痛风

临床高尿酸患者越来越多，「高尿酸」跻身「三高」成为「第四高」。那么尿酸高就是痛风吗？二者的关系是什么？尿酸升高就需要降尿酸治疗吗？降到多少？怎么降？一、高尿酸血症与痛风高尿酸血症(HUA)非同日、2次空腹血尿酸＞420µmol/L（适用于成年人；不分男性、女性），无症状高尿酸血症是痛风自然病程起始阶段痛风(Gout)嘌呤代谢异常所致的一组疾病，其特征是尿酸盐结晶在关节或其他结缔组织中沉积，临床表现包括急性或慢性痛风性关节炎、痛风性肾病、尿酸性肾结石、痛风石等和高尿酸血症二、二者的联系无高尿酸血症无痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果，痛风发生率与血尿酸水平显著正相关。高尿酸血症不等于痛风5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风1%痛风患者血尿酸始终不高1/3急性发作时血尿酸不高高尿酸血症是生化诊断，痛风是临床诊断。三、何时启用降尿酸治疗？降到多少？HUA及痛风ULT治疗起始值与目标值(中国指南)无症状高尿酸血症治疗时机≥540伴合并症≥480控制目标<420<360速HUA及痛风ULT治疗起始值与目标值(中国指南）痛风患者治疗时机≥480伴合并症≥420控制目标<360<300高尿酸血症的合并症：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期）痛风的合并症：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰蝎和发病年龄＜40岁四、降尿酸药物

患者慢性痛风病史，服药约1个月，左侧第五远端关节痛风石慢慢变软，2023年12月9日上午，以0.1厘米的小切口，切开皮肤，小心地将痛风石排出（白色物）。快速、简单、高效地解决了患者的关注的问题。

痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。除关节损害，痛风患者亦可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。治疗方案及原则（一）非药物治疗痛风非药物治疗的总体原则是生活方式的管理，首先是饮食控制、减少饮酒、运动、肥胖者减轻体重等；其次是控制痛风相关伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。饮食方面需限制高嘌呤的动物性食品，如动物内脏、贝壳和沙丁鱼等，减少中等量嘌呤食品的摄入。除了酒类，含有高果糖浆（high-fructosecornsyrup，HFCS）的饮料亦会导致血尿酸升高，应限制饮用。无论疾病活动与否，不推荐痛风患者补充维生素C制剂，并且需强调的是，饮食控制不能代替降尿酸药物治疗。（二）降尿酸药物治疗1.降尿酸治疗的指征：痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并下述任意一项：年龄<40岁、血尿酸>480μmol/L、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害［估算肾小球滤过率（eGFR）<90ml/min］、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全；应立即开始降尿酸治疗。2020年美国风湿病学会痛风管理指南对降尿酸治疗的指征按照不同推荐强度提出了建议，强烈推荐：具有下述任意一种情况的痛风患者开始行降尿酸治疗：皮下痛风石≥1个，有证据表明存在痛风引起的任何影像学损害，或痛风频繁发作（≥2次/年）；有条件推荐：对曾经发作>1次，但发作不频繁（<2次/年）的痛风患者开始降尿酸治疗；对首次出现痛风发作的患者，有条件反对起始降尿酸治疗；对于首次痛风发作且合并中重度慢性肾脏病（CKD）（CKD3期及3期以上）、血尿酸>540μmol/L或尿路结石的患者，有条件推荐起始降尿酸治疗；无症状高尿酸血症患者（血尿酸>420μmol/L，无痛风发作或皮下痛风石），有条件反对起始降尿酸治疗。2.降尿酸治疗的时机：因血尿酸波动可导致痛风急性发作，既往大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。3.降尿酸治疗的目标和疗程：痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸<360μmol/L，并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸<300μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸<360μmol/L，并长期维持。因人体中正常的尿酸水平有其重要的生理功能，血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此建议，降尿酸治疗时血尿酸不低于180μmol/L。4.降尿酸治疗：降尿酸药物的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。别嘌醇和非布司他均是通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成，从而降低血尿酸水平；而苯溴马隆则通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1，抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。（1）别嘌醇：是一线治疗的药物选择。成人初始剂量50~100mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标者每次可递增50~100mg，最大剂量600mg/d，分3次口服。肾功能不全者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能。eGFR为15~45ml/min者推荐剂量为50~100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。由于HLA-B5801基因阳性是应用别嘌醇发生不良反应的危险因素，建议如条件允许，治疗前行HLA-B5801基因检测。（2）非布司他：初始剂量20~40mg/d，每4周左右评估血尿酸水平，不达标者可逐渐递增剂量，最大剂量80mg/d。轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR<30ml/min）者慎用。基于非布司他和别嘌醇用于合并心血管疾病痛风患者中的心血管安全性（CARES）研究，非布司他可增加合并心血管疾病的痛风患者的死亡风险，虽然目前尚无定论，但对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，需谨慎使用并随访监测，警惕心血管事件的发生。（3）苯溴马隆：成人起始剂量25~50mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至75~100mg/d。可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR为20~60ml/min者推荐剂量不超过50mg/d；eGFR<20ml/min或尿酸性肾石症患者禁用。对使用促尿酸排泄药物是否需要碱化尿液仍有争议，2020年美国风湿病学会痛风管理指南不建议碱化尿液治疗。国内专家建议视个体情况而定，若患者合并尿酸性肾结石，和/或尿pH值小于5，依然建议给予适当碱化尿液治疗，并且需要监测尿pH值。（4）其他降尿酸药物：对难治性痛风、其他药物疗效不佳或存在禁忌证、血液系统恶性肿瘤或放化疗所致的急性血尿酸显著升高，可考虑使用尿酸酶，包括拉布立酶（rasburicase）和普瑞凯希（pegloticase），目前国内均未上市，不建议将其作为一线用药。新型降尿酸药物RDEA594（lesinurad），通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1和有机酸转运子发挥作用，用于单一足量使用黄嘌呤氧化酶抑制剂治疗仍不能达标的痛风患者，可与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合使用。目前该药尚未在国内上市。（三）急性期治疗急性期治疗原则是快速控制关节炎症和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24h内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，亦可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。对上述药物不耐受或有禁忌时，国外亦有使用白细胞介素（IL）-1受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。目前无证据支持弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效。1.秋水仙碱：建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1~3次/d。最宜在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h效果明显下降。当eGFR为30~60ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/d；eGFR为15~30ml/min时，秋水仙碱最大剂量每两天0.5mg；eGFR<15ml/min者或透析患者禁用。该药可能出现胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素A或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。2.非甾体抗炎药：痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX-2抑制剂。非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX-2抑制剂的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。此外，非甾体抗炎药亦可出现肾损害，注意监测肾功能；肾功能异常者应充分水化，并监测肾功能，eGFR<30ml/min且未行透析者不宜使用。特异性COX-2抑制剂亦可能增加心血管事件发生风险，高风险人群应用须谨慎。常用非甾体抗炎药见下表。3.糖皮质激素：主要用于急性痛风发作伴全身症状、或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌、或肾功能不全者。一般推荐泼尼松0.5mg·kg-1·d-1连续用药5~10d停药，或用药2~5d后逐渐减量，总疗程7~10d，不宜长期使用。若痛风急性发作累及大关节时，或口服治疗效果差，可给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素，如复方倍他米松和曲安奈德，但需排除关节感染，并避免短期内反复注射。应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道出血、骨质疏松等不良反应。（四）痛风急性发作预防治疗降尿酸治疗期间易导致反复出现急性发作症状，可给予预防治疗。在初始降尿酸治疗的3~6个月，口服小剂量秋水仙碱0.5mg，1~2次/d。当秋水仙碱无效或存在用药禁忌时，考虑低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时，亦可应用小剂量泼尼松（5~10mg/d）预防发作，但应注意糖皮质激素长期应用的副作用。目前有研究认为，采用小剂量起始、缓慢滴定的药物降尿酸方案，明显减少痛风发作，可代替药物预防治疗。本病预后相对良好，如及早诊断并进行规范治疗，大多数患者可正常工作生活。慢性期病变有一定的可逆性，长期规范达标治疗可使痛风石缩小或消失，关节症状和功能改善，相关肾病亦可减轻。

1.高尿酸早期症状并不明显，随着尿酸水平升高到一定程度，才会显示出异常。身体健康的情况下，男性血液中的尿酸水平应该低于420umol/L，女性应该低于360umol/L。通常，只有在正常饮食条件下，如果连续两次空腹检测血尿酸水平超过正常范围，才能被诊断为高尿酸血症。2.尿酸升高之后，最常见的症状就是痛风、关节疼痛、口干以及水肿等。3.尿酸主要靠肾脏来代谢，所以尿酸升高无法正常排泄，在排尿方面症状也会比较明显，需要特别重视。当尿酸盐沉积在肾脏，造成肾小管、输尿管堵塞，可能会引发以下四种症状：①排尿不畅②排尿次数改变③尿量改变④尿液颜色变深

2023年11月4日，门诊的一位痛风患者，痛风约8年，全身都是痛风石，左腕外侧有二处隆起，质软，考虑为液态的尿酸盐结晶。使用约0.1cm的小切口，快速清除了尿酸盐结晶。详见视频处理前处理后

2023年11月4日，门诊遇到的一位痛风患者。左足背外侧的痛风石，质地软，通过0.1cm微小切口，快速将里面液态尿酸盐结晶排出。效果十分明显，详见视频。对痛风的认识，一日比一日有心得，突然想起一句话：​勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。内心欣喜，写下本文。