进展。近年来，特发性肺纤维化的治疗药物取得了重大突破，如抗纤维化创治疗新药尼达尼布的上市成为了特发性肺纤维化治疗史上的里程碑，尼达尼布通过阻断参与肺纤维化过程的信号传导通路，发挥延缓疾病进展、减缓肺功能下降速率的作用。五、特发性肺纤维化早诊早治是关键。目前特发性肺纤维化的诊疗现状不容乐观，正确认识特发性肺纤维化是规范诊疗的第一步。有临床试验表明，即使是早期的特发性肺纤维化患者，如果没有及时接受治疗，也会发生肺功能下降，而抗纤维化治疗可以减少大约50%的肺功能下降。 所以，早诊早治对于特发性肺纤维化患者来说至关重要。作为呼吸科医生，在此希望大家能够提高对于特发性肺纤维化的重视程度，做到早诊断，早治疗。

特发性肺（间质）纤维化的诊断与治疗什么是特发性肺（间质）纤维化？有什么危害？ 是指原因不明的，局限于肺部的慢性进展性纤维化的一种间质性肺炎。发病年龄多在中年以上，40-70岁，约2/3患者大于60岁。男性多于女性。起病缓慢，不易察觉，主要的症状是干咳，进行性呼吸困难，活动后呼吸困难。有时会出现体重下降、容易疲劳、全身不适、肌肉关节疼痛。体检发现杵状指（趾），两下肺闻及吸气性爆裂音，双肺底最明显。胸部CT显示中下肺的周边部出现网状阴影、蜂窝影、伴或不伴牵拉性支气管扩张等。肺功能检查结果为限制性通气功能障碍，弥散功能障碍。血气分析化验为低氧血症，这是导致患者死亡的主要原因。本病患者的生存期很差，多数为诊断后的2-5年。主要死亡原因包括 1型呼吸衰竭、肺部感染、肺栓塞等。特发性肺（间质）纤维化是如何发生的？ 特发性肺纤维化的病因不明确。可能的病因包括，1.吸烟、2.环境暴露，长期接触到以下物质，如金属粉尘、木屑、石粉、家畜、植物粉尘、农业粉尘等、3.慢性病毒感染、4.胃食管反流、5、基因遗传。各种发病因素引起肺泡上皮细胞损伤，炎症细胞聚集，肺泡上皮细胞与炎症细胞共同释放多种细胞因子，介导氧化应激，导致肺泡上皮细胞向细胞外基质转化、成纤维细胞增殖、细胞外基质沉积过多，导致肺结构发生改变，形成肺（间质）纤维化。得了特发性肺（间质）纤维化应该如何应对？有可能逆转吗？ 特发性肺（间质）纤维化患者的症状可轻可重，轻症患者的日常生活不受影响，重症患者的日常生活很受影响，主要表现为活动后的胸闷气喘。有一些方法可以减轻肺（间质）纤维化给日常生活带来的不利影响，并提高生活质量。1、戒烟，可以防止肺部损伤进一步加重。2、适当运动，患者会发现静坐不动就不会胸闷气喘，因此患者就会少动，进而导致丧失活动能力。为了避免这种情况，需要进行定期和适量的运动（比如散步、打太极拳、慢跑）。做呼吸操，多做深呼吸，多做扩胸运动，对于防止肺纤维化加重很有好处。3、保持心情舒畅，保持轻松的心态和避免心理压力。4、饮食均衡，摄取足够的营养。多吃水果、蔬菜、瘦肉、奶制品，避免进食过多的脂肪、盐、糖。可以遵循少吃多餐的原则。5、注意保暖、接种流感/肺炎疫苗，避免感冒。6、对于重症患者，进行家庭氧疗，居家吸氧，尤其是睡眠期间吸氧。7、定期到呼吸科医生就诊，定期（3-6月）复查肺功能（含弥散功能）、血气分析，以评估疾病的影响。8、当急性加重时，及时到医院就诊，寻求呼吸科医生的治疗。 肺（间质）纤维化一旦发生，几乎不可逆转。 目前肺（间质）纤维化的治疗药物种类有限，只有三种。一是N-乙酰半胱氨酸，具有抗氧化的作用。长期服用大剂量的N-乙酰半胱氨酸可以延缓肺功能的下降，疗效相对较弱。 二是吡非尼酮，主要是针对转化生长因子（TGF-β），抑制成纤维细胞的活性，减缓纤维化的进展，改善肺功能。主要副作用是胃肠道反应、光敏性皮炎、可能出现肝功能异常。三是尼达尼布，可以阻断与肺（间质）纤维化相关的三种细胞因子受体（分别是血小板源性生长因子受体、成纤维细胞生长因子受体、血管内皮细胞生长因子受体），减缓纤维化的进展，改善肺功能。主要副作用是胃肠道反应、肝功能异常、可能会影响血管功能（凝血异常）。需要指出的是，相对于第一种药物，后面两种药物价格较贵。 对于严重的肺（间质）纤维化，建议进行肺移植治疗。肺移植已经被证明可以有效延长生存期，改善生活质量。1年、3年、5年生存率分别为 80.4%、64.2%、 48.5%。 作为华东地区最早开展肺移植技术的医院，上海市胸科医院从2002年开始，至今已完成60余例肺移植手术。随着器官捐献活动的广泛推广，肺供体越来越多，可以让更多的肺（间质）纤维化患者有机会接受肺移植治疗。本文系李锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“咳咳咳——”一进入冬季，像这样的咳嗽声就开始不绝于耳，由于气温下降，空气干燥，呼吸疾病便进入了高发期。常见呼吸疾病如感冒、哮喘、慢性支气管炎等都会引起咳嗽，但是如果一年四季常处于干咳的状态，同时伴有气喘，经常感冒，并且极易肺部感染，病程延绵且很难治愈，就要当心特发性肺纤维化了。什么是特发性肺纤维化（IPF）呢？这是一种严重的致命性肺部疾病，它会使肺组织纤维化，形成疤痕，导致肺功能持续下降。由于IPF疾病认知率低，早期症状不明显，患者误诊率高，确诊时间晚，患者确诊后的中位生存期仅2-3年1，5年生存率低于30%2，所以常被称作“不是癌症的癌症”。由于特发性肺纤维化患者的肺呈蜂巢状，所以又被形象地称为“蜂窝肺”或“丝瓜筋肺”。特发性肺纤维化（IPF）病因不明，绝大多数IPF患者在疾病早期没有典型症状，随着疾病的进展，患者出现活动后气促、呼吸困难等症状后才到医院求诊，就诊率很低。有国外研究显示，IPF患者从首次症状出现到被明确诊断，通常被延误1-2年，超过50%的IPF患者往往看过3个医生才被明确诊断。首诊时有一半的IPF患者会被误诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘和充血性心力衰竭或其他肺部疾病，这些因素都大大贻误了治疗时机3。1Nunes H, et al. Eur Resp J 2011;38:100（Abstract P646)2Vancheri C, et al. Eur Respir J 2013;41:262-93IMS IPF marketing research 2016那么应该如何做到尽早确诊呢？我们先来看一位特发性肺纤维化患者的典型画像：多为50岁以上的男性，常见症状包括长期干咳，呼吸困难。患者有两个主要体征，一是手指指端粗大发紫，形如鼓槌，二是医生在听诊的时侯可以听到爆裂音或者湿啰音，类似于撕开尼龙拉扣的声音。部分患者有家族史，另外，抽烟、所在地区污染严重、胃食管反流也是诱发特发性肺纤维化的因素。因此，当你发现自己或身边的家人符合以上几种情况时，要高度警惕，尽快到医院呼吸科就诊，在医生指导下，通过高分辨率CT（HRCT）和肺功能等检查，帮助诊断是否为特发性肺纤维化。高分辨率CT（HRCT）检查是确诊特发性肺纤维化（IPF）的必要手段，较普通CT可更明显、清晰地显示特发性肺纤维化患者肺部如蜘蛛网一样的小蜂窝阴影。由于IPF的疾病进展具有不可预测性，一旦发生急性加重，会大大增加死亡风险，因此患者一经确诊就应该尽早开始治疗。根据特发性肺纤维化诊治国际循证指南的推荐，治疗方案主要包括药物治疗、康复呼吸操、氧疗、肺移植等一系列综合治疗手段。在药物治疗方面，抗纤维化创新药物的问世，成为了IPF治疗史上的里程碑。抗纤维化药物给患者提供了新的治疗选择，通过抑制肺纤维化，可有效延缓疾病进展，改善生活质量。长期干咳气喘切勿大意，面对特发性肺纤维化，请记住六个字：早诊断，早治疗！本文系李惠萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

早诊断、早治疗是关键。由于特发性肺纤维化疾病早期的症状不明显，具有隐匿性，容易被误诊、漏诊。如果出现干咳、活动性气短、口唇和甲床发紫、指甲形状发生变化、食欲不佳、体重减轻等症状，一定要注意去正规医院就诊。 已经诊断为特发性肺纤维化的患者，应该保持乐观积极的心态和健康的生活方式，戒烟，适当运动，合理膳食，避免感冒，遵医嘱注射肺炎和流感疫苗，定期到医院复查。

特发性肺纤维化是一种慢性纤维化性肺疾病。与其他慢性疾病相似，治疗特发性肺纤维化的主要目是控制目前症状和降低未来风险。具体来讲，就是缓解症状，改善患者的生活质量；同时延缓疾病进展，降低急性加重的风险，目标是延长特发性肺纤维化患者的生存期。需要注意的是，肺纤维化是一个不可逆的病理改变，抗肺纤维化治疗可以部分地减少肺功能的下降，从而延缓疾病进展，但无法逆转或彻底治愈肺纤维化。特发性肺纤维化患者需要了解疾病相关知识，保持乐观平和的心态，增强面对疾病的信心，与医生一起制定合理的治疗方案。

肺纤维化事实上是一种广泛存在于慢性肺部疾病患者胸部CT上的影像学表现，两肺下叶多发，病因多种多样，包括矽肺、吸烟、慢性阻塞性肺病、肺炎都有可能继发肺纤维化。特发性肺纤维化是指找不到原因的广泛肺纤维化改变，肺部有蜂窝肺等特征性改变，肺功能下降严重，终末期病人非常痛苦。著名表演艺术家，沙僧扮演者闫怀礼先生就因此病去世。肺纤维化后肺到底什么样同样和吸烟有相关性，但肺纤维化和肺气肿正好是两个发展方向，肺气肿顾名思义，肺是气肿的，体积增大，而肺纤维化则相反，整体的体积缩小，因此膈肌是上抬，而不是下降，不侵占腹腔空间，所以基本上很少出现肺气肿晚期的食欲下降，很多病人戴着呼吸机要吃饭。肺纤维化后肺的内部发生什么变化从微观上讲，当肺发生纤维化时，肺中的一些胶原纤维增多，沉积在肺泡与肺泡之间，而这些胶原纤维为什么会增多，这主要是因为有一些损伤性的因素造成肺泡细胞的异常，刺激了肺间质纤维母细胞的增殖和转变，这些细胞正常情况下是修理工，哪里有损伤就往哪里涂抹胶原纤维，把损伤粘合起来，当纤维母细胞失去控制而疯狂增殖是，胶原纤维就过量了，胶原纤维并不是一成不变，在后期，胶原纤维会收缩，牵拉周围的肺泡，撕裂他们，最终把肺从海绵状变成蜂窝状。哪些因素会导致肺纤维化，怎么预防继发性肺纤维化常常有明确的原因，比如风湿性关节炎，侵犯到肺就会导致肺纤维化，而且和特发性肺纤维化特别相像。但特发性肺纤维化目前的病因和发病原理还没有完全研究清楚，大部分和吸入外界的一些化学物质，工业粉尘，PM2.5等有关，据他的同时回忆，闫怀礼先生在拍西游记的时候从不离开片场，即使片场被碰洒了大量杀虫剂以后，仍然坚持继续拍戏。因此，预防该病的关键是注意避免吸入外界有毒物质。治疗已经发生该病有哪些治疗方法呢，说到这里就比较遗憾，目前仍然没有可以有效逆转该病的药物问世，唯二的两个可以减缓病情发展的药物吡非尼酮和尼达尼布只能减缓肺功能下降，最终只能靠肺移植解除缺氧。该病终末期痛苦异常，犹如溺水不能呼吸，虽然戴着呼吸机用纯氧呼吸，仍然不能满足身体的氧气需求，患者虽然在呼吸，但空气进入肺又原原本本的排除体外，并没有摄取其中的氧气，这是造成严重缺氧的重要原因。

1.吡非尼酮吡非尼酮为口服抗纤维化药物，可调节成纤维与致炎症因子的级联反应，抑制成纤维细胞增殖与胶原合成。它可减少IPF患者用力肺活量(PVC)的下降幅度，延缓疾病无进展生存期，在一定程度上降低IPF患者死亡率。目前推荐该药治疗轻至中度IPF患者。不良反应包括光过敏，疲乏，腹部不适和厌食等。 2.尼达尼布为酪氨酸激酶抑制剂，可延缓IPF患者肺功能的恶化，起到延缓病情发展的作用，并在某种程度上可减少IPF急性加重的发生。应用尼达尼布治疗1年的患者FVC年下降幅度可减少50%以上。用于治疗轻至中度IPF患者。常见不良反应为胃肠道反应，以腹泻多见。 3.抗酸药物约90%以上的IPF患者伴有胃食管反流，胃食管反流可导致吸入性肺炎，这可引起或加重IPF。抗酸剂治疗减少误吸引起的肺损伤。接收抗酸治疗患者FVC的下降幅度更小。抗酸剂治疗适用于所有IPF患者。

特发性肺纤维化主要症状有以下几点：①呼吸困难劳力性呼吸困难并进行性加重，呼吸浅速，可有鼻翼搧动和辅助肌参与呼吸，说白了就是喘，根据疾病程度不同喘的程度也不同，有的人上不去三楼，严重的在床上翻身都困难。②咳嗽、咳痰早期无咳嗽，以后可有干咳或少量粘液痰。易有继发感染，出现粘液脓性痰或脓痰，偶见血痰。③全身症状可有消瘦、乏力、食欲不振、关节酸痛等，一般比较少见。急性型可有发热。常见体征有以下几点：①呼吸困难和紫绀，象手指头、脚趾头发紫，嘴唇发紫，脸发紫。②胸廓扩张和膈肌活动度降低。③两肺中下部啰音，具有一定特征性。④杵状指趾，就是手指头、脚趾头头大。⑤终末期呼吸衰竭和右心衰竭相应征象。约15%的特发性肺纤维化病例呈急性经过，常因上呼吸道感染就诊而发现，进行性呼吸困难加重，多于6个月内死于呼吸循环衰竭。绝大数特发性肺纤维化为慢性型（可能尚有介于中间的亚急性型），虽称慢性，平均生存时间也只有3.2年。慢性型似乎并非急性型演变而来，确切关系尚不了解。由上我们可以看到，出现呼吸困难可不一定就是心脏疾病，呼吸系统疾病也占了很大一部分，因此，出现胸闷，喘息症状的时候，千万别不当回事，应该马上到正规医院去就诊。最应该就诊的科室是呼吸科和心脏科。

特发性肺纤维化(IPF)是一种预后不良的进行性疾病,至今仍无有效的治疗手段。而抗纤维化药物吡非尼酮已被证明可减缓IPF患者的疾病恶化。IPF是指由不明原因引起，并以普通型间质性肺炎为特征性病理改变的一种慢性间质性肺疾病，是特发性间质性肺炎中最常见的类型。IPF多见于40-70岁，该病的精确发病率目前尚无确切资料证实，据估计每10万人中发病率约为13-20人，且随着年龄增长发病率增高，平均诊断年龄为66岁；该疾病死亡率也随着年龄增加而升高，且男性高于女性，5年存活率是20%，死亡率远远高于许多癌症。IPF是一种不可逆转的致命性肺部疾病，迫切需要有效的治疗方案。目前的治疗多采用姑息疗法，有一些证据表明皮质类固醇激素、硫唑嘌呤和乙酰半胱氨酸联合治疗对轻度至中度患者可能是有效的，但这是基于单一的研究，尚有许多不足之处。最近研究证明，IPF是由慢性的上皮细胞损伤，纤维细胞异常活跃造成的。所以，治疗IPF的措施已经从寻找皮质类固醇和免疫抑制剂转到抗纤维化药物。吡非尼酮是口服的吡啶类药物，能调节许多细胞因子，包括转化生长因子-β（TGF-β）、结缔组织生长因子（CTGF）、血小板衍生因子(PDGF)和肿瘤坏死因子( TNF-a)，改变胶原表达合成和累积，抑制细胞外基质增殖和表达，具有抗炎、抗氧化及抗纤维化的作用。虽然吡非尼酮是潜在治疗IPF的药物，但是口服吡非尼酮能引起全身副反应，如恶心、厌食、头晕、皮疹、肝功能紊乱以及光毒性等，其中光毒性反应是主要的不良反应。在CAPACITY 1、2试验中，光毒性反应占12%。通过降低剂量或者终止治疗可以控制吡非尼酮引起的光毒性反应。然而在Taniguchi做的III期临床实验中，光毒性反应的发生率在高剂量组（1.8g/d）和低剂量组（1.2g/d）之间没有明显的区别，分别是51%、53%。将吡非尼酮制成可吸入制剂吡非尼酮-RP可以降低吡非尼酮的光毒性反应。吡非尼酮粉末和吡非尼酮-RP具有光稳定性。SD大鼠吸入含吡非尼酮300μg/kg的吡非尼酮-RP可抑制抗原诱发的肺炎，降低炎细胞和嗜中性粒细胞。将含吡非尼酮300μg/kg的吡非尼酮-RP气管注射到SD大鼠中，将吡非尼酮暴露在光暴露的组织中如皮肤和眼睛，引起光毒性反应的比率比口服吡非尼酮光毒性剂量160mg/kg低90-130倍。所以，吡非尼酮-RP有更好的安全范围，能代替吡非尼酮治疗IPF。在若干随机、双盲、安慰剂对照研究中，惟一被证明有临床疗效的是吡非尼酮。基于一些临床试验，吡非尼酮已经在欧洲、日本、印度和中国作为临床应用于轻度和中度IPF。然而具体是否能够应用，还需要根据患者的实际病情而定，需当面咨询医生后，根据医生的诊断，才能确定。