特发性震颤

特发性震颤，是比较常见的一种震颤。往往头，手部多见。表现为维持姿势时出现的细微震颤。比如拿满杯的水，用筷子夹菜。一般这种情况出现后，大部分患者不会就诊。因为不影响日常生活。但是，当震颤发生频率增加，抖动幅度增加，出现影响生活的情况。比如活动不如以前利索，面部表情不丰富，就建议及早就诊。排除早期帕金森病。

特发性震颤是最常见的运动障碍性疾病，表现为特定姿势下肢体不自主抖动，如端碗、写字或持物时明显加重，安静时反而减轻。它不同于帕金森病（静止性震颤），约60%患者有家族史，发病率随年龄增长升高，20岁以下仅1%，60岁以上可达20%。西医认为与小脑-丘脑-皮质环路异常相关，中医归为“颤证”“肝风”，病机核心在于肝风内动、气血失养。一、识别“动作性震颤”的典型表现高频抖动：手部4-12Hz细颤（帕金森为3-5Hz粗颤）持筷夹菜时菜汤洒出，端杯喝水溅湿衣服2.姿势依赖：⚠️手臂平举时抖动明显（如理发师持剪刀）⚠️写字出现锯齿状笔画（“震颤字体”）3.累及范围：首发手部（95%），可蔓延至头颈（点头/摇头）、声音（发声颤抖）腿部较少受累（区别于帕金森）4.酒精奇效：饮少量酒后震颤减轻（重要鉴别点）案例：45岁教师板书时粉笔频繁折断，饮酒后手稳可穿针，基因检测发现ETM1基因突变。二、中医病机：肝风窜络，血虚筋急《黄帝内经》言：“诸风掉眩，皆属于肝”，震颤本质为风动之象：肝阳化风：长期压力致肝气郁结化火，火盛生风扰动筋脉气血两虚：脾虚气血生化不足，血不濡筋则颤抖无力肝肾亏虚：中老年肾精亏耗，水不涵木致虚风内动痰瘀阻络：痰湿瘀血阻滞经络，加重抖动临床分三型：肝风内动型（烦躁口苦）、气血亏虚型（乏力心悸）、肝肾阴虚型（腰酸耳鸣）。三、中医调治：息风定颤，分型而治内服方药（需专业辨证）：🌿 肝风内动型（抖剧易怒）：→天麻钩藤饮+羚羊角粉0.3g→核心药：天麻12g（息风止颤）、钩藤15g（平肝潜阳）、白芍30g（柔筋缓急）🌿 气血亏虚型（劳累加重）：→人参养荣汤合芍药甘草汤→核心药：黄芪40g（补气）、当归10g（养血）、全蝎5g（通络止颤）🍵代茶饮：•肝火盛：菊花夏枯草茶（菊花5g+夏枯草8g）•气血虚：龙眼红枣茶（龙眼肉10g+红枣3枚）外治法协同：⚡针灸：主穴：少海（治手抖）、风池（熄风）、足三里（补气血）配穴：百会（升阳）、太冲（平肝）🌱艾灸：关元穴（补元气）、三阴交（调肝脾肾）每日15分钟🛀药浴：夜交藤30g+鸡血藤20g煎汤泡手四、生活管理：减颤三原则避伤肝因素：❌熬夜（23点后睡耗伤肝血）❌暴怒（情绪激动引动肝风）✅听角调音乐（中医五音疗肝）2.控震颤技巧：写字时用腕部配重腕带喝水改用双柄杯或吸管重要场合前练习握拳放松（每秒1次，持续5分钟）3.膳食宜忌：✅补肝肾：黑芝麻、核桃✅养肝血：猪肝、菠菜❌忌辛辣：辣椒、咖喱助火生风注：西医一线用药普萘洛尔（β受体阻滞剂）有效率达50%，但心动过缓者禁用。中药起效较慢（约4-8周），但可减少西药用量及副作用。特发性震颤是可控的“神经信号失调”。中医通过 “治风先治血，血行风自灭” 的理念，从调肝、补气血、滋肝肾入手改善体质，配合科学的动作训练，多数患者可维持正常生活。需注意：若出现静止性震颤、动作迟缓或肌肉僵硬，需及时排查帕金森病。确诊患者建议神经内科与中医科联合随访—— 早期干预是延缓进展的关键。

震颤是临床上常见的运动障碍症状，表现为身体某部位的不自主、有节律地抖动。准确辨别震颤的类型对于诊断和治疗相关疾病至关重要。本文结合最新临床指南和共识，对不同震颤类型进行详细解析，帮助临床医生快速识别和诊断。震颤的分类与特征图1临床常见5种震颤类型01静止性震颤静止性震颤是患者肢体处于静止状态时出现的震颤，频率通常在4～6Hz，常见于帕金森病（PD）。其典型表现为手指的“搓丸样”动作，多从一侧上肢远端开始，逐渐累及同侧下肢及对侧肢体。这种震颤在患者紧张、疲劳时加重，随意运动时减轻或消失，睡眠时完全停止。除PD外，某些药物（如抗精神病药物）引起的药源性震颤也可表现为静止性震颤。02动作性震颤动作性震颤是指在肢体主动运动时出现的震颤。根据具体动作阶段的不同，又可以进一步细分为意向性震颤、姿势性震颤、动态性震颤等，具体可见表1。表1动作性震颤分类03其他类型震颤临床常见的其他类型震颤还包括生理性震颤、老年性震颤、心因性震颤等，具体细节可见表2。表2其他类型震颤震颤的病因与诊断思路01病因震颤的病因多种多样，涉及神经系统疾病、药物或毒物中毒、内分泌及代谢疾病等。1.神经系统疾病PD：黑质-纹状体多巴胺能神经元变性，导致静止性震颤。小脑病变：小脑梗死、小脑萎缩等，引起意向性震颤。肝豆状核变性：铜代谢障碍，导致静止性震颤和姿势性震颤。肌张力障碍：肌肉不自主收缩，引起动态性震颤。2.药物或中毒药物因素：抗精神病药物、抗抑郁药物等可引起静止性震颤。中毒：一氧化碳中毒等可导致震颤。3.内分泌及代谢疾病甲状腺功能亢进：代谢亢进，引起姿势性震颤。低血糖：交感神经兴奋，引起震颤。4.其他因素情绪因素：焦虑、紧张等情绪可引起生理性震颤。生理性震颤：疲劳、睡眠不足等也可导致震颤。02诊断思路1.病史采集询问震颤的起病时间、起病形式（是突然出现还是逐渐起病）、震颤的部位（是单侧还是双侧，是上肢还是下肢）、震颤的性质（是静止性还是动作性）、震颤的频率和幅度等。了解患者是否有神经系统疾病的家族史，是否服用某些药物（如抗精神病药物、抗抑郁药物等）或接触毒物（如一氧化碳、重金属等）的病史。同时，询问患者是否有其他系统疾病的病史，如甲状腺功能亢进、糖尿病等。2.体格检查神经系统检查观察患者的震颤情况，包括震颤的类型、频率、幅度等。检查患者的肌力、肌张力（是否有肌强直、肌张力降低等）情况。检查患者的反射情况，如膝跳反射、跟腱反射等，以及患者的共济运动，如指鼻试验、跟-膝-踝试验等，判断是否存在小脑功能障碍。其他系统检查检查患者有无甲状腺肿大、眼球突出等甲状腺功能亢进的体征；检查患者有无肝脾肿大、腹水等肝脏疾病的体征；检查患者有无皮肤黏膜苍白、黄染等贫血或肝功能异常的体征。3.辅助检查实验室检查检测甲状腺功能（如甲状腺激素水平、促甲状腺激素水平等），判断是否存在甲状腺功能亢进；检测血糖水平，判断是否存在低血糖；检测血铜、血清铜蓝蛋白等，用于诊断肝豆状核变性；检测药物浓度，判断是否存在药物中毒等情况。影像学检查头颅MRI或CT检查可以帮助发现脑部病变，如小脑萎缩、脑肿瘤、脑梗死等。对于怀疑PD的患者，还可以进行多巴胺转运体单光子发射计算机断层扫描（DAT-SPECT）检查，观察黑质-纹状体多巴胺能神经元的功能情况。震颤的治疗01针对病因治疗PD：补充多巴胺类药物（如左旋多巴）可改善静止性震颤。小脑病变：根据病因进行治疗，如小脑梗死患者可进行溶栓、抗凝等治疗。药物中毒：减量或停用引起震颤的药物，必要时进行药物替代治疗。甲状腺功能亢进：使用抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）控制甲状腺功能。02对症治疗镇静剂：如苯二氮䓬类药物，可用于缓解焦虑引起的震颤。β受体阻滞剂：如普萘洛尔，可用于减轻生理性震颤。肉毒素注射：适用于肌张力障碍性震颤，可减轻局部肌肉的不自主收缩03康复治疗物理治疗：通过运动训练改善患者的运动功能，减轻震颤对日常生活的影响。心理支持：对于心因性震颤患者，心理治疗和行为疗法可帮助患者缓解心理压力，减轻震颤症状。参考文献：[1]LouisED,AgnewA,MaS,etal.Longitudinalstudyofparkinsoniansignsinessentialtremor:progressionandresponsetolevodopa.Neurology,2015,84(2):139-146.[2]LouisED,Benito-LeónJ,Bermejo-ParejaF.PrevalenceofessentialtremorinthreeelderlypopulationsofcentralSpain:acommunity-basedstudy.Neuroepidemiology,2010,34(1):47-55.[3]肖勤,吴逸雯,陈生弟.原发性震颤的诊断和治疗指南[J].中华神经科杂志,2009(08):571-572.[4]KambleN,PalPK.Tremorsyndromes:Areview[J].NeurolIndia,2018,66(Supplement):S36S47.

引言特发性震颤(essentialtremor,ET)是成人动作性震颤的最常见原因，典型表现是手震颤，由手臂运动和持续抗重力姿势引出，影响一般日常活动，如书写、用玻璃杯喝水和使用餐具。ET进展缓慢，也可累及头部、声音，少数情况下累及下肢。震颤导致的失能较显著，尤其是上肢受累时。目前有多种对症治疗方法。在多数情况下，初级保健医生可对ET进行处理，首先应排除继发性病因，若震颤引起失能，则采用普萘洛尔或扑米酮开始治疗。是否将患者转至神经科取决于医生对诊断的确信程度、医生对使用推荐药物抑制震颤有无把握以及患者对治疗的反应。本专题将总结ET的治疗和预后。目标和期望ET的治疗为对症治疗，尚无改变ET病情的治疗。药物对震颤的控制程度因人而异，通常取决于所用药物的剂量、震颤的严重程度和患者对所选药物的个体反应。轻度震颤患者采用现有疗法可能完全抑制震颤，但大多数患者的治疗目标是充分减轻震颤以防失能，同时尽量减少药物副作用。必须告知患者震颤会逐渐恶化，后面很可能需要增加剂量和使用二线治疗。只要未出现其他体征或症状，震颤进展并不提示其他诊断(如帕金森病)。治疗方法加重和减轻病情的因素 — 应尽量停用可能加重震颤的药物或其他物质(如咖啡因)；有时这足以控制震颤，不过其作用较短暂。众所周知，酒精可使许多ET患者震颤减轻，往往是在适量饮酒后见效，例如半杯至一杯葡萄酒。有些患者认为这种效果在社交场合很有用。药物治疗标准 — 对于震颤引起间歇性或持续性失能的ET患者，应给予药物治疗。应尽量停用可能加重震颤的药物或其他物质(如咖啡因)；有时这足以控制震颤，不过其作用较为短暂。几乎没有震颤相关失能的轻度ET患者通常无需治疗，但即使是最轻微的颤动也可能影响美观，令部分患者感到苦恼。患者可能不会主动诉说震颤带来的烦恼或尴尬，必须同时评估震颤对躯体和社会心理的影响。持续存在功能或心理障碍(包括尴尬或焦虑)的ET患者通常需要每日用药。普萘洛尔(非选择性β肾上腺素能阻滞剂)和扑米酮(抗癫痫发作药物)均为ET的一线治疗药物，小型对比试验显示两者疗效相当。具体选择取决于副作用、合并用药和合并症。经普萘洛尔或扑米酮单药治疗后未充分缓解的ET患者可联用这两种药物。其中一种药物耐受不良时，可换用另一种。其他一些药物也可能对ET有效，虽然证据更少，但可尝试用作二线药物，单用或与一线药物联用。这些药物包括托吡酯、苯二氮卓类和加巴喷丁。难治性ET患者的其他治疗方案包括：各种自适应设备、注射肉毒毒素、手术治疗。在特定情境下震颤加重的患者 — 某些ET患者会因压力性社交场合或公开表演而出现震颤加重。预计到这些情况时给予ET间歇性药物治疗对此类患者有帮助。这种情况下需根据患者的具体情况用药，可能需要反复试验，因为副作用不一且可能对表演表现产生不良影响。对于大多数担心在特定情境下震颤加重的轻度ET患者，我们建议按需使用小剂量普萘洛尔治疗。一些专家报告，间歇性使用扑米酮治疗因情境压力或焦虑而加重的ET可能也有效，但该药起效缓慢，限制了在这种情况下的效用。也可合理使用小剂量短效苯二氮卓类药物。一些患者发现，在单纯社交场合，少量饮酒可将震颤减轻到可接受的程度。初始药物治疗药物选择 — 在现有ET治疗药物中，普萘洛尔和扑米酮的疗效证据最为可。虽然两者疗效相近，且专家指南小组认为两者在临床上均有效，但我们建议大多数患者的一线治疗采用普萘洛尔，这主要是基于副作用和药物相互作用。扑米酮不常用作初始治疗，除非存在普萘洛尔的禁忌证。普萘洛尔和扑米酮都能使震颤幅度降低约50%，其证据来源于比较这两种药物的3项小型临床试验。第一项试验中，与安慰剂相比，普萘洛尔和扑米酮同等显著减轻了肢体震颤。第二项试验发现，普萘洛尔治疗1周后与扑米酮治疗2周后，震颤减轻程度相当。体外试验显示，这些药物会影响钙信号传导、内体分选、轴突导向和神经元形态相关基因的表达。然而，这两种药物并非对所有ET患者都有效。一项开放性研究评估了50例ET患者使用普萘洛尔或扑米酮治疗，结果发现23例普萘洛尔治疗者中有7例(30%)无效，而22例扑米酮治疗者中有7例(32%)无效。此外，扑米酮的急性不良反应(尤其是嗜睡和共济失调)与普萘洛尔的慢性副作用似乎大大限制了这两种药物的应用。不过，扑米酮的一些副作用为自限性(如“首剂效应”)，可通过以小剂量开始治疗并在数周内根据耐受情况调整剂量来避免。给药和疗效普萘洛尔 — 该药是ET治疗药物中研究最充分的β受体阻滞剂。其他几种非选择性β受体阻滞剂似乎具有相似的益处，但相关研究尚不充分。如果由于合并症(如哮喘/支气管痉挛)而需使用选择性β1受体阻滞剂，通常选择阿替洛尔，但其效果可能不如普萘洛尔。β受体阻滞剂通过作用于肌梭内深部的肾上腺素能受体，从而影响震颤严重程度。在小鼠模型中，普萘洛尔可调节浦肯野细胞和小脑核神经元的峰放电活动(spikingactivity)。剂量和剂型–常释或缓释(一日1次)普萘洛尔均可用于治疗ET，且疗效相同。我们首选一日1次的缓释制剂，其使用更方便。普萘洛尔治疗ET的常规起始剂量为60mg/d或80mg/d(常释制剂一日分2-4次给药)。如果因合并症或高龄而需采用低于60mg的起始剂量，最初可使用常释制剂。可按需增加剂量，剂量调整间隔≥1周，直至达到常规最大剂量360mg/d。在9项试验中，普萘洛尔治疗ET的最终调整剂量平均约为185mg/d。一些患者在参加很可能加重震颤的社交活动前，使用单次剂量的常释普萘洛尔有所帮助。建议的单次起始剂量为10mg或20mg，用药后1小时内可获得足够疗效。副作用–临床试验显示，普萘洛尔的副作用发生率为12%-66%，包括头晕目眩、疲劳、阳痿和心动过缓。例如，一项开放性研究报道，23例使用普萘洛尔的患者中有4例(17%)因这类副作用而停药。普萘洛尔的相对禁忌证包括心脏传导阻滞、不稳定性心力衰竭、哮喘和1型糖尿病。美国神经病学学会指南建议，对心脏病患者开具普萘洛尔前应咨询心脏科医生。疗效–国际帕金森和运动障碍协会在2019年发布的一篇系统评价纳入了13项随机试验、共225例ET患者，比较了普萘洛尔与安慰剂(9项试验)或活性对照(4项试验)。研究的日剂量最高达360mg，疗程中位数为3.5周。普萘洛尔改善了一系列结局指标，包括震颤严重程度评分、任务执行表现、日常生活活动以及客观的加速度计数据。总体而言，震颤幅度降低约50%，缓解率为50%-70%。功能改善率往往低于加速度测量法测得的缓解率。关于普萘洛尔对头部震颤和声音震颤的疗效证据更有限且混杂不一。设计最优的研究是一项纳入18例患者的随机对照试验，发现普萘洛尔使头部震颤幅度(经加速度测量法测得)降低了约50%。然而，两项更小型的研究发现，普萘洛尔对头部震颤无效。需记住，孤立性头部震颤提示存在颈部肌张力障碍，而不是局限于该部位的ET，这两种情况的治疗差异很大。扑米酮 — 这是一种抗癫痫发作药，可代谢为苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。该药治疗ET的作用机制不明，单独使用时，其代谢物似乎均不影响震颤。扑米酮不如普萘洛尔常用，但疗效相近，可作为ET一线治疗的备选药物。扑米酮是肝微粒体代谢酶的强诱导剂。因此，在已用药物基础上加用扑米酮之前，应核查药物间相互作用。剂量–对高龄或虚弱患者以及使用其他镇静药物者，建议扑米酮起始剂量为睡前给予25mg(现有50mg片剂的一半)，一日1次；而大多数其他成人的起始剂量可为50mg，每晚1次。应根据耐受情况和疗效，在数周内谨慎地逐渐增加剂量。一种建议的方案是：根据疗效和副作用，每3-7日增加25mg，直至最大剂量250mg，夜间给药。无法快速调整剂量或使用较大剂量通常是由于镇静作用。 老年患者的剂量调整甚至更慢。如果每晚给予250mg无效，则应停药。如果每晚给予250mg获得部分缓解，则可根据耐受情况继续调整剂量至最高每晚750mg。在3项试验中，扑米酮治疗ET的最终调整剂量平均约为480mg/d。副作用–扑米酮的副作用通常在开始治疗时更严重，可能包括镇静、嗜睡、疲劳、抑郁、恶心、呕吐、共济失调、不适、头晕、步态不稳、意识模糊、眩晕以及不常见的急性毒性反应。一项开放性研究显示，22例扑米酮治疗患者中有8例(36%)出现了一过性急性副作用。一项试验以极小剂量(7.5mg)开始使用扑米酮并逐步调整剂量，并未改善患者耐受性。先前使用苯巴比妥或其他抗癫痫发作药物已诱导了肝酶的癫痫患者可能对扑米酮的耐受性较好。ET患者的一些固有特点也可能使其比癫痫患者更易不耐受。然而，曾因不良反应而停用扑米酮并不意味着不能再次尝试使用该药治疗ET；若再次使用扑米酮，尤其是再次用药的起始剂量较低且剂量增加速度缓慢时，可能不会复发显著不良反应。疗效–支持使用扑米酮的证据包括8项随机试验、共274例ET患者，这些试验比较了扑米酮与安慰剂(6项试验)或比较了扑米酮的不同剂型或剂量(2项试验)。研究的剂量范围为150-750mg/d，平均疗程为10.1周。扑米酮改善了震颤严重程度评分、任务执行表现及日常生活活动。一项为期12个月的试验比较了扑米酮的两种不同剂量(250mg/d和750mg/d)，结果发现其长期疗效和效果维持情况相似。扑米酮(最高750mg/d)可有效治疗ET相关肢体震颤。与普萘洛尔相似，震颤幅度降低约50%，临床评定量表得分也改善约50%。支持治疗声音震颤的证据不足，无法得出确切结论。一项回顾性研究报道，扑米酮治疗后，26例患者中有14例(54%)声音症状改善。值得注意的是，该研究评估的是分类、主观的声音结局，未设对照组。其他β受体阻滞剂 — 普萘洛尔是ET治疗药物中研究最充分的β受体阻滞剂，但有较少量证据显示，其他几种β受体阻滞剂(主要是非选择性药物)也有抗震颤作用。索他洛尔和纳多洛尔等非选择性药物治疗ET通常没有优势，因为支持使用普萘洛尔的证据更充分。不过，纳多洛尔仍有一定作用，这是一种主要在外周起作用的β受体阻滞剂，可避免普萘洛尔有时引起的中枢系统不良反应(如抑郁)。患者存在非选择性β受体阻滞剂的相对禁忌证时，例如哮喘或慢性阻塞性肺疾病，在选择性β1受体阻滞剂中，阿替洛尔可能是普萘洛尔的最佳替代药物。然而，对β1受体的选择性不是绝对的，可能在剂量较高时(如＞100mg/d)减弱。美托洛尔对ET的益处尚不明确。阿替洛尔–两项关于ET患者的小型随机试验发现，与安慰剂相比，阿替洛尔改善了症状或加速度计读数。第1项研究仅纳入9例患者，发现阿替洛尔不如普萘洛尔有效；第2项研究发现，与安慰剂相比，阿替洛尔与普萘洛尔有效性相似。阿替洛尔在ET治疗试验中的剂量范围为50-150mg/d。美托洛尔–该药的疗效数据并不一致。一项随机对照试验发现，单次给予美托洛尔150mg可有效改善震颤。然而，随后一项小型随机双盲交叉试验发现，与安慰剂相比，普萘洛尔改善了结局，而美托洛尔没有。ET患者足量使用一种β受体阻滞剂无效时，换用另一种β受体阻滞剂也不太可能有效。疗效持续时间 — 由于疾病进展或出现药物耐受，药物改善ET症状的效果会逐渐减弱。对于大多数患者，普萘洛尔和扑米酮减轻肢体震颤的作用可维持至少1年，但这两种药物治疗12个月后可能都需要增加剂量。二线治疗如果一线药物持续治疗对ET无效，可选择的药物治疗方案包括：普萘洛尔+扑米酮；换为其他一线药物；加用或换为二线药物，例如托吡酯、苯二氮卓类或加巴喷丁。二线药物的治疗成功率通常较低，副作用可能会限制剂量，尤其是联合治疗或用于老年人时。如果患者能够耐受，我们常用普萘洛尔+扑米酮，然后再尝试其他二线药物。如果副作用导致一线治疗失败，我们尽可能尝试另一种一线药物单药治疗，然后再尝试其他二线药物，二线药物的获益可能性更低且/或副作用更多。如果进一步药物治疗仍然无效或不耐受，可选择的方案包括：使用自适应设备；实施脑深部电刺激术或丘脑毁损术来治疗引起持续失能的肢体震颤；注射BoNT。普萘洛尔联合扑米酮 — 如果一线治疗效果不佳，有条件时，我们首选普萘洛尔+扑米酮进行二线治疗，具体取决于副作用和合并症。联合使用这两种药物可能比单用其中一种更有效。支持证据包括两项非随机研究。一项研究发现，采用最大有效剂量(平均260mg/d)的普萘洛尔单药治疗使震颤幅度平均下降了35%；而加用50-1000mg/d的扑米酮使震颤幅度平均下降了60%-70%。扑米酮急性反应(包括共济失调和意识模糊)发生于12%的患者，其他患者由于镇静和眩晕，扑米酮剂量调整受限。另一项研究显示，在治疗姿势性和活动性(kinetic)震颤时，普萘洛尔与扑米酮联用比单用其中任一药物更有效。托吡酯 — 该药剂量>200mg/d时，可有效减轻ET相关肢体震颤并改善功能障碍，但不良反应发生率相对较高。由于可能引起认知副作用，避免用于70岁以上的患者。剂量和副作用–托吡酯的初始剂量为25mg，一日1-2次，随后根据耐受情况，每周增加25-50mg/d，直至达到目标剂量至少200mg/d，最大总剂量400mg/d(常释制剂一日分2次给药)。关于托吡酯治疗ET的试验显示，限制治疗的最常见不良事件包括感觉异常、食欲减退、体重减轻、嗜睡、专注力/注意力困难、记忆困难。由于70岁以上的患者发生认知副作用的风险升高，避免对其使用托吡酯。疗效–2019年的一篇系统评价分析了4项比较托吡酯(作为单药治疗或辅助治疗)与安慰剂的随机对照试验，共322例ET患者。其中3项试验的托吡酯平均有效剂量为215-333mg/d，而一项评估50-100mg剂量的试验并未发现益处。规模最大的对照试验将223例中至重度ET患者随机分组，分别接受为期24周的安慰剂或托吡酯(目标剂量为400mg/d)单药或辅助治疗。与安慰剂组相比，托吡酯组(平均最终剂量为292mg/d)患者的震颤评定量表得分(主要结局指标)改善显著更大。托吡酯组患者临床改善程度被认为是中度，而安慰剂组的改善程度为轻度。然而，托吡酯组中限制治疗的不良事件发生率要高于安慰剂组(分别为31.9%vs9.5%)。苯二氮卓类药物 — 此类药物应用广泛，因为人们常误认为震颤是由焦虑引起。尽管如此，如果震颤因焦虑而加重，抗焦虑药可能部分减轻震颤。使用苯二氮卓类药物治疗ET时需格外谨慎，因为可能造成药物滥用和依赖，且停药可能引起戒断症状(包括癫痫发作)及震颤反弹。这些问题使得苯二氮卓类药物成为ET长期治疗的二线选择。已研究了阿普唑仑和氯硝西泮两种苯二氮卓类药物治疗ET。阿普唑仑可能对特定患者的ET相关肢体震颤有效，但缺乏高质量数据。两项小型临床试验发现，与安慰剂相比，阿普唑仑0.125-3mg/d可使临床评定量表评分改善25%-34%。副作用包括轻度镇静和疲劳。一项纳入8例患者的研究显示，根据使用1剂阿普唑仑后40分钟和80分钟时记录的肌电图数据，震颤分别减少了69%和76%。氯硝西泮偶尔用于治疗ET相关肢体震颤，但数据混杂不一。一项临床试验发现氯硝西泮0.5-6mg/d可显著减轻震颤，而另一项研究发现氯硝西泮0.4-4mg/d无效，且由于其导致嗜睡，研究完成率仅40%。加巴喷丁 — 加巴喷丁单药治疗对部分ET患者有抗震颤作用，但支持数据非常有限。剂量和副作用–如果用加巴喷丁治疗ET，建议初始剂量为100-300mg、一日3次，老年患者使用最低剂量。根据耐受情况逐渐增加剂量，通常每4-7日将每日总剂量增加300mg。加巴喷丁治疗ET的有效剂量范围尚未完全明确，但目前唯一一项单药治疗试验使用1200mg/d。加巴喷丁的副作用可能比扑米酮少，但可引起困倦、头晕和步态不稳，尤其是用于老年患者时。疗效–一项小型随机对照试验纳入6例新发ET患者和10例接受过普萘洛尔治疗的ET患者，发现加巴喷丁1200mg/d相比安慰剂减少了震颤。加巴喷丁用于ET辅助治疗的研究结果不一致。其他 — 除扑米酮、加巴喷丁和托吡酯外，其他抗癫痫发作药对ET的效果不一，例如左乙拉西坦、苯巴比妥、唑尼沙胺、普瑞巴林。一项小型交叉试验显示，非竞争性谷氨酸受体拮抗剂吡仑帕奈相比安慰剂可减轻震颤，但也更易导致失衡/跌倒、头晕和易激惹。酒精可减轻ET的观点由来已久。其确切机制尚不完全清楚，但一项对照研究对20例ET患者进行脑电图、肌电图和结构性MRI检查后发现，对侧小脑一致性(即，小脑的脑电图信号与测量手震颤的肌电图信号同步)与饮酒后震颤幅度变化之间密切相关。此外，还可能涉及震颤的外周控制机制。患者常称就餐前或社交前少量饮酒可暂时控制震颤，但当酒精的作用逐渐消退时，震颤往往会加重。我们强烈反对定期(每日)饮酒来治疗震颤。尚不清楚是否存在可能对震颤有相同效果但无中毒效应的其他醇类物质。初步研究显示口服正辛醇有望治疗ET]。然而，一项关于辛酸(正辛醇的代谢产物)的小型试验仅显示在180分钟时有效，大约比达到药物预期血浆峰浓度的时间晚110分钟。研究者认为这种延迟效果是由于该药有中枢作用，即在中枢神经系统起效，而不是在外周或全身(中枢神经系统外)起作用。这些研究均未发现中毒事件。随后一项纳入14例ET志愿者的交叉研究中，加速度测量法测得的数据证实，辛酸(4mg/kg)单次给药降低了中枢和外周的震颤强度。难治性震颤自适应设备 — 目前正在开发多种不同的设备，旨在无创调节和/或代偿震颤严重程度。所有ET患者使用自适应设备都可能获益，但这些技术可能最适合震颤导致失能且其他疗法不宜使用或不能充分控制震颤的患者，例如：神经调控–一项随机假对照初步研究纳入了23例设盲受试者，发现无创正中神经和桡神经刺激改善了阿基米德螺旋绘图任务的完成情况。随后多项研究，包括一项纳入77例患者的大型假治疗对照试验以及其他开放性、低质量研究，让患者在家重复进行每次40分钟的无创神经调控治疗，结果发现这种治疗是安全的，且使用设备期间和之后1小时内均可改善患者评估的功能以及加速度计测得的震颤指标。生物力学负荷–生物力学负荷是指对震颤肢体施加外力或促进肢体内拮抗肌收缩以减少震颤。至少有2个小型研究项目探讨了不同穿戴式机器人有效抑制震颤的情况。其中一项研究评估了对震颤肢体施力的机器人外骨骼，另一项研究评估的是能够提供经皮神经刺激的神经假体。震颤消除装置–市售震颤消除装置旨在促进手部震颤患者进食等活动。一项双盲研究对15例受试者使用主动消除震颤技术的无创手持装置，结果发现其可降低进食和传递物品时的震颤幅度和严重程度。所用装置的构成部件包括：汤匙或其他用具附件、动作生成平台、控制器/传感器和电源。局部振动治疗–一项小型非对照研究发现，产生8-18Hz频率范围振动的一个局部手-手臂振动装置对一些受试者有效。肉毒毒素 — 注射BoNT在针对手部、声音和头部震颤的试验中显示出不同的益处，并可能引起注射部位肌无力，该风险呈剂量依赖性。不过，IPMDS的一篇循证综述认为，在专门的监测下，注射BoNT在临床实践中可能有用。我们会与不耐受或不愿尝试口服药物的震颤患者讨论使用BoNT治疗。患者选择 — 最适合上肢注射的患者包括：震颤幅度轻微、用小剂量A型肉毒毒素即可见效的患者，或上肢震颤严重并导致失能、宁愿承受手无力这种副作用也要治疗的患者。虽然手无力在BoNT的作用消退后可以逆转，但手无力期间可造成失能，特别是优势手受累时。该操作应仅由擅长肢体注射的人员实施。对于头部和声音震颤，也需权衡获益与副作用。BoNT-A治疗声音震颤可引起一些副作用，包括气息声、声音嘶哑和吞咽困难；注射治疗头部震颤的常见副作用包括吞咽困难以及颈部无力、僵硬和/或疼痛。使用BoNT治疗声音震颤时，最好由擅长治疗ET的耳鼻喉科医生操作。给药和疗效 — 在美国，市售的BoNT-A有3种：abobotulinumtoxinA(Dysport)、incobotulinumtoxinA(Xeomin)和onabotulinumtoxinA(Botox)；尚无研究评估BoNT-B对ET的效果。肢体震颤–BoNT-A治疗肢体震颤时，注射部位为前臂肌(桡侧和尺侧腕屈肌以及桡侧和尺侧腕伸肌)。最大型试验将133例ET患者随机分入小剂量BoNT-A组(50U)、大剂量BoNT-A组(100U)或安慰剂组。结果报道，临床评定量表评分短期改善，但是运动任务或功能障碍无一致性改善。在小剂量和大剂量BoNT-A组中观察到了剂量依赖性手无力(分别占30%和70%)。BoNT-A的其他副作用包括注射部位疼痛、僵硬、痉挛、血肿和感觉异常。这些副作用可能干扰了盲法治疗和评估。在几项研究中，定制注射方法提高了对手部震颤的治疗指数(获益/风险比)。一项盲法交叉试验纳入了33例手部震颤患者，评估了将80-120UincobotulinumtoxinA注射至8-14块手部和前臂肌肉的定制方法。相比安慰剂，注射incobotulinumtoxinA后4周和8周时震颤严重程度评分改善。与大多数既往研究观察到的结果(通常＞50%)不同，该试验中手无力的发生率极低(4%)。采用肌电图或动态技术似乎也有助于提高BoNT-A注射治疗手部震颤的疗效，并减少毒素引起的无力。头部震颤–BoNT-A治疗头部震颤时，注射部位为胸锁乳突肌和头夹肌。一项纳入117例特发性或孤立性头部震颤患者的随机试验显示，与注射安慰剂相比，每个头夹肌注射BoNT-A减轻了患者评估的头部震颤，预计每次注射后12周疗效减退。第2次注射后6周时，临床总体印象变化量表至少改善2分的患者比例在BoNT-A组和安慰剂组分别为31%和9%。测定功能和客观震颤严重程度的大多数次要结局也支持使用BoNT-A治疗。BoNT-A组的不良反应发生率更高(47%vs16%)，最常见的是头痛或颈部疼痛(34%)、吞咽困难(16%)、颈后无力(15%)和颈僵硬(10%)。这些结果与早期小型研究的结果一致。●声音震颤–注射部位为单侧或双侧声带。其中一项纳入15例患者的研究发现，10例(67%)患者在接受BoNT-A治疗后自述获益。副作用包括：12例(80%)患者出现说话无力和气息声(治疗后持续1-2周)，3例(20%)患者出现声音嘶哑和吞咽困难(持续4周)。另一项研究发现，10例接受双侧声带注射的患者中有3例(30%)震颤严重程度减轻，而9例接受单侧声带注射的患者中有2例(22%)震颤减轻。一些注射药物的患者使用辅助口服药物可能获得叠加疗效。外科治疗 — 丘脑腹中间核脑深部电刺激、MRI引导下聚焦超声和立体定向丘脑毁损术似乎可有效治疗导致严重失能的耐药性ET。预后虽然前瞻性纵向研究数据有限，但ET的病程通常为震颤在数年间缓慢、逐渐进展。发病较早的患者疾病进展速度通常较慢，因此，青少年时期发病的震颤患者可能在几十年后才需要治疗。震颤常始于手部(但也不一定如此)，然后扩散到颈部和声音。ET患者的头部震颤最初通常为间歇性、单向震颤(尤其是“摇头型”)，最终变得更加频繁、多向。少数患者的ET可能保持稳定。然而，病程保持稳定时应考虑到其他诊断，例如增强的生理性震颤(enhancedphysiologictremor)或药物诱发性震颤。虽然ET患者的震颤幅度和失能程度有很大差异，但ET可导致相当一部分患者失能。一些报告显示，ET患者功能障碍与上肢活动性震颤幅度有关。尽管前瞻性数据非常有限，有研究提出ET可能与发生帕金森病的风险升高相关，但这一点未达成一致共识。ET患者的生存与一般人群无差异。

出门诊时经常会碰到一些患者出现手抖、头抖的症状，就是所谓的“震颤”，非常担心自己是不是患了帕金森病。实际上震颤并不一定是帕金森病，还有一种以震颤为主要表现的疾病叫特发性震颤。另外还有一些药物或者其他疾病引起的震颤。今天，我们就来聊聊震颤的识别和诊治。一、震颤是什么？震颤是一种不自主的、有节律性的肌肉收缩，表现为患者身体某部位的抖动。它可能发生在手、头、声音、下肢等多个部位，严重时会影响患者日常生活。二、震颤的常见类型及诊断1.特发性震颤：这是最常见的震颤类型，多在情绪紧张、疲劳或进行精细动作时加重。它通常从手部开始，可能逐渐扩散至头部等其他部位。特发性震颤患者一般病程比较长，最主要的表现是动作性及姿势性震颤，即做动作时，如端杯倒水、书写的时候出现震颤，或者是维持某一个姿势的时候出现震颤。特发性震颤是一种缓慢进展的疾病，很少会严重影响患者的运动功能。另外，特发性震颤有几个显著特征：第一，家族史，约有50%的患者有家族史；第二，发病年龄，一部分是在20多岁发病，另一部分在40岁以后或更大的年龄发病。第三，震颤最典型受累部位是双上肢，也有部分患者会出现头部震颤，而下肢的震颤在特发性震颤中非常少见。第四，环境影响，患者在情绪紧张、激动、生气或饥饿的时候，震颤会明显。第五，酒精反应性，对于典型特发性震颤的患者来说，酒精有短暂的缓解作用。此外，特发性性震颤患者不会出现帕金森病患者的动作迟缓及肌张力增高，这些症状也是区别特发性震颤与帕金森病的最重要特征。2.帕金森病震颤：主要表现为静止性震颤，常表现为患者的肢体在有充分支撑、不需要用力维持某一个姿势及动作、保持放松状态下出现的震颤，而当患者肢体做动作的时候，震颤会明显减轻甚至消失。同时动作迟缓、僵直、姿势平衡障碍也是帕金森病的特点。此外，帕金森病还会伴随有一些非运动症状，如夜间睡眠障碍、便秘、嗅觉减退等，且帕金森病呈现进行性加重趋势。3.其他震颤：如药物引起的震颤、肝豆状核变性引起的震颤等。诊断震颤需要综合病史、症状、体格检查等。特发性震颤的诊断需满足双上肢动作性震颤，不伴有其他神经系统体征，病程超过3年。同时，还需排除其他可能的震颤原因，如药物副作用等。三、震颤的治疗一般患者在诊断明确后，我们会根据不同情况，采取个体化的治疗方案，包括药物治疗、肉毒毒素注射治疗、手术治疗、康复治疗等。1.药物治疗•特发性震颤：常用心得安或阿尔马尔等药物控制症状。•帕金森病震颤：多巴胺能药物可改善震颤。2.肉毒毒素治疗适用于难治性震颤，通过注射肉毒毒素抑制肌肉收缩，但需反复注射。3.手术治疗•脑深部电刺激术（DBS）：也叫脑起搏器，是治疗药物难治性震颤的首选方法，是将电极放置在脑内控制震颤的核团上进行刺激，从而达到控制震颤的效果，不同的病因引起的震颤症状，手术的靶点也不同。总体来说，这种手术效果显著、安全性高，目前应用最为广泛。•磁共振引导聚焦超声（MRgFUS）：是一种微创手术，通过定向超声聚焦来毁损脑内特定核团，从而减轻患者的震颤症状，这种手术与传统的毁损手术相比，优势是方便、微创。4.康复治疗包括运动疗法、使用防抖勺等辅助工具，帮助患者提高生活质量。四、震颤患者的生活建议1.保持良好的生活习惯：避免过度劳累和情绪激动，这些因素可能加重震颤。2.适当运动：如进行抗阻力训练，有助于减轻震颤。3.心理支持：震颤可能给患者带来心理压力，家人和社会的理解与支持非常重要。总之，震颤虽然是一种常见、进展性疾病，但通过科学的诊断和治疗，大多数患者可以有效控制症状，改善生活质量。患者如出现类似症状，建议神经科专科就诊，根据个体情况制定治疗方案，从而有效控制症状、提高生活质量。

特发性震颤的典型症状就是头部和手部出现不受控制地抖动，偶然会伴有语调和轻微步态的异常。一般来说，患者多起病于单侧上肢，随着病情的发展可以影响到头部及腿部，大多数患者有家族史。特发性震颤患者在就诊时，医生往往会让其回家后做一个“饮酒试验”，就是让患者喝少量的酒，随后观察震颤症状的变化。这是因为喝酒会影响体内的一个叫γ氨基丁酸的递质，抑制了这个递质以后，它就会对这个震颤的环路产生影响，使这种多动的现象减轻。特发性震颤是一种神经系统疾病，酒精有麻痹神经的作用，所以会出现症状减轻。说到这里，很多患者就会说，那干脆利用饮酒来“治病”，对于爱喝酒的人来说岂不是两全其美。西安交大一附院神经外科陈伟教授强调，如果这么认为的话那就大错特错了，酒精虽然可以暂时麻痹神经，等酒代谢干净后，由于神经受到刺激，第二天反而会使患者震颤加重。其次，饮酒也不利于身体健康，所以，饮酒并不能治疗特发性震颤，反而加快病情的进展。相比同样表现为抖动的帕金森病来说，特发性震颤有一个明显的好处，就是它的病情进展比较缓慢，很多患者的抖动甚至十几年都没有明显的变化。但随着病情的进展，抖动会越来越明显，就会影响到患者的自主生活能力，导致运动出现障碍，像端杯子、拿筷子的时候都会有一定的影响，严重者甚至会出现生活不能自理的情况。因此，特发性震颤从病情的中期开始，对我们正常的生活和社交就开始产生影响影响了。及时的接受治疗就必须提上日程了，只有才能很好的缓解这种情况的发展，避免对我们的生活产生更为严重的影响。当震颤影响到正常生活时，患早期可选择普萘洛尔等药物治疗，但是药物的有效率有限，其中只有不足50%病人用药物能很好地控制症状，其余病人对药物不敏感，治疗效果不佳。普萘洛尔，主要可以减小手的姿位性震颤幅度，但是频率不降低。但是患有心功能不全、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、哮喘或其他支气管痉挛疾病、糖尿病等不可以运用普萘洛尔进行治疗。特发性震颤在临床医学上并不能达到临床治愈的目。如果患者的症状发展到严重的程度，出现了生活不能自理、四肢震颤、活动困难等症状，则需接受脑深部电极植入手术治疗。对于中晚期患者，脑起搏器手术是首选治疗，术后患者的症状可明显改善，肢体的震颤可明显缓解甚至消失。随着电极的持续刺激，患者可逐渐恢复，生活可重新恢复到正常状态。 

帕金森病百问百答-手抖就是帕金森病吗？那可不一定。手抖在医学上又被称为震颤。帕金森病患者大约有70%的人出现震颤，但还有相当一部分是没有震颤的。所以说，有震颤的不一定是帕金森病。有一种震颤，它不是帕金森病，我们叫它特发性震颤。比如有的人会在紧张时出现手抖，而且越紧张抖得越厉害。这种震颤是运动时的震颤，越运动越抖，而帕金森病是静止性震颤，运动时是不抖的。那如何鉴别是帕金森病还是特发性震颤呢?病人可以喝一点白酒，当他达到一定的放松状态的时候，但又不是很醉的时候。这个时候，如果他手不抖了，那么我们可以初步判断怀疑他是一个特发性震颤的患者。

特发性震颤，是一种以手和手臂受累为典型特征的、动作性震颤，几乎都呈双侧分布，常轻微不对称。临床表现世界范围内的总患病率估计为1%，男女患病率相近，60岁以上成人的患病率约为5%。双手震颤，影响书写、用玻璃杯喝水、和处理餐具。该病进展缓慢，除上肢外，头部和声音也可受累，面部或躯干受累较少见，下肢也很少受累。焦虑刺激，通常会加重特发性震颤，少量饮酒可能减轻特发性震颤。临床诊断除了存在震颤，特发性震颤患者的神经系统检查结果应正常。药物治疗→对于大多数因特发性震颤、而频繁/每日出现功能、或心理障碍的患者，首选采用阿替洛尔。扑米酮可以作为代替选择。阿替洛尔：50～150mg/日；扑米酮：150～750mg/日。→如果仅有轻度的特发性震颤，建议按需使用小剂量阿替洛尔治疗。或使用小剂量阿普唑仑或氯硝西泮、或扑米酮。阿普唑仑：0.125～3mg/日；氯硝西泮0.5～6mg/日。→单药治疗无效的患者，可以尝试阿替洛尔+扑米酮，之后再尝试其他二线药物，例如托吡酯、阿普唑仑或氯硝西泮、和/或加巴喷丁。手术治疗外科手术选择包括：丘脑腹中间核的脑深部电刺激(DBS)、和MRI引导下聚焦超声单侧丘脑毁损术。对于大多数药物难治的特发性震颤患者，建议优选DBS。MRI引导下聚焦超声单侧丘脑毁损术，可用于治疗特发性震颤相关对侧肢体震颤，不过证据略显不足。备注：ET,essentialtremor，即特发性震颤