外耳道真菌病

什么是真菌性外耳道炎？：越挠越痒的耳？可能是真菌感染了真菌是顽固的微生物，规范耳内镜下彻底清除+足量抗真菌药物使用是治疗核心，才能达到治愈。治疗疗程：2周内至少3次就诊，分别是首次就诊，第二次就诊为第3-5天，第三次就诊第10-12天，具体根据上一次恢复情况决定复诊时间。涂药方式：夜间涂抹曲安奈德益康唑乳膏每晚一次，至少2周白天使用双氧水浸泡耳部（清洁作用），一天2-3次，每次约浸泡10分钟，头侧倒出即可注意事项：复诊带药膏、避免挖耳、避免入水，保持耳部干燥重要提醒：外耳疾病，多由频繁挖耳和耳道进水引发，因此，纠正不良习惯更重要！

真菌性外耳道炎是一种由真菌引起的外耳道炎症，主要治疗方法包括以下几个方面：1. 清洁耳道：医生通常会先使用生理盐水或3%过氧化氢溶液等对耳道进行清洗，清除外耳道内的真菌团块及分泌物，保持耳道清洁，以利于后续药物发挥作用。2. 局部用药：根据病情，可使用抗真菌药物进行局部治疗，如制霉菌素、咪康唑等。一般是将药物制成滴耳液或软膏，按照医嘱滴入或涂抹在耳道内。3. 保持耳道干燥：真菌喜欢在潮湿的环境中生长，因此要避免耳道进水，游泳、洗澡时可使用耳塞保护。平时尽量保持耳道干燥，有助于抑制真菌生长。4. 避免刺激：不要频繁挖耳，以免损伤耳道皮肤，导致真菌更容易侵入。同时，要避免使用不洁的物品挖耳。

病例分享女，15岁，因右耳疼痛1天检查：耳道皮肤潮红，见乳白色沉积物堵积，有少量分泌物附着。诊断：真菌性外耳道炎（伴感染）处理：耳内镜下清理，及药物治疗。有一种耳痒是真菌性外耳道炎真菌性外耳道炎又叫外耳道真菌病是真菌侵入外耳道或外耳道内的条件致病性真菌，在适宜的条件下繁殖，引起的外耳道炎性改变。常见的致病菌包括曲霉菌、酵母菌、念珠菌、芽生菌、毛霉菌、放线菌、青霉菌等。发病原因•环境因素：高温、湿度大的环境有利于真菌生长繁殖。正常外耳道处于略偏酸性的环境，耳内进水或不当用药会改变外耳道的pH值，有利于真菌孳生。•耳道损伤：游泳、挖耳等行为可引起外耳道炎症，中耳炎流出的脓液浸泡外耳道，分泌物堆积和刺激，为真菌繁殖提供条件。•全身因素：全身性慢性疾病、机体抵抗力下降，或长期大剂量应用抗生素，都会增加真菌感染的风险。•药物滥用：抗生素的不正确使用和滥用，破坏了耳道内的正常菌群平衡，增加了真菌感染的机会。临床表现•耳内瘙痒：早期会有耳内发痒或奇痒，夜间尤为明显。•耳闷胀感：真菌大量繁殖形成团块，可阻塞外耳道，引起耳闷、听力下降、耳鸣。•分泌物：外耳道可有少量水样或脓性分泌物，颜色可能为黄色、灰色或白色。•疼痛：若合并细菌感染，可引起外耳道肿胀、疼痛及流脓。•其他症状：严重的可致面瘫、眩晕，甚至全身低到中等发热。诊断方法•耳内镜检查：通过耳内镜可直接观察外耳道内的情况，发现白色、黄色或棕褐色的菌丝。•分泌物涂片：将分泌物涂片检查，可明确真菌或细菌的分类。•真菌培养：必要时进行真菌培养，以确定致病菌的种类。治疗方法•一般治疗：•保持耳道清洁干燥，避免耳内进水。•避免使用不干净物品或手指挖耳朵。•保持清淡饮食，避免辛辣刺激食物。•药物治疗：•局部抗真菌药物：可有效抑制或杀死真菌细胞。•抗真菌洗液：按说明书指导频率清洁外耳道，减少致病真菌数量。•口服抗真菌药物：在病情严重或局部治疗无效的情况下，医生可能会开具口服抗真菌药物。•物理治疗：•使用红外线、超短波等物理治疗方法，破坏病变组织中的真菌，促进血液循环。预防措施•保持耳道干燥：游泳或洗澡后，用棉签轻轻擦拭耳道或用吹风机吹干。•避免不洁挖耳：避免使用未经消毒的工具挖耳，减少耳道损伤。•合理使用药物：避免滥用抗生素和激素类药物，这些药物可能会破坏耳道内的正常菌群平衡。•及时治疗相关疾病：如慢性化脓性中耳炎、外耳道湿疹等，这些疾病可能会增加真菌感染的风险。•增强抵抗力：保持规律作息、均衡饮食、适当锻炼，增强免疫力。•避免耳道进水：游泳时使用耳塞保护耳朵。•使用个人用品：避免与他人共用毛巾、棉签等个人用品。•及时就医：一旦出现耳部不适，应及时就医，避免自行用药。

-1真菌性外耳道炎又称霉菌性外耳道炎，是真菌导致的外耳道的慢性炎症，在热带、亚热带等潮湿温暖的地区多见。健康人群与患病人群的耳道环境均存在致病菌，致病菌的存在并不必然导致耳道炎症的发生，菌群变化只是炎症产生的前提。而曲霉在耳道的大量繁殖是真菌性外耳道炎发病的重要原因，维持一种不利于该菌繁殖的耳道环境，可能是预防真菌性外耳道炎发病的有效措施。探究真菌性外耳道炎的有效治疗方式有着重要意义。01流行病学目前浅表性真菌病的发病率相对稳定；深部真菌病的发病率持续上升，临床菌株耐药的趋势应得到我们的重视；高毒力突变病原真菌菌株感染在我国真菌病临床发病比例中平稳升高。霉菌性外耳道炎的流行病学具体数据目前尚未能估计，根据已有的部分调查显示在真菌性外耳道炎患者中占比最高的是60岁以上组，其次是20~59岁组和10~19岁组。以男性发病率高，单侧耳比双耳同时患病的占比高。真菌性外耳道炎虽然是条件致病菌所引起，预后良好，但较长的病程、疾病的痛苦以及反复的发作严重影响到患者的生活质量及其心理健康，带来较大的疾病负担，对该病的及时诊治将使患者获得极大的益处。02病因常因挖耳、游泳、理发、慢性化脓性中耳炎、机体免疫功能低下、全身消耗性或代谢性疾病、长期应用皮质类固醇激素或兔疫抑制剂、助听器、放射治疗等原因引起，近十余年普遍采用广谱抗生素治疗也是重要原因之一。真菌感染多单纯局限于外耳道，严重者可穿透鼓膜进入鼓室或乳突腔内。03症状与检查主要为耳痒症状，可有耳痛、耳流脓、听力障碍、耳鸣、眩晕等症状发生。真菌培养检査可明确诊断，检查见外耳道内有灰白色、灰黄色或灰黑色膜状、丝状、粉状或团块状物，可伴有少许渗出物，外耳道皮肤稍红、增厚、糜烂、脱屑，如继发感染时出现局部肿痛。不同种类真菌在耳内镜下的呈现土曲霉菌典型表现未分类曲霉菌典型表现黑曲霉菌（a和b）及黄曲霉菌典型表现（c）非白色念珠菌（a）及短帚霉菌典型表现（b和c）治疗目前治疗方案很多，多采用局部药物治疗，传统药物有麝香草酚乙醇、水杨酸乙醇、硼酸酒精等滴耳剂耳浴患耳，但此类药物可引起明显耳部刺痛及烧灼感等不适，导致病患不能坚持用药，已逐渐被摒弃。目前使用较多的是作用效果强，药物反应温和，起效快，疗程短及不良反应轻的抗真菌制剂，如派瑞松、达克宁、酮康唑、克霉唑等具体操作流程（耳内镜下）：首先在耳内镜下清理干净外耳道，用抗生素激素类药液冲洗。耳内镜下清除外耳道真菌a.用钩针、吸管等显微器械将真菌与外耳道皮肤之间分离；b.采用吸管仔细从外耳道及鼓膜表面分离真菌对于轻度感染者清理干净后给予滴耳剂滴耳治疗，每周复查1次。可同时使用抗生素激素类滴耳剂与水杨酸乙醇类滴耳剂联合治疗，先滴抗生素激素类，数分钟后再滴入水杨酸乙醇类，每日3-4次。对于感染严重者在清理干净外耳道后采用碘仿纱条或制霉菌素粉纱条填塞外耳道，3~4天换药1次，待感染控制后改用喷抗生素激素类药粉或制霉菌素药粉，或采用滴耳治疗。对于伴有鼓膜穿孔病例可清洗鼓室后用鼓膜贴补材料封堵穿孔再行填塞或滴耳治疗。治疗要点及注意事项（耳内镜下）：1、由于镜下为放大清晰图像，须避免过度清理而损伤外耳道上皮，引起外耳道瘙痒和疼痛等症状。2、喷药粉时需均匀分布，防止团块状堆积，以免引起干痂堆积和影响通气引流。3、初次填塞勿超过4天，易因干痂形成致真菌在干痂下生长而影响疗效。4、再次清理时要彻底清除痂皮，避免痂皮下真菌残留。5、对伴有鼓膜穿孔病例取鼓膜贴补材料贴补时要薄而伏帖，防止水杨酸乙醇类滴耳剂刺激中耳黏膜引发疼痛。6、真菌性外耳道炎必须连续治疗2~3周以上。7、多数外耳道真菌感染伴有细菌感染，需注意局部联合使用抗真菌药和抗细菌药，严重时要配合口服抗生素治疗。8、滴耳治疗初期含乙醇滴耳剂会引起耳痛和烧灼感，需向患者解释清楚，待外耳道上皮基本恢复正常后疼痛消失。用药督促观察发现相同方案的治疗效果存在差异，从与患者沟通交流中发现自主用药依从性可能影响治疗效果，通过临床对比发现用药督促可有效解决这类问题。

外耳道炎是临床常见耳科疾病，可能由于不良挖耳或过度挖耳。较为常见的致病细菌有链球菌、金黄色葡萄球菌、假单孢绿脓杆菌和变形杆菌等[1]。由于腔隙深在不易清洁，局部湿度增加、蜕皮油脂等条件下，也可以形成真菌感染。真菌性外耳道炎是由致病性真菌侵入外耳道或外耳道条件致病性真菌在一定条件下大量繁殖所引起的外耳道急性或慢性炎症性疾病，如曲霉菌（aspergillus）、念珠菌（candida）等[1-5]，成为当前治疗的热点、难点。该病早期无任何症状或症状轻微，临床不易察觉，随着病情进展感染症状可逐渐加重。临床有时表现为耳痛、耳痒、耳道长期流脓、耳鸣及听力减退[6]，影响部分患者日常生活质量[7,8]。真菌性外耳道炎治疗较细菌更为棘手；抗真菌治疗的安全剂量和中毒剂量较接近。真菌菌属众多[9,10]，真菌性外耳道炎症状表现不一，炎症程度不一，治疗效果不一，所以临床对于非侵袭性外耳道炎和侵袭性外耳道炎的方案较多、争议较大[11,12]。大多数临床医生对于真菌性外耳道炎主张早期进行针对性干预治疗。以往临床上对于真菌性外耳道炎多采用硼酸酒精[13]滴耳，但酒精滴耳有明显的刺激性，使用时患者有灼痛感难以忍受，影响治疗效果。目前主流意见是局部[2,7,14]或全身[15]应用抗真菌药物。然而，近年来抗细菌药物和抗真菌药物的滥用，使得真菌耐药性不断增加，给真菌性外耳道炎的治疗带来了很多困难。明确鉴别侵袭性与非侵袭性真菌性外耳道炎，明确病原学特征，对于患者的治疗具有重要的指导意义。外耳道炎可能有多种真菌感染，且有时候合并细菌感染；耳内镜广泛使用；患者就医急切情绪，都引导临床广泛使用各类抗菌药物、抗真菌药物交替滴耳，以希冀提高治疗效果。氟康唑和硝酸咪康唑等抗真菌药物，在外耳道炎得到了一定的广泛应用，包括局部和全身应用，频频见于学术报道[7,16,17]。然而我们临床经验认为，临床门诊的真菌性外耳道炎大多数是非侵袭性的，仅仅是因为腔隙深在不易清洁导致的真菌依附，真菌斑块易于与角质脱皮和耵聍剥离分离。临床上真菌性耳廓炎发病率低于真菌性外耳道炎，我们认为是耳廓易于清洁。大多数真菌性耳道炎都是健康人群合并耳道真菌共生状态，耳道干燥。少数是耳道真菌定植，表现为不易剥离；但是浸泡后还是易于冲洗洁净。耳道非侵袭性外耳道炎全身应用抗真菌药物，外耳道角质内的药物浓度通常受限，因为角质层无丰富血供。局部用药，很难均匀分布，极易导致耐药，我们临床经验也不推荐使用。文献报道乳膏、药液长期使用，常常长达2-3周至数月[18,19]，导致耳道长期潮湿，反而易继发感染。外耳道的干燥和健康，与中耳的健康和功能息息相关。文献报道中也有耳道清理[16]的描述，但是门诊难以广泛开展，因为疼痛往往需要局部和全身麻醉，未有严谨的对照研究报道。耳道清洗则是门诊常规治疗。所以我们首次提出，耳道冲洗应作为真菌性外耳道炎一线治疗方法，而不是局部抗真菌药物。既然耳道干燥非常重要，耳道冲洗就要讲究短频快，时间窗口需珍惜。耳道浸泡时间短，1-2天；浸泡期间软化耵聍液增加使用频次，增加疗效；早期快速浸泡到位，冲洗彻底，然后保持干燥，快速痊愈。典型病例：Otoscopicviewinapatientwithfungiontheskin.非侵袭性外耳道炎内镜照片。Fungicultureinvitro:aspergillus.真菌试管培养：丝状真菌曲霉菌。Outerauditorymeatusjustafterflushed.外耳道3%碳酸氢钠浸泡后冲洗即刻外观。Threemonthslater.3月后随访内镜照片。参考文献：[1]孟昭君，牛春生，刘春苗.200例外耳道炎病原菌的培养与耐药性分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2019,26(03):163-164.[2]方秀玲，林功标，林伟，吴小波，林昶，易自翔，程金妹.103例外耳道真菌病的诊疗分析[J].中华耳科学杂志,2019,17(05):727-731.[3]雷岩，张超，潘炜华，廖万清.耳道念珠菌感染现状与研究进展[J].中国真菌学杂志,2018,13(01):53-56.[4]吴丽华，蒋刈，陈娟，黄少鹏，刘庆华，李瑞玉，叶青.真菌性外耳道炎的病原学特征及治疗效果[J].中华医院感染学杂志,2019,29(21):3288-3292.[5]SangareI,AmonaFM,OuedraogoRW,ZidaA,OuedraogoMS.OtomycosisinAfrica:Epidemiology,diagnosisandtreatment[J].JMycolMed,2021,31(2):101115.[6]JavidniaJ,GhotbiZ,GhojoghiA,SolhjooK,AlshahniMM,JeddiSA,AhmadiB,Nouripour-SisakhtS,AnsariS,ShokoohiG.OtomycosisintheSouthofIranwithaHighPrevalenceofTympanicMembranePerforation:AHospital-BasedStudy[J].Mycopathologia(1975),2022,187(2-3):225-233.[7]曹翠萍，屈凤勤，许红芳.氟康唑滴耳液用于外耳道真菌感染治疗的临床效果观察[J].中华医院感染学杂志,2013,23(17):4188-4190.[8]HoHC,HsiaoSH,LeeCY,TsaiCC.TreatmentofrefractoryAspergillusotomycosiswithvoriconazole:caseseriesandreview[J].JLaryngolOtol,2014,128(6):547-551.[9]管骅，慈军，王昌阳，宝庆付，周怀恩.外耳道炎患者感染真菌分布与临床治疗分析[J].中华医院感染学杂志,2016,26(08):1837-1839.[10]AntunesJ,MendesN,AdónisC,FreireF.Treatmentofotomycosiswithclotrimazole:resultsaccordinglywiththefungusisolated[J].Actaoto-laryngologica,2022,142(9-12):664-667.[11]周珍，倪海峰，汤建国，李勇.外耳道真菌病的真菌鉴定及筛选敏感性药物治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2014,21(03):157-158.[12]VennewaldI,KlemmE.Otomycosis:Diagnosisandtreatment[J].ClinDermatol,2010,28(2):202-211.[13]熊科亮，张少容，罗璝.派瑞松乳膏治疗真菌性外耳道炎[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005(22):46.[14]LiY,HeL.DiagnosisandtreatmentofotomycosisinsouthernChina[J].Mycoses,2019,62(11):1064-1068.[15]何平，钱晓琼，陆江楠，顾能荣.伊曲康唑治疗难治性复发性真菌性外耳道炎的临床疗效观察[J].中华耳科学杂志,2012,10(04):479-481.[16]陈国郝，郑晓雯，张琳娟，程金妹，张榕.老年人外耳道真菌病真菌谱分析及针对性治疗[J].中华耳科学杂志,2013,11(04):565-568.[17]郑佳，莫小花，吕丽华，刘敏妃.外耳道真菌病患者的真菌分布与治疗效果观察[J].中华医院感染学杂志,2015,25(10):2326-2328.[18]田磊，薛艳，李国义.两种抗真菌药物治疗外耳道真菌病的疗效比较[J].听力学及言语疾病杂志,2015,23(02):198-199.[19]窦训武，钱芝瑞，郝建平.婴儿真菌性外耳道炎125例诊治分析[J].苏州大学学报(医学版),2006(04):712-713.

耳朵霉菌感染可由外耳道的外伤、机体抵抗力下降、其他疾病等引起。部分患者的耳道细长又狭小并伴有其他基础疾病，如糖尿病，容易造成耳道的霉菌性感染。还有部分患有脚部、阴道的霉菌感染，也容易诱发耳道的霉菌感染。耳朵霉菌感染的症状，主要是患者外耳道流白色黏液，会有外耳道瘙痒不适、听力下降、耳部疼痛等相应的症状。出现上述症状，需要通过对症使用抑制和杀灭霉菌的药物来进行治疗。在进行耳部的用药之前，要对耳道内的霉菌病灶进行较为彻底的清理。一般需要到医院去就诊清理，需要使用吸引器工具，在直视下对霉菌病灶进行彻底的清理，必要时可以联合使用双氧水进行冲洗治疗。在耳道内霉菌病灶清理干净以后，可以进一步使用杀灭和抑制霉菌的软膏或者滴耳液进行对症治疗，常用的包括美克、水杨酸酒精滴耳液等，同时患者也要注意定期复查，发现霉菌病灶再次出现时需要进一步的清理。耳朵霉菌感染的患者，应注意平时不要用太硬的东西掏耳朵，患者在清洁耳朵时最好使用干净的软棉签。还要注意个人卫生，平时洗澡和洗头时不要让水进入耳朵。生活中可由多晒太阳，阳光直射可以杀灭霉菌。家里要经常打开窗户通风，良好的空气循环可以防止霉菌的滋生。饮食方面应避免食用辛辣的食物，可以多吃水果和蔬菜。还应避免吃甜食，如果吃太多甜食，那患者的身体将更适合霉菌繁殖。患者应积极到医院检查，在医生指导下进行治疗。

技术支持及图片提供：凤亚妮、崔艺凡、刘锦炎热的夏天，真菌性外耳道炎的患者明显增多。真菌性外耳道炎（外耳道真菌病），是真菌侵入外耳道或外耳道内条件致病性真菌在适宜的条件下反之，引起外耳道的炎性疾病。病因：1.正常人的外耳道处于略偏酸性的环境，如由于耳内进水或不适当地用药，改变了外耳道PH值，有利于真菌的滋生。2.游泳、挖耳等引起外耳道的炎症，中耳炎流出脓液的浸泡，外耳道分泌物的堆积和刺激，真菌得以滋生繁殖。3.全身性慢性疾病，机体抵抗力下降，或全身长期大剂量应用抗生素，都为真菌的滋生提供了条件。4.近年来抗生素的不正确使用和滥用，也增加了真菌感染的机会。外耳道真菌病常见的致病菌有酵母菌、念珠菌、芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、放线菌、青霉菌等。来自CADIS一组资料报道40例真菌性外耳道炎中，近平滑念珠菌占42.9%,黑曲菌为35.7%，40%的人发病前用过抗生素。症状：早期会有耳内发痒或奇痒及闷胀感，有少量水样分泌物。若因炎症使脱落的上皮与菌丝共同形成痂皮，阻塞外耳道或覆盖在鼓膜表面，则可出现听力减退及耳鸣，或表现为堵塞感。病变范围较大时可表现为外耳道肿胀、疼痛、流脓、肉芽肿，甚至面瘫，也可引起坏死性外耳道炎。确诊：耳镜下看到真菌形态即可做出判断想要了解真菌种类，需行分泌物涂片及真菌培养个别患者需行活检明确。（注意与坏死性外耳道炎及外耳道肿物鉴别）治疗：耳道涂抹抗真菌药物（个人经验是5-7天涂一次，至少3次）,最常用的要就是曲安奈德益康唑乳膏（派瑞松）、硝酸舍他抗唑乳膏。耳道明显肿胀或伴有肉芽是最好选择含有糖皮质激素成分的派瑞松。局部用药多可控制症状，合并坏死性外耳道炎时可根据药敏结果选择口服抗真菌药物。注意保持耳道干燥（可以用你的小风扇吹干耳道哦） 病例（一）第一次就诊，给予派瑞松涂药治疗隔一周后第二次就诊，再次涂药隔一周后第三次就诊时已痊愈，最后涂一次药病例（二）第一次就诊后给予硝酸舍他康唑乳膏涂药治疗，效果不佳，原以为是涂药间隔时间太长，于是缩短了涂药间隔时间，发现效果还是一般。第二次和第三次只间隔了3天第三次和第四次只间隔了3天，说明是硝酸舍他康唑不敏感，于是更换为派瑞松治疗第五次就诊时真菌明显减少，肿胀也逐渐消退，说明派瑞松有效第六次就诊时几乎无真菌生长，但还是进行了最后一次涂药治疗参考文献：[1]方秀玲,林功标,林伟,吴小波,林昶,易自翔,程金妹.103例外耳道真菌病的诊疗分析[J].中华耳科学杂志,2019,17(05):727-731.[2]任妍妍,张庆翔,于振坤,李光飞,孟玮.耳内镜下曲安奈德益康唑乳膏外耳道涂布治疗外耳道真菌病的临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(14):1304-1305.DOI:10.13201/j.issn.1001-1781.2015.14.020.