天疱疮

天疱疮是一组少见而严重的自身免疫性大疱性疾病，临床异质性大，治疗周期长。不少患者对该病的性质、治疗、预后和注意事项等存在疑问和误解。中国医师协会皮肤科医师分会组织相关领域专家集体讨论，基于国内外天疱疮诊疗现状，整理并筛选出天疱疮患者关心的15条常见问题进行解答，旨在提高皮肤科和其他相关科室医师的认识，便于在日常工作中向患者普及；增进天疱疮患者及家属的了解，以更好地配合治疗，减少复发，提高生活质量；为临床健康教育提供参考材料，促进医师和患者之间的交流。一、什么是天疱疮，天疱疮有哪些主要的临床类型，各型的主要临床表现是什么？1.定义：天疱疮是一组少见而严重的自身免疫性大疱性疾病，是由于血清中的天疱疮自身抗体沉积在表皮和/或黏膜上皮细胞间，引起棘层松解，形成肉眼可见的皮肤和/或黏膜上松弛性水疱、大疱。2.临床类型：主要类型有寻常型、增殖型、落叶型、红斑型。寻常型最为常见[1]。增殖型是寻常型的“变异型”，红斑型是落叶型的“变异型”。此外，还有副肿瘤性天疱疮、IgA天疱疮、药物性天疱疮、疱疹样天疱疮等特殊类型。3.临床表现：寻常型天疱疮初始表现为口腔黏膜的水疱、糜烂，伴有疼痛，之后在外观正常皮肤或红斑的基础上出现水疱、大疱，疱壁薄，松弛易破，形成疼痛性糜烂面。落叶型天疱疮常发生于头皮、面部、躯干等脂溢性部位，也可发生于全身，疱壁更薄，更易破裂，糜烂面上可形成黄褐色油腻性鳞屑和落叶状痂皮，黏膜受累少见。患者常伴有明显疼痛，可伴有瘙痒。其他类型天疱疮相对少见，可参考有关书籍。二、天疱疮的发病机制如何，发病与哪些因素相关，是否会传染或遗传？1.发病机制：自身反应性B细胞产生自身抗体，血清中自身抗体与表皮和/或黏膜上皮细胞表面的抗原结合，引起表皮和/或黏膜上皮内棘层松解，细胞间黏附功能丧失和水疱形成，进而导致天疱疮[5]。天疱疮抗体主要包括抗桥粒黏蛋白1（desmoglein1，Dsg1）抗体和抗桥粒黏蛋白3（desmoglein3，Dsg3）抗体。部分天疱疮患者的血清中还可以检测到其他自身抗体。2.发病相关因素：天疱疮的发病原因不明，可能与以下因素相关，①遗传因素：如某些遗传易感基因；②环境因素：如紫外线、电离辐射、杀虫剂等；③药物因素：如卡托普利、青霉胺、免疫检查点抑制剂、疫苗等。3.传染性：天疱疮不具传染性。天疱疮不是由细菌、真菌、病毒等病原微生物感染导致，因此不属于传染性疾病，天疱疮患者可能出现病原微生物感染，加重病情。4.遗传：虽然遗传因素在天疱疮的发病中发挥作用，但天疱疮不属于遗传性疾病。新生儿天疱疮是一种少见的天疱疮，由患病母亲的自身抗体经胎盘进入胎儿体内所致，具有自限性，常在1个月内自行缓解。三、天疱疮的诊断需要考虑哪些方面？天疱疮的诊断需要结合临床表现、组织病理、免疫诊断指标[包括直接免疫荧光、间接免疫荧光、酶联免疫吸附（ELISA）检测天疱疮抗体（主要是抗Dsg1抗体和抗Dsg3抗体）]等方面考虑[8]。以寻常型天疱疮为例，其具有诊断意义的临床表现主要有：皮肤出现松弛性水疱和大疱，易破溃；水疱和大疱破溃后形成顽固性糜烂；黏膜出现水疱或糜烂；尼氏征阳性（用手指挤压水疱一侧，水疱沿推压方向移动，或稍用力在外观正常的皮肤上推擦，表皮即脱落等）。组织病理检查常选择新发小水疱（24h内）作为标本，取材时需局部麻醉，取材处通常会遗留瘢痕。天疱疮的组织病理主要表现为棘层松解，表皮和/或黏膜上皮裂隙和水疱，疱腔内有棘层松解细胞。直接免疫荧光检查可以检测表皮细胞间的自身抗体，取材选择皮损周围约1cm处外观正常皮肤。采集患者静脉血行间接免疫荧光或ELISA检查可以检测血清中的自身抗体和抗体滴度。间接免疫荧光或ELISA检测均可用于判断病情，预测复发以及指导治疗。以寻常型天疱疮为例，典型的免疫诊断指标结果：①直接免疫荧光示IgG和/或补体沉积于表皮和/或黏膜上皮细胞间；②间接免疫荧光检测到血清中的抗表皮细胞间抗体；③ELISA检测到血清中的抗桥粒黏蛋白抗体。临床表现对于天疱疮的诊断具有重要意义，但通常无法只通过临床表现及病情描述明确诊断，常需进一步检查。至少满足1条临床表现，加组织病理及1条免疫诊断指标，或至少满足2条临床表现，加2条免疫诊断指标，均可确诊寻常型天疱疮。四、天疱疮有哪些治疗方法，能否根治？天疱疮虽可危及生命，但已有成熟的系统治疗方法，如糖皮质激素（以下简称激素）、免疫抑制剂、利妥昔单抗、免疫球蛋白、血浆置换、免疫吸附等[9]，医师会对患者进行个体化治疗。中医中药可辅助治疗天疱疮。天疱疮患者主要在皮肤科接受治疗，必要时需要口腔科、眼科、妇产科、内科、营养科、疼痛科、骨科、重症医学科、急诊科等多学科参与治疗。天疱疮的主要治疗目标是控制病情，减少复发，尽可能减少治疗相关不良反应的发生[8]。天疱疮目前难以根治，患者常需接受>2年的规律治疗和>5年的规律随诊。多数患者规律治疗后可以控制和缓解病情。要树立信心，坚持到正规的医疗机构，在医师指导下治疗，并配合长期随诊，不听信偏方，不自行调整药物。五、天疱疮患者比较理想的治疗结局是什么样的？在治疗过程中出现什么情况需要及时去医院就诊？天疱疮患者比较理想的治疗结局是完全缓解或部分缓解，并非完全停用所有药物，也非疾病被根治。完全缓解指停止系统治疗后至少2个月，或在激素用量≤2片/d（泼尼松≤10mg/d）和/或最低剂量的免疫抑制剂治疗下至少2个月，原皮损消退，没有新发皮损。部分缓解指以上情况下，仍有1周内即可愈合的短暂性新病灶。治疗效果需由医师评价。在治疗过程中，天疱疮患者需按医嘱定期面诊。当出现以下情况时需及时就诊：感冒发烧、疲惫乏力、头晕头痛、视物模糊、咳嗽咳痰、胸闷憋气、呼吸困难、腹痛腹泻、呕血便血、腰部疼痛、髋关节痛、尿量变化、下肢水肿、体重下降等。建议患者注意观察有无新发皮损及皮损变化，若天疱疮复发[8]（每月新发皮损超过3个，且在1周内不能自愈，或已经控制病情的情况下原有皮损增大），需及时就诊。六、治疗天疱疮之前需要进行哪些检查？系统应用激素、免疫抑制剂、利妥昔单抗前需进行详细检查，明确患者的一般情况、诊断和分型，判断病情的严重程度，以减少治疗相关的不良反应。1.血尿便常规及便潜血、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、红细胞沉降率、C反应蛋白、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）等。使用利妥昔单抗前，还需检查淋巴细胞亚群。2.感染相关检查：乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、结核等。若患者持续发热，需完善降钙素原、血培养、β-D-葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖抗原试验（GM试验）等检查。3.影像学检查：心电图（必要时超声心动图）、腹部超声、X线胸片[必要时行胸部计算机断层扫描（CT）检查]、骨密度、髋关节X线（必要时髋关节磁共振成像）检查等。4.组织病理及免疫诊断指标检查：免疫诊断指标检查包括直接免疫荧光、间接免疫荧光或ELISA检测天疱疮抗体。5.其他：若怀疑皮肤感染，需进行皮肤糜烂、溃疡部位的微生物学检查；若有眼部症状，需完善眼科检查，评估有无结膜受累、青光眼、白内障等。异常结果需由医师对后续治疗做出判断，必要时需要请相关科室协助评估。如果患者有高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、青光眼、白内障、骨质疏松、骨量减少、消化道溃疡等基础疾病，感染性疾病、肿瘤性疾病、免疫性疾病，或有生育计划、处于妊娠期或哺乳期等，需提前告知医师。七、激素和免疫抑制剂有何不良反应？激素主要有以下不良反应：增加感染风险（如病毒、细菌、真菌等感染），严重时可致命；出现高血压、糖尿病、高脂血症等；出现皮肤变薄、瘀斑、痤疮、毳毛增多、满月脸、水牛背、向心性肥胖等；出现消化道表现（如反酸、烧心、腹部不适等），严重者可出现消化道溃疡、出血或穿孔等；出现骨量减少、骨质疏松，骨折、股骨头坏死风险升高；出现睡眠紊乱、谵妄、意识模糊或定向障碍等神经症状和情绪不稳、轻躁狂、抑郁等精神症状；出现眼部表现（如青光眼、白内障等）；出现血液学异常（如白细胞升高、血钾降低等）。免疫抑制剂的不良反应主要有感染、骨髓抑制、肝肾损伤、胃肠道反应、诱发肿瘤等。虽然激素和免疫抑制剂有很多不良反应，且有些即使在停止治疗后也不能完全恢复，但为了控制病情，仍需遵从医师的指导，合理使用，科学预防，规律监测治疗效果和不良反应。八、使用激素和免疫抑制剂有哪些注意事项？激素和免疫抑制剂的使用要在医师的指导下进行，不要随意开始或停止使用，也不要自行调整药物的种类和剂量。医师需要结合临床病情变化、药物不良反应、天疱疮抗体滴度等因素综合考虑，对药物进行调整。使用激素和免疫抑制剂的过程中需要常规监测体重、血压、血糖；此外，还需定期去医院进行其他检查，具体的监测频率以及检查项目由医师按需给出建议。激素的辅助治疗包括补钙、补钾、护胃等。对于有相关风险以及已出现骨量减少或骨质疏松的患者，或伴有水电解质紊乱的患者，或已出现消化道溃疡的患者，需要请相关科室协助治疗。对于以下免疫抑制剂，需要特别注意[8]：口服甲氨蝶呤的用药频率是每周1次；硫唑嘌呤在使用前，须完善巯基嘌呤甲基转移酶和NUDT15基因型的检测，用药开始后前3个月每周查血常规，避免出现严重的骨髓抑制；环磷酰胺在服药期间需要大量饮水，以减少膀胱毒性；环孢素在服药期间需要密切监测血压及肾功能。九、天疱疮患者自身如何使用外用药物治疗，使用时有哪些注意事项？具体的外用药物和治疗方式由医师按需给出建议。1.口腔糜烂、溃疡：餐前使用含有激素及局部麻醉药的漱口水含漱，以减少进食疼痛。常将地塞米松、利多卡因等加入纯净水或生理氯化钠溶液中，每次约3~5min。餐后使用清水或含有制霉菌素的漱口水漱口。2.红斑：头皮、躯干、四肢等部位常选择强效激素；面部、腋窝、腹股沟等皮肤较薄部位常选择弱效激素。用法：每天2次，每次挤出约2cm的药膏，均匀涂抹于约2个手掌大小的皮损区域，稍揉搓，让药物浸润于皮肤。对于顽固皮损，可以采用局部封包治疗：先厚涂药膏，用清洁的保鲜膜覆盖，胶布固定，2h后揭掉保鲜膜，轻轻擦掉多余药膏，每天2次。3.水疱、大疱：避免按压、摩擦水疱，若水疱已破溃，避免自行撕去表面皮肤。如出现大疱（长径>0.5cm），可以去医院抽吸疱液；若不方便就诊，可用无菌纱布蘸取少量聚维酮碘溶液消毒大疱及周围皮肤后，用无菌注射器从疱的最低点进针，吸干疱液，尽量保持疱壁完整，然后局部外用抗生素药膏。对于已破溃的水疱、大疱，外用抗生素药膏，每天2次。对于未破溃的水疱、大疱，外用激素药膏，每天2次。4.皮肤糜烂面：①若渗出不明显，可先外用表皮生长因子，然后外涂抗生素药膏于糜烂面，每天2次。必要时可将凡士林油纱覆盖在糜烂面上，然后用无菌纱布包裹，胶布固定，每天1次。更换敷料时需非常小心，先用生理氯化钠溶液充分浸湿敷料以便脱落，以免增加疼痛和进一步损伤皮肤；②若渗出明显，可用生理氯化钠溶液或3%硼酸溶液湿敷（硼酸溶液湿敷的面积不能超过体表面积的30%），湿敷方法：在换药盘内倒入适量湿敷药液，取4~6层无菌纱布浸于湿敷药液中，稍加拧干至不滴水为宜，敷在皮肤渗液处10~15min，重复2~3次。每天湿敷1~2次，渗出不明显后再按照①进行处理。5.水疱干涸、破溃、结痂：避免用力揉搓皮肤和直接撕去痂皮。可用无菌棉球蘸取生理氯化钠溶液，轻轻擦拭水疱干涸、破溃、结痂处表面，然后外用抗生素药膏，每天2次。十、什么情况下天疱疮患者需要考虑浸浴疗法和疱病清创，具体如何操作？中重度天疱疮患者，即皮肤受累面积超过体表面积30%时，可以进行浸浴疗法和疱病清创，具体的指征判断和操作过程由医师按需给出建议。浸浴疗法常使用1∶8000的高锰酸钾溶液，水温38~40℃，室温25~28℃，每天1次，每次浸泡15~20min，餐后1~2h进行。让患者将全身的皮损充分浸泡在药液中，结束后用清洁的毛巾轻柔地擦干身体。体弱及有严重心血管疾病者不宜进行，行动不便者需家属陪伴，注意安全，防止跌倒。疱病清创由专业的医护人员操作，室温25~28℃，每天1~2次。①清理毛发，根据需要剃发或剪短头发、胡须、体毛等；②清除结痂，结痂处厚涂白凡士林，软化后用无菌棉球、纱布去除；③用无菌棉球蘸取生理氯化钠溶液清洁皮损，用无菌注射器抽吸水疱；④根据皮损情况，选择适合的外用药物和敷料。十一、天疱疮患者皮肤和黏膜的疼痛如何处理？皮肤瘙痒如何处理？轻度疼痛，加强系统用药和局部外用药即可。对于中度疼痛，可增加外用含有局部麻醉药的凝胶、银离子敷料、口服非阿片类药物等。对于重度疼痛，可由专科医师指导应用非阿片类、弱阿片类及强阿片类药物镇痛。对于轻度瘙痒，加强系统用药和局部外用药即可。对于中度瘙痒，可以口服第二代抗组胺药。对于重度瘙痒，可以白天口服第二代抗组胺药，晚上口服第一代抗组胺药，必要时，晚上可增加口服第二代抗组胺药。需注意第一代抗组胺药的嗜睡、疲劳、乏力等不良反应。突然出现的重度瘙痒需要及时就医。十二、哪些患者可以考虑使用利妥昔单抗？利妥昔单抗的作用机制和效果如何？有哪些不良反应和使用禁忌？中重度天疱疮患者可以考虑静脉输注利妥昔单抗，需要在正规的医疗机构住院治疗。利妥昔单抗通过消耗产生致病抗体的B细胞治疗天疱疮。对初始治疗、激素耐药、激素依赖或有严重激素使用禁忌的中重度天疱疮患者均适用，且通常疗效较好。利妥昔单抗治疗天疱疮也有复发的风险。与激素联合治疗，可减少激素使用时间、累积用量、相关不良反应等。虽然目前在中国利妥昔单抗治疗天疱疮仍属于超说明书用药，但国外许多指南与共识推荐该药为中重度天疱疮的一线治疗选择。在应用该药物前与患者进行充分沟通，必要时签署知情同意书。对于难治性天疱疮需要利妥昔单抗、激素联合其他治疗，如静脉输注免疫球蛋白等。利妥昔单抗常见的急性不良反应为输液反应和过敏反应，远期不良反应主要为感染（尤其是肺部感染和皮肤感染）以及乙型肝炎病毒再激活等。以下情况禁用利妥昔单抗：对利妥昔单抗的任何组分或鼠蛋白过敏、严重的活动性感染（如肝炎、结核）、严重的免疫应答损害（如低IgM血症）、严重心衰、妊娠和哺乳期妇女。十三、利妥昔单抗如何使用？首次使用后及后续复查过程中有哪些注意事项？利妥昔单抗的标准治疗方案：静脉输注1000mg/次，2周1次，共2次，必要时在6~9个月后静脉输注500mg1次。国内常应用低剂量方案：静脉输注500mg/次，2周1次，共2次，必要时在6~9个月后静脉输注500mg1次。后续治疗方案由医师综合判断后决定。首次使用利妥昔单抗后需4~6周才能起效，且起效时间和程度因人而异。相较于激素联合免疫抑制剂的治疗方案，接受激素联合利妥昔单抗治疗的患者激素减量更快。在利妥昔单抗的治疗过程中，常根据病情加用复方磺胺甲噁唑片，以预防感染，尤其是卡氏肺孢子虫肺炎。首次输注利妥昔单抗治疗后前3个月每月进行1次实验室检查，之后每3个月复查1次，具体的检查项目及间隔时间由医师建议。使用利妥昔单抗治疗后，多数患者的B细胞会在6~9个月内逐渐恢复，是否再次使用，应根据临床病情变化、药物不良反应、天疱疮抗体滴度、淋巴细胞亚群等因素综合判定。较为理想的情况是B细胞恢复且天疱疮病情保持稳定，在这种情况下，即使天疱疮抗体滴度未能降至正常水平，通常也不需要再次使用利妥昔单抗。十四、天疱疮患者在日常生活中有哪些注意事项？放松心情，保持健康心态，学会与疾病共处。劳逸结合，注意休息，规律作息，避免过度劳累和熬夜。尽量少去人群聚集的地方，避免感染。建议患者简易记录病情变化、不适症状以及重要的药物调整等。但避免过度关注，以免产生严重的心理负担。虽然天疱疮的发病和人体免疫紊乱或失调有关，但不是单纯的免疫力降低或者升高所引起的，不要滥用“增强免疫力”的药物、食物或保健品等。多数天疱疮患者服药种类较多，为避免错服及漏服，建议使用标明服药时间的专用药盒，便于患者及家属检查是否规律服药。天疱疮患者没有严格的食物禁忌，但建议减少摄入大蒜、洋葱、韭菜等辛辣食物，减少摄入高糖、高盐、高油脂食物，避免饮酒；避免进食不洁食物，避免进食硬质及过烫的食物，进食困难时可选软食、半流食或流食；不要盲目忌食所谓的“发物”，建议均衡饮食、高蛋白饮食，适量增加摄入瘦肉、牛奶、鸡蛋清、蛋白粉等；建议适量补充多种微量元素和维生素（特别是维生素D）。注意口腔卫生，按照医师的建议漱口，刷牙选用软毛牙刷。外出时注意防晒，戴宽檐帽和穿防晒服，并按照医师的建议应用合适的广谱防晒剂。保持皮肤清洁，选择宽松的衣物。避免外伤，及时修剪指甲，避免搔抓皮肤和局部刺激。注意生活环境以及被服、衣物的清洁。若皮肤受累面积不超过体表面积的30%，可以温水淋浴，避免搓澡和热水刺激，淋浴后用清洁的毛巾轻柔地擦干身体。若皮肤受累面积超过30%，参考浸浴疗法。适量运动，避免进行剧烈的运动。骨量减少或骨质疏松的患者要控制运动的时间、频率及强度，避免摔倒及骨折。十五、副肿瘤性天疱疮患者有哪些需要特别关注的问题？副肿瘤性天疱疮主要表现为严重而顽固的疼痛性黏膜糜烂，皮损呈多形性，常伴发肿瘤（尤其是血液系统肿瘤），或其他系统损害（如闭塞性细支气管炎和重症肌无力）。对于怀疑副肿瘤性天疱疮的患者，除上述第六条中的检查项目外，建议检查以下项目：以大鼠膀胱上皮为底物的间接免疫荧光，免疫沉淀或免疫印迹，血清肿瘤标志物检查，血清蛋白电泳，血/尿免疫固定电泳，浅表淋巴结超声，胸、腹、盆腔增强CT，必要时行正电子发射断层显像（PET）-CT。如有呼吸系统症状，应行肺部高分辨率CT及肺功能检查等。副肿瘤性天疱疮的治疗遵循个体化原则，建议皮肤科联合相关科室进行多学科诊疗。副肿瘤性天疱疮需早期诊断，早期明确肿瘤部位和性质，对于有可能切除的肿瘤及时进行完整的手术切除，有助于改善预后。

三十而立之年，他却得了让人“体无完肤”、“坐卧不安”的疾患——天疱疮...从全身皮肤上长出一颗颗水疱，轻轻一碰皮肤就烂掉。严重时，坐起，躺下、穿衣、洗澡这些简单不过的动作，对他来说都是痛苦的折磨。    大学城医院皮肤科主攻大疱性皮肤病，多年来诊治了不少来自全国各地的天疱疮患者。科主任林颖至今对他第一次就诊印象深刻，因为他当时全身仅裹了张大毛巾，剧痛难忍，无法张嘴说话，查体发现全身红斑、大疱、糜烂、渗出，几乎没有一块正常皮肤......年近七十的老母亲在旁想帮他，又怕弄痛他，急得不停地抹眼泪。    由于病情危重，我们立即为他安排了住院治疗。入院后患者出现高热寒战，体温最高达41.8℃，血象和炎症指标连都升高，皮肤创面培养有肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、斯氏普罗威登斯菌、热带念珠菌等。患者因皮肤大面积剥脱，触痛剧烈，刚入院时每次药物泡澡都不愿配合，有时还咆哮着让大家走开别管他。    他和家人的痛苦，医护们看在眼里，感同身受。三十岁正是积极奋斗、回报父母跟社会的年纪，可他却因为天疱疮，连生活都不能自理。但是医护们更清楚天疱疮的凶险，又怎么能忍心不管他呢。    患者病情复杂、危重，死亡风险高，科主任林颖立即组织多专家讨论及院内疑难病例大会诊，及时制定全面的中西医抢救方案。科室医护精诚合作，每天花费大量人力、时间，将传承自国医大师、名中医的多项中医特色治疗应用于患者身上，进行皮肤专科治疗和护理，为患者保驾护航。1、中药紫草油涂擦：紫草油有凉血，活血，解毒透疹的功效，主要用于血热毒盛，斑疹紫黑，麻疹不透，疮疡，湿疹，水火烫伤患者。科室医护每天细心为患者涂擦两遍紫草油，保护皮肤创面。2、黄连溶液邮票贴敷法：黄连溶液有清热燥湿，泻火解毒之功效。邮票贴敷法是皮肤科常用的一项非常独特有效的表皮创面换药技术，解决了外治护理中的一个难题。黄连溶液邮票贴敷法适应于大疱、糜烂、渗出和局部表皮剥蚀的皮损，可以有效控制局部感染，加强皮肤护理，曾获得广东省中医院中医特色疗法优秀奖。科室医护每天花费大量时间，精心为患者贴敷黄连溶液邮票，生怕放过任何一处溃烂的地方。    经中西医结合，医护综合抢救治疗，患者终于转危为安，全身溃烂皮肤明显好转，焕发新生，皮肤也不再疼痛，生活可以自理。患者对生活和未来重新燃起了希望。出院后在我科门诊坚持随诊，未见复发。患者得以重生，对我科医护感激涕零，虽只有小学学历，仍书写一封真挚的感谢信，表达对我科医护专业团队的衷心感激！    天疱疮是一组累及皮肤和黏膜的自身免疫性大疱病，皮损面积大于50%为重症；天疱疮患者皮肤屏障破坏，功能受损，同时长期系统使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物导致免疫功能严重低下，容易合并皮肤感染，进而导致脓毒血症。感染是天疱疮最常见的并发症和死亡原因，死亡率超过50%。    广东省中医院大学城医院皮肤科开设大疱病与自身免疫皮肤病亚专科，总共开设三个半天的亚专科门诊。病房床位20张，收治大量重症疱病患者。专科坚持中西医并重，多方位救治大疱性皮肤病急危重症，在激素、免疫抑制剂、生物制剂、丙球、血浆置换等现代医学基础上，辨证辨病选用紫草油、甘草油、除湿糊、马齿苋地榆复方中药溶液涂擦及黄连溶液邮票贴敷法、中药浴、中药漱口、中药熏蒸、雷火灸、艾灸等多种中医特色疗法，形成了系统的大疱病中西医治疗方案。中医药在治疗黏膜性难治性大疱病优势突出，我们提出心火脾虚和湿邪交织存在，阴虚内热是黏膜损害为主的大疱病的主要病机，使用甘草泻心汤、六味地黄汤加减治疗可取得良好疗效。多学科协同治疗、中医特色疗法护航的重症病例多次获医院医疗成果奖。诊断技术方面，新开展了盐裂试验、天疱疮抗体4项、抗Ⅶ型胶原循环抗体等检测，有助于表皮下疱病的鉴别诊断。此外，我院的基因联合实验室可以开展“遗传病全外显子组检测”以及“个体化用药指导基因检测”，为遗传性疱病提供诊断依据，为长期使用免疫抑制剂的患者提供个体化用药指导、及时调整用药方案。同时，专科注重慢病管理，护理团队建立相关平台对疱病病友进行长期管理。    林颖，医学博士，广东省中医院皮肤科主任医师，现任广东省中医院大学城医院皮肤科负责人，师从国医大师禤国维教授、广东省名中医陈达灿教授和小儿推拿专家王立新教授，广东省医师协会皮肤病理学组委员，中国整形美容协会中医美容分会副主任委员。擅长纯中医治疗婴幼儿湿疹，特应性皮炎、银屑病、带状疱疹、痤疮、斑秃、白癜风等常见病，以及中西医结合治疗红皮病、自身免疫性大疱病、红斑狼疮等疑难重症皮肤病，擅长激光嫩肤、祛斑、祛红等微整形技术。

欧柏生L女士，50岁，福建人，2018年5月12日初诊。【主诉】口腔躯干四肢起水疱糜烂疼痛瘙痒2年 2年期无明显诱因下口腔粘膜和舌头出现多个片状糜烂面，疼痛明显，影响进食，只能喝粥，不久，躯干四肢散发水疱，结痂，有少许脓性分泌物，味道臭，水疱疱壁松弛，很容易破溃糜烂，接触衣服裤子疼痛，轻度瘙痒，在福州市当地三甲医院做病理诊断为天疱疮，当时住院治疗，予以静滴及口服激素，钙片，阿法骨化醇软胶囊、外用地奈德乳膏等药物治疗后好转，出院后病情很快复发，特别是口腔舌头多处又起多个糜烂面，疼痛难忍，患者多方打听能够治疗天疱疮的医生，经人介绍慕名前来就诊，就诊时患者伴有口苦，轻度口干口渴，心烦易怒，腿软犯困，头迷糊，疲倦乏力，坐久后活动后上半身酸痛乏力，饱饭后热气上冲，眼睛冒火，流泪，饥饿则胃痛，食后则舒，饭量小，无喷嚏，无畏寒，出汗正常，寐安，无反胃，无口腔溃烂，平素便秘，大便2-3天一行，体重近期增加16斤。舌暗红，苔黄微腻，脉沉。目前口服激素1天1次6片，环孢素1天3次，每次2粒。既往有低血压、便秘病史。否认药物过敏史，49岁绝经。【专科检查】口腔上颚、颊粘膜、舌底多个片状红色糜烂面，躯干四肢散发水疱，结痂，有少许脓性分泌物，尼氏征阳性。【中医诊断】火赤疮。【西医诊断】天疱疮。【中医辨证】湿热证。【治  法】清热健脾利湿。【方  药】黄连解毒汤合甘草泻心汤。黄连6g黄芩10g干姜8g炙甘草30g黄柏12g茯神12g海螵蛸10g石斛12栀子5g 姜半夏12g党参15g大枣9g萆薢15g土茯苓30g生白术30g7付（每付2袋，共30袋）免煎颗粒，每天两次，每次一袋，开水冲服。醋酸泼尼松片，每天一次6片，饭后即服，环孢素1天1次2粒。二诊：患者口腔疼痛基本消失，口腔糜烂面明显缩小，躯干四肢水疱干涸结痂，食欲明显改善，大便1-2天一次，寐安，心情舒畅，原方案有效，继续开14付中药守方治疗。醋酸泼尼松片，改为每天一次4片，环孢素1天1次2粒。三诊：患者皮疹消失，心情愉悦，后改为参苓白术散为主方间歇性长期治疗，醋酸泼尼松片，改为每天一次2片，饭后即服，环孢素1天1次2粒。长期巩固治疗，以免复发。随访至今没有复发。【体会】天疱疮为自身免疫性大疱性疾病，为皮肤科重症疾病。中医认为水疱为湿邪为患，天疱疮治疗首要任务是祛湿，湿去则水疱干涸。明代陈实功《外科正宗·天泡第八十》论说“天泡者，乃心火妄动，脾湿随之”，认为天疱疮的发病与心火旺盛，脾湿内生有关，内服与外用相结合，发于上部者予解毒泻心汤，发于下部者予清脾甘露饮，外治则予胡粉散、石珍散。本病为心火与脾湿交蒸，脾越虚则湿愈盛，湿盛助火毒炽盛，湿毒外发成疮成疱全身泛发。脾为水之脏，若脾气健旺，运化水液正常，自然无生“湿”之弊。故而治以健脾除湿，泻火解毒，兼以扶正祛邪。本案患者平素便秘，口苦，口干口渴，心烦易怒，饱饭后热气上冲，眼睛冒火，流泪，舌暗红，苔黄微腻等症候属于湿热证，而腿软犯困，头迷糊，疲倦乏力，坐久后活动后上半身酸痛乏力，饥饿则胃痛，食后则舒，饭量小，脉沉，为脾胃虚弱证，故应用黄连解毒汤泻心火清湿热，甘草泻心汤清热健脾利湿。全方扶正去邪，寒热并用，契合患者病机，故收效满意。黄煌教授认为甘草乃天然粘膜保护剂，须大剂量应用，临床用之，诚不欺矣。

糖皮质激素，简称激素，在很多免疫相关的皮肤病中有着广泛的应用，如红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、天疱疮、类天疱疮、重症药疹、白塞病等。使用激素前，需要知道如下的十大副作用，并在医生的指导下科学预防、规律监测，在保证安全性的前提下发挥激素的疗效。1)感染的风险增加，如：病毒、细菌、真菌等，严重的肺部和皮肤感染可致命。2)用于孕妇、哺乳妇女或准备生育的妇女时，有引起胎儿畸形的可能。3)可出现血压、血糖、血脂异常，如高血压、糖尿病、高脂血症、水钠潴留、心力衰竭等。4)可出现满月脸、水牛背、向心性肥胖、毳毛增多等。5)反酸、烧心，可出现消化道溃疡、消化道出血。6)骨量减少，骨质疏松，骨折、股骨头坏死风险升高。7)继发性精神改变，如兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等。8)眼部表现，如视乳头水肿、青光眼、白内障等。9)过敏反应。10)可出现激素耐药、治疗效果不理想。虽然糖皮质激素有很多副作用，但是为了控制病情，还是需要遵从医生的指导，合理使用，科学预防副作用，规律监测治疗效果和不良反应。希望朋友们可以早日康复！

我们在门诊工作中，时不时会遇到一些令人痛心的病例：有些全身红斑、水疱、糜烂的天疱疮病友，经住院治疗好不容易皮疹好转，出院后因担心激素副作用而自行停用口服激素，导致病情再次复发、加重；而天疱疮每一次复发，都会比前一次更加难以治疗。下面我们将病友常常感到困惑的一些问题做了梳理，希望能引起大家重视、帮助到大家。一、我们平时所说的激素，一般有哪些类型？天疱疮治疗方案里提及的激素，专指“糖皮质激素”，具体包括甲泼尼龙、泼尼松、地塞米松等均属于常见的糖皮质激素。而大家平时生活中提到的一些名词，如性激素、甲状腺激素、肾上腺素等，不属于天疱疮治疗方案里所指的“激素”。二、天疱疮可以纯中医治疗吗？一定要用激素吗？天疱疮属于皮肤科范畴的重病（尤其是寻常型天疱疮），严重者可引起全身皮肤粘膜糜烂、剥脱、疼痛，饮食、睡眠困难，严重影响生活质量。对于重症天疱疮，糖皮质激素治疗是国内、外治疗天疱疮的一线治疗方案；在排除了糖皮质激素使用禁忌症后，应根据病情选用合适剂量的糖皮质激素进行治疗。1950年代早期引入糖皮质激素治疗后，天疱疮的1年死亡率由75%下降指30%以下。中医治疗皮肤科慢性病有其独特优势，但重症天疱疮发病迅速、死亡率高，建议应结合现代医学进展予规范治疗，提倡中西医结合治疗。三、激素治疗可能有什么不良反应？如何预防？糖皮质激素治疗相关不良反应主要包括糖尿病、高血压、心功能不全、肌病、骨质疏松症、消化道炎症或溃疡（重者出血、穿孔）、感染、电解质紊乱、缺血性骨坏死、压缩性骨折、青光眼、白内障、凝血功能紊乱等。激素应在医生指导下使用，使用前应注意排查乙肝、结核等感染，使用过程中监测血糖、血压、电解质水平，通常会建议合并使用护胃药（如奥美拉唑、耐信等）预防胃溃疡，合并使用钙尔奇、罗盖全等预防骨质疏松。四、除了使用激素外，天疱疮还有其他常用的治疗方案吗？天疱疮患者还可以选择免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素等）、生物制剂利妥昔单抗、大剂量丙种球蛋白冲击疗法（IVIG）、血浆置换等方案进行治疗。每种疗法都有各自的优势和缺点，可根据病情和经济水平选择最适合自己的方案。五、激素治疗疗程有多久？可自己减药或停药吗？天疱疮治疗疗程可分为初始治疗、巩固和维持治疗两个阶段。在巩固和维持治疗阶段，糖皮质激素应在有经验的医生的指导下逐渐减量，注意观察皮肤有无新发水疱，定期查抗桥粒芯糖蛋白抗体水平，如果抗体升高或保持不变，减量速度减慢。多数患者需接受3年或者更长时间的治疗。不可自己“拍脑袋”减药或停药，否则复发风险很高；治疗过程中有任何不舒服应及时至医院就诊。参考文献：中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会，寻常型天疱疮诊断和治疗专家建议（2020）[J].中华皮肤科杂志2020，53（1）：1-7.

通常在20-30岁发病，也有到40-50岁才发病。皮损好发于间擦部位，如腋窝、腹股沟、外生殖器、颈部、肛周、乳房下。头皮、肘窝、腘窝、躯干较少累及。初发皮损表现为正常皮肤上出现松弛性的水疱，水疱易破裂，形成浸渍、糜烂和结痂。一般中心渐愈，周围又出现新的皮损，呈扁平柔软、湿润增殖面，常有瘙痒，并伴有腥臭。皮损常疼痛。本病病程较长，预后良好，但严重影响患者的生活质量。50岁以后病情常减轻，我们的经验采用CO2激光治疗可以显著改善，达到临床治愈，系统药物治疗效果差。我们用co2激光治疗的案例见家族性良性慢性天疱疮的治疗。

本病治疗目前尚无特效方法, 保持局部干燥 , 避免搔抓 、摩擦, 注意卫生, 勤洗澡有助于减轻病情。本病无特效用药，临床及文献报道联合疗法氨苯砜 、泼尼松、雷公藤和抗生素、阿维A配合局部湿敷,外用糖皮质激素乳膏等治疗可以缓解症状，病情控制后逐渐减量 , 维持一段时间后停药，可减少复发，但药物治疗复发率仍高，而且存在药物的肝肾毒性等副作用。我们的用剥脱性激光治疗该病十余例，取得了很好的效果，复发率低，疗效好！一般一月一次治疗2~4次，基本可以临床痊愈，若有复发，再次治疗仍有效。如图所示，激光治疗后临床痊愈。