听神经瘤

治疗前直径大于4厘米的听神经瘤，术前听力完好，十分难得。治疗的难点就在于如何保留患者听力的同时全切肿瘤。此项技术是我院特色，全国领先。治疗中手术在电生理监测下完成，肿瘤全切，面神经，耳蜗神经均完整保留，功能完好治疗后治疗后7天术后听力复查，基本同术前。治疗后即刻术后患者无面瘫，电生理监测证实患侧听力完整保留，复查CT证实术后肿瘤全切，术区无损伤

听神经瘤位于脑组织外面，外科手术成为治疗的首选治疗方法，预后较好。但是，听神经瘤位于后颅凹的桥小脑角区，而该区域解剖结构相当复杂，除了脑干和小脑外，还有众多的颅神经穿行其间，包括许多重要血管，以及他们的分支。如此众多的重要结构包绕着肿瘤，受到肿瘤的压迫、粘连，使得听神经瘤手术风险极高，也是过去手术死亡率高，并发症多的重要原因。可以说，听神经瘤手术是考验神经外科医生技术的高难度、高风险手术，代表着神经外科医生的手术水平。听神经瘤手术方式？采用枕下乳突后入路，切口完全在发迹内，长度只需5厘米，骨窗位于横窦、乙状窦交汇处，直径只需要3厘米。通过打开枕大池释放出脑脊液，减低后颅窝的张力，待小脑塌陷后显露小脑边缘的自然间隙，通过这个自然的间隙进入术区，可在不损伤小脑的情况下切除肿瘤。在肿瘤后方，确定没有神经的位置、切开肿瘤包膜，使用超声吸引等仪器击碎肿瘤、乳化后吸出，快速掏空肿瘤内部，并且对周围结构无牵拉、出血少。脑干和肿瘤表面各有一层纤薄的蛛网膜，通常利用这一间隙进行肿瘤和正常结构的分离。通过肿瘤侧蛛网膜内进行分离，在两侧蛛网膜保护下，能有效的保护脑干，也更加有利于保护面听神经。专家观点听神经瘤手术中保留听力是神经外科追求目标，但是，并非所有的听神经瘤手术能够达到上述目标。听神经瘤患者听力能否保留与肿瘤大小、术前听力水平直接相关。肿瘤直径＜2cm、术前有听力者，术后面神经及听觉功能的保存率就愈高。因此，早期诊断对提高听神经瘤术后，面、听神经功能的保存率至关重要。与手术效果相关因素除了肿瘤的大小之外，手术医生的显微操作技术、微创的理念、以及是否具备超声吸引、高速磨钻、神经电生理监测等先进的仪器设备都是决定手术效果的关键因素。要做到真正的微创，达到满意的治疗效果，除了仪器设备、显微手术技术外，还需要手术医生的科学微创理念。提到微创，或许广大患者会有一个严重的理解误区，误认为小切口就是真正的微创。正确的微创理念，除了切口小、骨窗小，美容以外，更重要的是对脑功能的微创。神经外科真正的、最重要的微创概念是指对脑组织、脑功能的微创。优良设备和娴熟的显微操作技术是包括锁孔入路手术在内大多数神经外科手术的必要条件，片面强调对头皮、骨窗的微创，却不重视显微操作技术；在手术条件不具备的情况下却勉强为之，最终只能是加重了脑损伤、甚至造成脑功能障碍，引起严重的后果，陷入“微创”误区。在听神经瘤手术治疗中，全切肿瘤，完美的保护脑神经组织的前提下，结合小切口，才是最好的治疗效果。总而言之，在仪器设备、显微技术和微创理念全部具备的情况下，微创显微手术是治疗听神经瘤的首选方法，能够安全的全部切除肿瘤，保留神经功能，且不复发等优点。

听神经瘤，深入内听道2cm肿瘤仅小部分突出脑池显微镜下磨除内听道后壁，显露内听道内肿瘤肿瘤全切除，内听道内肿瘤丝毫不剩，面神经保留完整术后复查CT，效果满意病人顺利清醒，无面瘫（面部已经打码，仅露眼和齿）

该47岁男性，头部手术后皮下积液10月余，患者2023-3-30因“左侧听神经瘤”于外院行手术治疗。术后切口愈合欠佳，脑部皮下积液。2023-11-3于外院行脑脊液漏修补术，术后头部皮下仍有积液，并不断增大，伴有血压高，频繁呕吐。外院CT影像显示5.83.4cm的椭圆形低密度影，判断为左侧枕部皮下囊性病变。来诊时患者为求进一步治疗，找到中国医学科学院整形外科医院神经外科傅继弟教授处。显微镜下探查，近外缘可见瘘口，用枕部肌肉做带蒂肌瓣将瘘区填塞封闭，手术顺利。患者想起开始来院时，挂主任特需号着急求诊。告知频繁呕吐，行走困难，血压高170，低压110。傅主任见其状态，年纪47走路如同67一样，考虑到大包导致脑脊液循环受阻，有生命危险，决定当日收住院尽快治疗。术后查房患者激动的对傅主任操起家乡话：“去年生病瘦了20斤，从180到160，我现在血压也降下来了，高压130低压91。当时可愁死我了，您把我心病去了，没有您，我就蹬腿儿了!”手术解除困扰，无需再做分流术，节约了费用，病人满意而归。

听神经由前庭神经和蜗神经组成，听神经瘤起源于前庭神经鞘膜，是一典型的神经鞘瘤，由于没有听神经本身参与，因此，听神经瘤准确地应被称为前庭神经鞘瘤。此瘤占颅内肿瘤的8.43%。好发于中年人，高峰在30-50岁。病程相对较长，大多数在4-5年。肿瘤多数发生于听神经的前庭神经，随着肿瘤生长变大，压迫桥脑外侧面和小脑前缘，充满于小脑桥脑角内。肿瘤大多数是单侧性，少数为双侧性。属良性病变，即使多次复发亦不发生恶变和转移，如能切除，常能获得永久治愈。典型的听神经瘤症状的发展顺序：1、病情一开始有头昏、眩晕、耳鸣、耳聋等前庭神经及耳蜗神经受损症状。2、额枕部头痛伴有病变侧枕骨大孔区不适。3、小脑性共济失调、动作不协调。4、病变相邻颅神经损害症状，如病变侧面部疼痛，面部感觉减退或消失，面部抽搐、周围性面瘫等、传导束异常表现。5、头痛、恶心呕吐、视物模糊不清等，颅内压增高症状，直到最后阶段吞、咽困难，脑疝危象而至呼吸停止。临床诊断根据病人典型的病情演变过程及具体表现，诊断并不困难，但问题关键在于早期诊断。最好能在前庭神经和耳蜗神经受损的“耳科”阶段或肿瘤局限在内听道时就能做出准确的诊断，以便能够提高肿瘤的全切除率，减少手术风险，使面神经、听神经功能得以最大可能的保留。病人早期有以下症状者应考虑有听神经鞘瘤之可能：1、间歇性发作或进行性加重的耳鸣。2、听力呈现进行性减退或突然耳聋。3、头晕或体位改变时出现一时性不平稳感觉。4、外耳道深部或乳突部间歇性刺痛。应进行听力和前庭功能检查，以及脑干诱发电位检查等，进一步明确诊断需要行头颅CT及磁共振检查。手术是目前治疗听神经瘤唯一有效的方法！临床上，如果没有明显手术禁忌症的时候，一般建议患者尽早手术，避免出现难以恢复的听力下降！因此，患者千万不要抗拒手术，及时手术有利于保留听力。治愈患者朋友们担心的手术创伤和手术风险的问题，事实上，随着医学影像学、显微神经外科以及颅神经监测技术的发展，使得听神经瘤手术除了提高切除率延长生命之外，更加注重颅神经功能的保存和术后生活质量的维持，尤其是对于面神经的保护，是颅底外科医生和大多数患者在选择治疗方案时首先考虑的重要因素。随着神经电生理和显微颅神经监测技术的发展，整个听神经瘤手术中均可在面神经监测下进行。颅底外科医师在分离肿瘤与面神经时的操作熟练度也会对术后患者面神经功能造成影响，为避免进一步损伤面神经，应做到以下几点：1、锐性分离；2、牵拉肿瘤而不是面神经；3、勿过分牵拉面神经；4、保护面神经周围血供；5、避免电凝产生的热损伤。

听神经瘤手术中的神经保护是重点也是难点。因为长期受到肿瘤的压迫，面神经和蜗神经常呈明显的扇形变薄，甚至薄如蝉翼，给术中的解剖保留及功能保留造成很大困难。国内外的研究显示，面及蜗神经的变形程度和肿瘤的大小密切相关，肿瘤越大，肿瘤和神经毗邻的关系就越复杂，不确定因素就越多。另外，随着肿瘤的持续进展，患者往往残余听力逐渐丧失，面神经功能也呈减弱表现。因此，从神经保护的角度出发，国内外的主流观点建议尽早手术，在较小的肿瘤体积下，在经验丰富的医学中心，具有更高的神经功能保留率，可维系更好的术后生活质量。夏海坚主任医师团队龙年春节前成功治愈一典型病例。该患者中年女性，因右侧耳鸣1年，听力下降1月入院，经磁共振证实，右侧听神经瘤诊断明确,Koos分级2级，且患侧尚存有用听力。对于此类病人，尽早手术无疑是首选，手术是保留残余听力的唯一可能性。经过详细的方案制定，尚需要精细的方案落实。在切除肿瘤同时，准确判断毗邻面神经及蜗神经的位置，并给予精准的保留需要设备及经验的加持。在术中神经电生理的辅助下，借助手术显微镜和动力系统，夏海坚主任医师准确磨开内听道后壁，确定肿瘤-神经边界后，利用超声吸引分块全切肿瘤，并妥善保留面神经及蜗神经，术中电生理提示神经功能良好。术后患者恢复和术中情况相符，顺利度过围手术期，无任何神经功能缺损，面神经功能良好（HBⅠ级），听力同术前，可用患侧接听电话。纯音测听及言语识别率复查证实患侧实用听力完全保留，达AAO-HNSA级，从而维系了很高的生活质量。因此，该例的诊疗过程进一步提示，听神经瘤确诊后早期治疗，获益更多。重医附一院神经外科作为首批国家临床重点专科和重庆市神经外科质控中心，具有悠久的历史和优秀的传承。感谢各位病员朋友们的信任，我和我的团队将继续竭尽全力，为您的健康努力。

听神经瘤早期表现主要为单侧、持续性、顽固性耳鸣，耳鸣治疗效果常不明显，久之可伴听力下降。由于这种耳鸣有时并不是很剧烈，因此也常常被患者本人所忽视。随诊肿瘤的生长，患者听力可进行性下降，最后完全丧失；之后，患者可能还有面部麻木、鼻唇沟变浅、声音嘶哑、吞咽困难、走路步态不稳等症状；病程晚期可出现头痛加重、呕吐、视力下降等，严重时可危及生命。因此，尽早诊断及治疗至关重要。听神经瘤的主要评估指标1、面神经功能评估：可采用多种分级系统或量表对面神经功能加以评估。目前，通常采用House-Backmann（HB）面神经，将术前、术后1周、3个月、6个月、9个月、1年及2年的面神经功能分别进行评估，判定面神经状态，决定进一步治疗。此外，根据掌握程度，还可以选择性使用区域性HB分级系统、面神经分级系统2.0（FNGS2.0）、Sunnybrook量表、Terzis量表等，对面神经功能进行更为精细地评估。面神经临床电生理检查可作为面神经功能评估的参考指标。2、听力：采用美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AA0-HNS）听力分级法，根据纯音平均听阈和言语识别率进行术前、术后听力评估。术后听力保留率以听力水平C级以上（含C级）为统计依据，术后听力良好率以听力B级以上（含B级）为统计依据。3、肿瘤切除范围评估：可分为全切除（totalremoval）、近全切除（neartotalremoval）、次全切除（subtotalremoval）和部分切除（partialremoval）。其中，全切除是指术中肿瘤全切，影像学无肿瘤残余；近全切除仅限于为保留面、听神经完整性，在神经表面残留小片肿瘤，影像学无肿瘤残余。次全切除者仅限于为保留面、听神经核、脑干等结构的完整性，在这些结构表面残留块状肿瘤；部分切除者，其残留肿瘤较大。残留肿瘤大小用互相垂直的直径表示（如5mm×4mm），同时注明残留肿瘤位置，如内听道内残留、桥小脑角内沿神经残留、脑干表面或小脑表面残留等。听神经鞘瘤的治疗以手术为主要选择：对于：患者拒绝、体积较小、临床症状轻微等情况的听神经鞘瘤可以选择放射治疗；化疗无效。一般情况下，手术有3种不同的方法，分别为中颅窝径路、迷路径路及乙状窦后径路。因肿瘤大小、听力及患者年龄等情况不尽相同，手术方法也不同，需要根据每个患者的不同情况做出不同的选择。医疗技术的发展极大提高了听神经瘤的治疗效果，手术的目的也从以前的肿瘤切除进展到目前的肿瘤切除加功能保留。目前我们正在努力追求的极致目标是除了完全切除肿瘤外，保留面神经功能及为具有实用听力患者保留听觉功能。听神经与面神经的关系面神经的运动纤维起始于脑桥下网状结构深部的面神经运动核，面神经纤维从核出发后向背内侧行走，向上弯绕外展神经核，形成菱形窝的面丘，随后向前、下、外侧延伸，于脑桥和延髓交界的外侧部穿出脑桥，在桥小脑角处位于听、展神经之间，与听神经一起进入内听道，在内听道底部与听神经分道进入面神经管，于该管以前外-后外下方的迂曲径道出茎乳孔。由于与面神经位置紧邻，起源于前庭神经的听神经瘤常与面神经粘连、压迫使面神经变薄、移位，使得外科医生在术中辨认保护面神经变得困难，造成面神经损伤，甚至断裂。随着神经电生理和显微颅神经监测技术的发展，整个听神经瘤手术中均可在面神经监测下进行。颅底外科医师在分离肿瘤与面神经时的操作熟练度也会对术后患者面神经功能造成影响，为避免进一步损伤面神经，应做到以下几点：1、锐性分离；2、牵拉肿瘤而不是面神经；3、勿过分牵拉面神经；4、保护面神经周围血供；5、避免电凝产生的热损伤。

听神经瘤位于脑组织外面，外科手术成为治疗的首选治疗方法，预后较好。但是，听神经瘤位于后颅凹的桥小脑角区，而该区域解剖结构相当复杂，除了脑干和小脑外，还有众多的颅神经穿行其间，包括许多重要血管，以及他们的分支。如此众多的重要结构包绕着肿瘤，受到肿瘤的压迫、粘连，使得听神经瘤手术风险极高，也是过去手术死亡率高，并发症多的重要原因。可以说，听神经瘤手术是考验神经外科医生技术的高难度、高风险手术，代表着神经外科医生的手术水平。听神经瘤手术方式？采用枕下乳突后入路，切口完全在发迹内，长度只需5厘米，骨窗位于横窦、乙状窦交汇处，直径只需要3厘米。通过打开枕大池释放出脑脊液，减低后颅窝的张力，待小脑塌陷后显露小脑边缘的自然间隙，通过这个自然的间隙进入术区，可在不损伤小脑的情况下切除肿瘤。在肿瘤后方，确定没有神经的位置、切开肿瘤包膜，使用超声吸引等仪器击碎肿瘤、乳化后吸出，快速掏空肿瘤内部，并且对周围结构无牵拉、出血少。脑干和肿瘤表面各有一层纤薄的蛛网膜，通常利用这一间隙进行肿瘤和正常结构的分离。通过肿瘤侧蛛网膜内进行分离，在两侧蛛网膜保护下，能有效的保护脑干，也更加有利于保护面听神经。专家观点听神经瘤手术中保留听力是神经外科追求目标，但是，并非所有的听神经瘤手术能够达到上述目标。听神经瘤患者听力能否保留与肿瘤大小、术前听力水平直接相关。肿瘤直径＜2cm、术前有听力者，术后面神经及听觉功能的保存率就愈高。因此，早期诊断对提高听神经瘤术后，面、听神经功能的保存率至关重要。与手术效果相关因素除了肿瘤的大小之外，手术医生的显微操作技术、微创的理念、以及是否具备超声吸引、高速磨钻、神经电生理监测等先进的仪器设备都是决定手术效果的关键因素。要做到真正的微创，达到满意的治疗效果，除了仪器设备、显微手术技术外，还需要手术医生的科学微创理念。提到微创，或许广大患者会有一个严重的理解误区，误认为小切口就是真正的微创。正确的微创理念，除了切口小、骨窗小，美容以外，更重要的是对脑功能的微创。神经外科真正的、最重要的微创概念是指对脑组织、脑功能的微创。优良设备和娴熟的显微操作技术是包括锁孔入路手术在内大多数神经外科手术的必要条件，片面强调对头皮、骨窗的微创，却不重视显微操作技术；在手术条件不具备的情况下却勉强为之，最终只能是加重了脑损伤、甚至造成脑功能障碍，引起严重的后果，陷入“微创”误区。在听神经瘤手术治疗中，全切肿瘤，完美的保护脑神经组织的前提下，结合小切口，才是最好的治疗效果。总而言之，在仪器设备、显微技术和微创理念全部具备的情况下，微创显微手术是治疗听神经瘤的首选方法，能够安全的全部切除肿瘤，保留神经功能，且不复发等优点。

1、技术精湛、责任心强的主刀专家和团队。鉴于听神经瘤位置的特殊性，生长方向及肿瘤质地的多样性，与瘤周神经、血管、脑干、小脑粘连程度的差异性，手术难度大、风险高，这需要主刀医生做到对神经、血管、桥小脑角解剖结构的熟练掌握，需要手术团队甚至多学科协作制订周密的手术方案，手术时更考验的是主刀医生的技术功力和耐心。2、绝大多数听神经瘤切除术需要磨开内听道这样才能充分暴露面神经与肿瘤的关系，这样有利于切除内听道内肿瘤，早期寻找并辨别内听道处面神经，减少损伤面神经的可能。3、膜下切除对于保护面神经是有效的肿瘤分离中尽可能减少使用双极电凝，不能随意钳夹任何组织，以免损伤神经或供血动脉及其分支，造成面神经、听神经的继发性损害。4、适合的手术入路和手术体位经乙状窦后入路是主流的手术方式，适合于所有大小的听神经瘤，可避免造成不必要的对正常组织结构的损伤。