外伤性脑积水

意外随时都可能发生，像交通事故、高空坠物等就很常见，而也是因为这些突发的意外导致颅脑外伤这样的问题有增无减，患者更是遭受着巨大的痛苦。重度颅脑外伤后，可能会影响患者颅腔内的脑脊液生成、循环和吸收，使得脑脊液的正常平衡状态遭到破坏，继而引发脑积水。 临床中，脑积水是重度颅脑外伤后一种比较常见的继发性病变，如果诊断治疗不及时的话，会诱发更多严重问题，甚至危及到患者的生命安全。因此，重度颅脑外伤脑积水要及时采取有效的治疗措施。 临床中对于外伤性脑积水的治疗还是应该以药物为辅、手术为主，传统的手术方法是脑脊液分流手术，用一根管子将颅腔内多余的脑脊液引流到身体其他的部位继而吸收掉。不过经过一系列的手术验证得出，这种传统常规的分流手术失败率高，术后感染、堵管等问题多见，并发症也颇多。这成为困扰很多神经外科医生的一个难题。 因而，对于脑积水的治疗需要的是一项更加安全有效的技术。中国医科大学航空总医院脑脊液科的陈红伟主任带领团队不断的摸索探究、传承发展，目前掌握了一整套的脑脊液神经外科专科技术，这一技术的出现弥补了传统脑脊液分流术的不足，有效的避免了并发症的发生，术后恢复很理想。

人们常说，我们谁都不知道意外和明天哪个先来，确实意外的发生是我们难以预料和控制的。很多人就是因为一次意外导致严重的颅脑外伤，颅脑外伤如果没有很好地处理的话，很容易继发脑积水问题，这对健康影响更大，一定要引起重视。 临床上，脑外伤脑积水根据发生的时间可分为急性型外伤脑积水和慢性型外伤脑积水。前者一般是指发生在脑外伤伤后周内的脑积水，有的甚至在3天内就出现了，而且这也是临床上比较多见的；后者一般在脑外伤3周至1年内发生的脑积水，无论是哪一种类型，其危害都是很大的，务必要警惕患者的病情症状，积极有效地治疗控制。 脑外伤后出现脑积水怎么办？目前很多医院治疗脑外伤脑积水主要是采用脑脊液分流术，利用一根管子将患者脑室内多余的脑脊液引流到腹腔内以吸收掉。但是大量的临床案例已经验证出，这种传统分流手术的失败率过高，术后容易出现感染，还有分流管堵塞的风险。 基于传统脑积水分流术的不足，中国医科大学航空总医院脑脊液科的陈红伟主任带领团队深入研究和探索，目前掌握了一整套的脑脊液神经外科专科技术。这项技术是先通过脑脊液长程引流和脑脊液净化，直到脑脊液量达标后再进行改良的脑室腹腔分流术，有效避免了术后并发症的发生，取得了很不错的治疗效果。

患者男，64岁，山东省烟台市人。一、李小勇脑脊液中心入院前病史患者于2010年因车祸致颅脑外伤，在山东省招远市某医院进行了右额颞颅内血肿清除、去骨瓣减压术，术后第1天因复查头CT中线结构右移（片子丢失），因有脑疝危险，又进行了左侧去骨瓣减压术，术后转入该院ICU病房，并给予相关治疗，治疗约20天后患者神志转清，转入普通病房，经数月治疗后病情好转，出院。出院大约1年后即2011年10月1日，再次到山东省招远市某医院就诊，家属要求进行“颅骨修补术”，当天复查头CT示脑室扩张，脑轻微膨出（图-1）。

患者女，5岁半，河南省周口市西华县人。一、李小勇脑脊液中心入院前病史患儿2岁半时即在2009年1月下着小雨的一天，手拿一把雨伞在院子里骑小三轮车玩耍时不慎摔倒，支撑雨伞的铁丝从右鼻孔穿入脑内，家属自行拔除约4小时后，出现了头痛，恶心，伴频繁呕吐，左侧肢体力弱和不能站立，以及发热达38度体温的症状。当天住入当地的河南省周口市西华县某医院进行抗感染治疗，住院治疗7天时间，仍间断发热，因此转到上级的河南省周口市某医院，继续抗感染治疗，曾腰穿检查提示“无细菌感染”，经8天治疗后病情变稳定后出院。在受伤的1年零9个月之后即在2010年10月，再次出现头痛、反复呕吐，体温高达38°C，左侧肢体力量弱的症状，站立行走困难，因此住入位于河南省郑州市某三甲医院的神经外科，再次给予抗感染治疗。在治疗1个月后，头痛和呕吐症状均消失，左侧肢体力量也显著改善因此恢复了站立行走能力，但仍间断发热37-38°C左右，在这种基本“治愈”的情况下出院。在受伤的2年后即2011年2月10日（距上次在三甲医院出院3月余），又出现了呕吐2次的症状，没经任何治疗自然消除了，但是5天后即2011年2月15 日，再次出现呕吐，而且还增添了精神不好和嗜睡的症状，到当地的县某医院门诊就诊后带药回家继续观察，口服抗感染药物5周后症状短暂好转1周即2011年2月28日，再次出现头痛、频繁呕吐，发热，因左侧肢体瘫痪而不会活动和不能走路，昏睡，再次就诊于当地的县某医院，查脑CT检查发现了“脑积水和大脑积气”的表现（片子遗失），当天再次转入位于河南省郑州市某三甲医院的神经外科住院，当天查脑核磁示脑积水的表现（图-1）。图-1：2011年2月28日脑核磁住院后抗感染治疗6天后，症状仍无明显改善，查脑核磁检查（图-2）示有脑积水加重的表现，因立即给予脑室外引流术。图-2：2011年3月6日脑核磁在脑室外引流6天后即2011年3月12日，期间查脑脊液培养未见细菌生长，所以在复查脑CT（图-3）后，次日即2011年3月13日，进行了右侧脑室腹腔分流术。图-3：2011年3月12日脑CT在术后继续经抗感染治疗下，患儿发热、呕吐症状均见显著改善，只残留轻度左侧肢体萎缩（不能自己行走）的表现。因此在脑室腹腔分流术后9天即2011年3月21日，复查脑CT（图-4）证明正常表现后，被“治愈”并出院。图-4：2011年3月21日脑CT出院后1周内，可以自己行走的继续好转现象，曾在出院后1个月即2011年4月25日（脑室腹腔分流术后44天），到手术的医院查脑CT（图-5）和血常规，然后被告知“没事回家”，然后又在儿科做了进一步检查后也仍说“没事”而带药回家。在回家口服抗感染药物情况下，患者好像逐步“自愈”了，因为“能像正常孩子一样活动”了。图-5：2011年4月25日脑CT但在出院2个月之后，又出现了呕吐和昏睡的症状，于是在2011年5月30日（图-6）、2011年6月1日（图-7）和2011年6月1日（图-8）,分别进行了脑部的核磁、CT和核磁，3次复查，虽显示有进行性加重的第四脑室扩大表现，但接诊医生仍认为并不严重，嘱回家继续观察，并还嘱咐出院后每日在家进行数次定时的“分流管泵按压”。图-6：2011年5月30日脑核磁图-7：2011年6月1日脑CT图-8：2011年6月2日脑核磁但在回家继续观察的第10天即2011年6月12日，又出现了反复呕吐并逐渐加重的表现，因此再次住入之前手术医院的神经外科。住院1周后即2011年6月19日，进行了枕下开颅探查和第四脑室腹腔分流术。术后3天即2011年6月22日，反复呕吐的症状改善，进行了脑CT复查（图-9），显示第四脑室显著减小。再之后的3天，反复呕吐的症状再逐渐自动改善到基本缓解的程度。图-9：2011年6月22日脑CT在第四脑室腹腔分流术后9天即2011年6月28日，出院前例行脑CT复查（图-10）示第四脑室已经恢复到正常程度。但是医生并没有注意到，这两次CT检查已经开始显示幕上脑室系统有所扩大的趋势。由于患儿有不断症状改善的表现和脑CT的良好结果，因此在2011年6月29日出院了。图-10：2011年6月28日脑CT出院后开始时，虽仍有偶然的呕吐症状，但基本上还是平稳的，但是后来在出院后2个月即2011年8月29日，又出现了越来越严重的呕吐，进行了脑CT复查（图-11）示第四脑室再度严重扩大（在每日反复按压泵情况下），随即再度住院已给予2次脑室腹腔分流术的医院。图-11：2011年8月29日脑CT但是在住院观察3天后，医生告知家属“这次治疗有困难，目前已没办法处理了”，建议家属可到北京的李小勇脑脊液中心试一试，如果李小勇医生团队也说治不了，就更没有办法治疗了。二、李小勇脑脊液中心治疗过程和结果2011年9月4日（外院治疗近1年即第1次脑室腹腔分流术后6个半月即第2次第四脑室腹腔分流术后2个半月）转入李小勇脑脊液中心。入院时：头痛，视物不清，频繁呕吐（每天呕吐几十次致使不能进食）；小便失禁和大便便秘的表现；不能平稳站立和独立正常行走；体温37.9度（发热），精神萎靡，消瘦；双眼外展困难；右额、右顶枕、枕下正中、左下腹部、上腹部中线旁可见5处手术瘢痕（图-12）。当天进行了脑部核磁检查（图-13）示幕上脑室系统正常但第四脑室扩大。图-12：2011年9月4日入院时图-13：2011年9月4日脑核磁在入院次日即2011年9月5日，进行了原侧脑室腹腔分流管拔除术，并从腹部抽出并观察到第四脑室分流管下段已经没有脑脊液流出表现，因此将第四脑室分流管的下段截断，然后进行结扎下端并将其封闭在皮下组织内的暂时处理。入院治疗2个半月的时间内，在侧脑室引流治疗下，体温恢复到正常，精神状态明显改善，头痛消失，虽偶有呕吐但进食状况明显改善，头部颤抖症状也有所减轻，肢体力量较前改善但仍站立不稳，右眼外展困难。治疗期间曾在2011年10月8日查脑核磁（图-14）、2011年10月26日头CT（图-15）、和2011年11月17日头CT（图-16）,均示幕上脑室系统保持正常，但是第四脑室仍为扩大状态。图-14：2011年10月8日脑核磁图-15：2011年10月26日脑CT图-16：2011年11月7日脑CT(幕上分流前)入院治疗74天即2011年11月17日，进行了左侧脑室腹腔分流术。术后第2天即2011年11月19日，复查头CT，显示侧脑室呈正常状态，但第四脑室仍扩张明显（图-17）。图-17：2011年11月19日脑CT在侧脑室分流术后第12天即2011年11月28日，再次复查脑CT（图-18）显示仍为第四脑室扩大的现象，随后进行了第四脑室原分流管更换后的外引流术。图-18：2011年11月28日（第四脑室外引流之前）第四脑室外引流4个月内，期间曾于2011年12月12日查脑部CT（图-19），2012年1月12日查头CT（图-20），2012年3月26日查头部CT（图-21），显示四脑室及侧脑室形态基本正常。图-19：2011年12月12日脑CT图-20：2012年1月12日脑CT图-21：2012年3月26日脑CT（四脑室分流前）入院后6个半月即2012年3月28日，进行了脑室-胸腔分流术。术后次日2012年3月29日不耐受分流泵压力，出现昏迷、呕吐、精神差，经分流泵压调整至最低30mmH2O，症状仍无明显改善，调压后查头CT示四脑室扩张（图-22）。图-22：2012年3月29日调压后脑CT2012年3月30日（入院治疗6个半月），进行了四脑室-胸腔分流管调整术，去掉分流泵（图-23），术后变清醒，症状明显好转。图-23：2012年3月30日去掉分流泵后脑CT治疗7个月即2012年4月16日出院，出院时：精神状态良好，饮食变正常；双眼内收减轻、视物较前清晰；小便失禁、便秘症状消失；入院时肢体力量弱，走路不稳好转为肢体力量明显增强，但行走、步态缓慢仍稍不稳（图-24）。图-24：2012年4月16日出院三、出院后随访出院后1年零3个月即2013年7月10日来院复查，家属叙述出院后1个月左右时，开始可以独立行走逐渐变稳，震颤症状也开始逐渐消失，现在出院1年多了孩子身体一切正常（走路、跑步、上下楼基本正常），上学成绩优秀考试班级第一，只遗留左眼外展稍差（图-25）。图-25：2013年7月10日复查时三、第2次李小勇脑脊液中心治疗过程和结果出院后4年即2016年4月6日，出现头痛、一天大概呕吐3-4次，呕吐后头痛症状轻度好转，伴走路不稳，未给以特殊治疗，13天后即2014年4月19日，来院查头CT示未见异常（图-26），因头痛症状最近减轻、呕吐次数减少，遵嘱回家继续观察。图-26：2014年4月19日脑CT回家观察1月后即2016年5月10日，虽呕吐次数减少平均1次/天，但精神变差，因此，第2次住入李小勇脑脊液中心，入院时：10岁，精神差，走路稳定性稍差（图-27），查头CT未见明显异常（图-28）。图-27：2016年5月10日精神差走路不稳图-28：2016年5月10日脑CT住院后24天即2016年6月3日，进行了四脑室分流管修正术，术后呕吐消失，精神变好，于2016年6月13日（住院34天）出院，出院时：精神好，走路、上下楼梯基本正常，复查头CT示两侧侧脑室及四脑室均无异常（图-29）。图-29：2016年6月13日出院（完）

我们之前为大家讲过有各种各样的原因都可能导致脑积水，其中头部外伤也是引起脑积水比较常见的原因，特别是重型颅脑损伤后常常继发脑积水。因此，无论是医生还是患者家属都应警惕患者脑外伤后脑积水的发生。 脑外伤为什么会引起脑积水？ 　　原来讲过脑积水是如何形成的，也举过“蓄水池”和“水龙头”的例子。正常情况下，脑脊液处于不断产生、循环和回流的动态平衡中，就像几个互相连接的蓄水池。若生成的多了（放水的水龙头水量过大、过多、过快）或回流的少了、循环通路发生梗阻（出水的管子太慢、太少、太小）就会造成脑脊液的过度积聚，形成脑积水。 　　而外伤性脑积水按发生的时间可分为急性型和慢性型两种。具体原因如下： 急性脑积水通常是指发生在脑外伤伤后2周内发生的脑积水，最快伤后3天就出现，临床多见。可能的原因有： 　　1、血块直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网膜绒毛被红细胞阻塞而影响脑脊液吸收。 　　2、脑水肿、颅内血肿、脑疝、脑膨出或突出可压迫脑池和脑表面的蛛网膜下腔影响脑脊液的循环与吸收。 　　3、脑室内出血、脑室穿通伤积血可阻塞室间孔、导水管、第四脑室正中孔，使脑脊液不能回流到蛛网膜下腔。 　　4、颅脑损伤后，颅内压增高引起上矢状窦压力增高，导致脑脊液吸收减少。 慢性脑积水则多见伤后3周～1年内发生的脑积水。脑挫裂伤往往伴随有硬脑膜下血肿和蛛网膜下腔出血，必须高度警惕继发脑积水的可能。原因可能为： 　　蛛网膜下腔出血刺激脑膜，引起无菌性炎症反应形成粘连，阻塞蛛网膜下腔及蛛网膜绒毛而影响脑脊液的吸收与回流，以脑脊液吸收障碍为主。 这种脑积水有什么症状？ （脑外伤后我们需要警惕） 1、急性外伤性脑积水：临床表现缺乏特征性，主要表现为进行性颅内压增高征象和意识障碍。脑挫裂伤程度较严重，伤后持久昏迷或曾有一度好转又突然出现意识障碍程度加深伴随有颅高压表现，虽经脱水、排除血肿、减压手术及激素等多方治疗，但意识恢复欠佳，或出现难以解释的神经系统功能障碍加重。 2、慢性外伤性脑积水：多表现为正常颅压脑积水。由于脑积水时侧室扩大，额角最容易受到影响，从而导致额叶和旁中央受损，病人主要表现有两种类型：一是伤后持续昏迷数月，即使开颅手术后也无好转。二是主要为精神智力障碍、运动（步态）障碍及尿失禁（NHP三联征），这种症状持续加重，但在不同个体之间却存在巨大差异。 一般可出现淡漠、情绪不稳、痴呆、步态不稳、共济失调、下肢僵硬、震颤性麻痹等临床表现，偶尔尚有大、小便失禁、癫痫、情感自制力减退等症状。病情发展较缓慢，症状时有波动。 　　患者家属在陪护过程中需要重点关注以上症状。一旦出现，及时向医生反应，如出院在家，应及时去医院神经外科就诊。 外伤性脑积水怎么治疗？ 　　对于脑积水总体上来说，治疗主要方法有： 　　◆1、内镜手术：随着脑室镜技术的应用，利用脑室镜经侧脑室行第三脑室造瘘术可以治疗梗阻性脑积水。 　　◆2、脑脊液分流术：无论是颅内高压脑积水还是正常颅压脑积水，脑脊液分流术已经成为治疗外伤性脑积水的主要手段。目前外伤后脑积水应用最广泛的是脑室-腹腔分流术，其次是侧脑室-心房分流术。此术适用于梗阻性脑积水、交通性脑积水及正常颅压脑积水。 　　而对于外伤性脑积水，脑室-腹腔分流术是公认的治疗方法。但是，不同患者病情不同，需要根据患者的具体情况制定有针对性的治疗方案。最后提醒大家：若患者出现症状，应由家属及时带到正规医院神经外科就诊，千万不要擅自依据网络或一些虚假宣传、偏方等自行治疗。

外部性脑积水是发生在婴儿期的一种年龄依赖性和良性、自愈性疾病，但相当部分可伴随和遗留不同程度的精神运动障碍和发育障碍迟缓。其发病机制可能为蛛网膜颗粒吸收脑脊液功能发生障碍，是导致蛛网膜下腔积液的主要因素，也可能是脑与颅骨发育不均衡所致。凡导致蛛网膜粒发生机械性或炎症性变化，影响它对脑脊液吸收的情况，都可引起蛛网膜下腔积液，如：围产期窒息、缺氧、蛛网膜下腔出血、新生儿缺氧缺血性脑病、产伤、早产等。注意：对外部性脑积水患儿所致的运动发育迟缓儿从婴儿早期开始定期进行干预治疗，对促进正常的感觉运动发展，预防与运动发育迟缓相关的发育障碍是很重要的。本文系李水帝医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

如果既往有头的外部损伤、而后出现记忆力差、行走不利、二便失禁，就很有可能罹患了脑积水外部原因造成脑部损伤，随脑部损伤的好转，脑积水症状逐渐表现出来，为外伤性脑积水，在我们的脑中，脑组织周围充满了脑脊液，对我们的大脑起到了缓冲、保护、营养、排泄的作用，而脑部外伤往往导致脑脊液回流入血液过程受阻，颅内压升高，临床表现为短期记忆力差、行走不利、二便失禁。如出现了以上的症状，那么需要去医院诊治了，脑积水确诊的方法是做“螺旋CT平扫”，表现为脑室、脑池、脑裂中液体量增多，脑室角变钝圆。治疗方式：如不具备手术条件，可选择药物治疗，最常用的治疗方法药物治疗多 选用：①脱水剂: 如甘露醇; ②利尿剂：如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、速尿;③肾上腺皮质激素：如地塞米松(氟美松)、泼尼松(强的松); ④碳酸酐酶抑制剂：如乙酰唑胺(醋氮酰胺);⑤脑细胞活化及营养剂：如脑活素、脑神经生长素等。药物治疗脑积水短期尚可，长期可引起严重的并发症状主要有：①只能暂时缓解脑积水引起的颅高压等症状。②长期服药易引起电解质紊乱、肝肾功能损害等。 手术疗法：外伤后脑积水如果想根治，仍需手术治疗，其中最常用的为脑室-腹腔分流术，因为该手术较其他手术方式易行，操作相对简单，感染风险相对较低。主要适用于：①先天性脑积水(交通性和非交通性);②外伤后脑积水（后天性的阻塞性）和交通性脑积水;③正常颅压脑积水。 综上所述，是治疗脑积水的常见两种方法，药物疗法和手术疗法虽然比较常见，但是各有千秋，一定要掌握好适应症，避免盲目治疗。如有脑积水及其治疗相关问题请咨询：13132008026 马大夫 或022-60577145

外伤性脑积水分急性、慢性两种。急性是指伤后2周以内即出现脑室系统扩大，多数因血凝块直接阻塞脑脊液循环通路或红细胞阻塞蛛网膜粒妨碍其吸收脑脊液所致。临床病情急，进展较快，进行性颅内压增高，出现头痛、呕吐、昏迷等症状。查头颅CT示脑室明显扩大。慢性外伤性脑积水是指伤后3周以上甚至半年、一年，一年以上者少见，常是由于脑脊液吸收障碍所致。临床多表现为：逐渐出现智能障碍、痴呆、不太不稳、反应迟钝、行为异常等症状，逐渐加重。诊断：1、明确的头部外伤史； 2、动态头颅CT或MRI示脑室系统扩大。治疗：已经确诊，则需行不同形式的分流术，疗效满意！

临床上常会遇到这样的病人：因车祸、工伤或摔伤等造成颅脑外伤而住院，在开颅手术后病情逐步好转，恢复神志清醒，后出现脑积水，病情又加重。进行分流手术，病情再次好转；出现分流管突然堵塞，病情又加重，再次进行分流手术，更换分流管，病情再次好转；分流管再次堵塞，......病人不得不面对一次又一次的分流管堵塞，病情一次又一次好转，家属刚看到一点疗效，充满希望，又再次加重。本来经过抢救，颅脑损伤进入恢复期，准备或正在进行康复锻炼，恢复神经功能，却遇到难以治愈的脑积水，脑积水反复治疗，无法摆脱，无法超越......分流手术是治疗脑积水的常用方法，也使许多病人不得不把生存质量寄托在一根细长的管子上！医生常无可奈何地为病人一次又一次更换管子。最终，同病魔的斗争，演变为对分流管的依赖，对分流管保持通畅的祈祷。采用神经内镜手术，可治疗不同类型的脑积水，不需放置分流管，避免了分流手术的各种并发症。内镜手术的疗效，与病情和病程长短有关。病情轻，病程越短，内镜手术疗效越好。病情越重，病程越长，脑组织的弹性下降，甚至完全丧失，效果也越不理想。