外阴癌

会阴部paget病Paget病又称湿疹样癌，主要波及阴囊皮肤，阴茎皮肤和会阴部皮肤。严重的可波及阴阜，腹股沟和大腿内侧皮肤。病因：1、部分病人来自大汗腺或汗腺管。2、部分可来自表皮肉的原始多能干细胞。临床表现：多发病在50-60岁，进展缓慢，经历几年或十几年的病程。初期为小水泡皮疹，多因搔抓溃破而出现溃烂。这样反复发作几年后病变逐渐扩大，波及多个部位。局部另一特征呈乳头状增殖与皮肤溃烂交错出现。表面附有恶臭的分泌物，肿块周边与正常 皮肤有分界。因局部表现为发红及颗粒状的慢性炎症硬结，故称为炎性癌。病程长久可在腹股沟触及肿大淋巴结。治疗：早期手术切除是首选的治疗方法，切除主要在皮肤层和深筋膜浅层。边缘切除范围应扩大至肿瘤外2-4cm。睾丸鞘膜受损者应切除阴囊和睾丸，如果附近淋巴结有波及和转移应做腹股沟淋巴结清扫术。肿瘤切除后创面可做植皮修复，重要的股血管和神经外露可用局部肌瓣或皮瓣覆盖。

“神药”程序性死亡蛋白1免疫监测点抑制剂（PD-1靶向单抗）治疗癌症（包括原发性肝癌）2017年6月24日国际权威杂志《柳叶刀》公布了一项由美国、西班牙、中国（台湾、香港）、日本、韩国、德国、新加坡等多个国家参加的一项多中心研究成果：用3mg/kg纳武单抗（nivolumab，百时美施贵宝公司）治疗晚期肝癌的客观反应率是20%，而且副作用（主要包括类天疱疮、肾上腺皮质功能减退、肝功能紊乱等）是在可接受的范围（Lancet.2017 Jun 24;389(10088):2492-2502）。随后，纳武单抗（nivolumab，Opdivo，又称O药)在用于黑色素瘤、非小细胞肺癌、霍奇金淋巴瘤、结直肠癌、肾癌治疗之后，又被美国食品药品管理局（FDA）批准用于治疗曾经接受索拉菲尼（多吉美，拜耳公司）的肝癌患者 （2017年9月22日）。2017年11月2日，百时美施贵宝向中国药品监督局提交上市申请，预计将在今年上半年正式登陆中国市场。程序性死亡蛋白1免疫监测点抑制剂（PD-1靶向单抗）之所以被称为“神药”主要是因为其对多种肿瘤发挥的神奇治疗作用：黑色素瘤治愈率50-70%；非小细胞肺癌有效率40%；肝癌有效率20%......。“神药”来了，觉得有必要向病友们简要介绍PD1靶向抗体的常识。一、PD-1抗体的作用原理T细胞是我们机体抗肿瘤免疫系统的主力军，但是狡猾的癌细胞常产生相关的突变，逃避T细胞的攻击。PD-1单抗能够抑制PD-1/PD-L1信号通路，使得T细胞能重新识别、攻击并杀死癌细胞。二、PD-1单抗的各种牌子全球现有5个PD-1/PD-L1类药物批准上市，分别是Opdivo（BMS，2014/12/22）、Keytruda（默沙东，2014/9/4）、Tecentriq（罗氏，2016/5/18）、Imfinzi（阿斯利康，2017/5/1）、Bavencio（默克/辉瑞，2017/5/9）。国内医药公司也在快速跟进，恒瑞医药、信达生物、君实生物、百济神州等十余家药企同类产品PD-1/PD-L1类药物已完成或正在进行临床研究，预计也将不久被批准入市。三、PD1抗体获批的适应症目前获批适应症：黑色素瘤、非小细胞肺癌、头颈癌、肾细胞癌、经典型霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌、结直肠癌、胃癌、肝细胞癌。适应症可能会随着临床试验结果的公布而逐渐扩大。2017美国临床肿瘤学会年会（ASCO）报道的BMS公司Opdivo在各类肿瘤治疗试验包括：肝细胞癌的试验结果：未用过索拉菲尼的80位患者客观缓解率达到23%，疾病控制率达到63%，40%的患者病情稳定超过6个月，一年生存率为73%。曾用过索拉菲尼治疗的182位患者客观缓解率为16%-19%，一年生存率为58%-60%。使用Opdivo单药治疗，客观缓解率达到20%，为标准治疗药物索拉菲尼的10倍。膀胱癌的临床试验结果：明显改善部分膀胱癌患者的生活质量。宫颈癌、阴道癌、外阴癌的临床试验结果：有效率是20.8%，疾病控制率高达70.8%。头颈鳞癌的临床试验结果：有效率为化疗（甲氨喋呤、多西他赛或西妥昔单抗）的2倍，18个月的生存率是化疗的2.5倍，严重不良反应少一半。鼻咽癌的临床试验结果：有效率约为20.8%，疾病控制率为45.8%。四、PD-1使用注意事项有以下病史，请慎重使用pd1抗体：异体器官移植或异体骨髓移植；免疫系统疾病：如克隆恩病，溃疡性结肠炎，红斑狼疮等；已知人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性检测病史或已知获得性免疫缺陷综合症（AIDS）；有严重的心脏／肺部／肾脏／肝癌的疾病；病毒性肝炎活动期；怀孕和哺乳；卧床不起、生活不能自理、或者仅能能部分自理者。五、PD-1抗体常见副作用1.最严重的副作用是间质性肺炎，发生率在3%以下；2.胃肠道方面（结肠炎）；3.肝部问题（肝炎），肝功能紊乱等；4.激素异常：甲状腺功能异常、肾上腺皮质功能减退等；5.肾脏问题，包括肾炎和肾衰竭；6.皮肤方面：皮疹、类天疱疮；7.脑部炎症（脑炎）；8.其他脏器问题，这些症状可能包括：乏力等六、判断PD-1是否有效的办法PD-1抗体目前价格昂贵，临床试验的结果显示其仅对部分或一小部分肿瘤病人有效。如何在使用前预判其抗肿瘤的效果仍是个难题。有几个指标可以供治疗参考，如PDL1表达、微卫星不稳定和错配修复基因表达、肿瘤突变负荷等。因此建议病友们找专业的有经验的医生进行咨询，获取专业的治疗建议，把可能的伤害降到最低，争取收获PD-1抗体最大治疗效益。祝病友们早日恢复健康！本文系施国明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.hPV是什么？是“人类乳头状瘤病毒（human papilloma virus）”的简称，分100多种亚型，其中与宫颈癌变（以及阴道癌、外阴癌等）相关的高危型至少有13种（-16、-18、-31、

许多女性朋友都听说过“倒开花”，但并不明白这是个什么病。多年来，在工作中接触过不少这种病人，她们对于自身这种症状普遍感到恐慌，有些病人就直截了当地问医生自己是不是得了癌症。这种现象说明人们对于这种疾病的病因有一定的了解，但认识得又很片面，今天我给大家讲讲这方面的知识。女性绝经后阴道流血或血性白带的现象称为“倒开花”，临床上称之为绝经后出血。这是常见的老年妇女疾病之一。“倒开花” 见于哪些妇科疾病？绝经后阴道出血常见于中老年女性绝经1年以后，病因包括女性生殖系统如：外阴、阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢发生的各类炎症、良恶性肿瘤、异物、内分泌性（内源性或医源性）、损伤性疾病。除此之外，还须考虑内科血液病、肛肠系统的痔疮出血、结直肠来源的便血等，这些因素虽非真实的阴道出血，但由于这些病变常导致内裤上沾染血迹，常与妇科领域的绝经后阴道出血相混淆。出现这种症状应给予高度重视，尽量做到早期发现、早期诊断、早期治疗。1良性疾病绝经后阴道出血的病因中良性病变占85％左右，包括一些器质性病变，如：子宫内膜增生、内膜息肉、慢性子宫内膜炎、宫颈炎、宫颈息肉、各种阴道炎、黏膜下子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤等。尤其以老年性阴道炎最常见。老年阴道炎严重时，分泌物呈脓性，并有臭味，还有点滴出血，阴道壁上散在充血点，像“草莓”样外观。近年来，由于绝经后妇女使用雌激素替代性治疗日益增多，由药物医源性引起内分泌性的绝经后出血比例也有所上升。另外，绝经后宫内节育器不取出，而子宫萎缩使节育器嵌入子宫肌层，子宫内膜及肌层受损也可致阴道流血。平时服用花粉及含有激素类滋养补药也有引起阴道流血的可能。2恶性疾病引发“倒开花”的恶性病变主要包括：宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、输卵管癌、卵巢恶性肿瘤、阴道癌、外阴癌等。其中较常见的是子宫内膜癌、内膜肉瘤及宫颈癌。绝经后阴道出血是很多女性生殖系统恶性肿瘤的早期信号。如子宫内膜癌，其主要临床表现就是阴道异常出血，如果合并感染还可出现恶臭脓血。子宫颈癌的最主要临床表现则是接触性阴道出血，通常表现为性交后出血。有报道绝经后阴道出血恶性病变的发生率与绝经时间长短呈正比，也即是绝经年限越长，年龄越大，出血时间越长，恶性疾病的发生率就越高，如有报道显示，“倒开花”发生在绝经5年以内恶性肿瘤的发生仅5．6％，绝经25年以上发生率达33．3％。过去认为“倒开花”主要由恶性肿瘤引起，随着广大妇女保健意识的提高，医学科学技术的进步以及诊疗手段的提高，以前由恶性肿瘤导致的阴道出血的比例逐渐下降，生殖器炎症等良性病变成为了主要原因。有研究显示，绝经后阴道出血炎性疾病占42．2％，恶性肿瘤占13．3％(其中子宫肿瘤5．8％，卵巢癌4．0％，阴道癌0．4％，外阴癌0．4％，宫颈癌2．2％，转移性肿瘤0．4％)。“倒开花”了怎么办如果出现了“倒开花”——即绝经后又来“月经”了怎么办？那应该均视为异常，因本病中恶性肿瘤占一定比例，务必及时到有条件医院进一步诊治，以免延误病情。就诊后医生会给予相关检查，以便及时准确进行诊断。首先医生会仔细询问病史并进行妇科查体，同时辅以科学合理的实验室检测或辅助检查。特别是对于起病年龄较大，出血量多，出血时间长的患者，应首先除外恶性病变可能。其主要检查方法如下：1、诊断性刮宫宫腔镜下诊刮与分段诊刮是诊断绝经后阴道流血的经典方式。但分段诊刮存在70%的漏诊率，其原因是病灶微小、子宫腔扭曲或合并复杂、较重的盆腔疾病。而宫腔镜不但可以明确病变范围，还能观察到宫颈管的受累情况，有助于明确子宫内膜癌分期，提高诊断的准确率。2、细胞学检查宫颈刮片或宫颈液基细胞学检查检查和人乳头瘤病毒检测，是诊断宫颈癌或癌前病变的必要手段，其操作简便，基本无损伤，可重复性强等优点。3、影像学检查对于深藏于腹腔的女性内生殖器官的检查，B超是最常用的一种影像学检查，它可提示子宫与附件是否存在肿块、异物等，B超有经济、方便、无损伤的优点，是妇科疾病常用的检查手段。另外，还有CT，核磁共振等检查，对内生殖器官的一些器质性病变诊断有很好的辅助作用。4、 肿瘤标志物检测 人体对某些恶性肿瘤细胞可生成一些特异性抗原，可通过检测相关抗体来筛查一些妇科肿瘤。目前常用的肿瘤标志物有癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原125（CA125）, 糖类抗原199（CA199）、 鳞状细胞癌抗原（SCC）等。5、 阴道镜通过阴道镜可对外阴、阴道、宫颈出血进行直视下的病变观察，必要时在准确定位的同时完成活检，辅助诊断。“倒开花” 不是“返老还童”通过以上的讲解，我们知道“倒开花” 不是“返老还童”，也并不都可怕。绝经后还“倒开花“是很多女性会碰到的情况，它的病因多种多样，并且病因中恶性肿瘤占一定比例，所以凡是出现绝经后又来“月经”均应视为异常，务必及时到有条件医院进一步诊治，以免延误病情。本文系饶玉梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、外阴癌有哪些表现？外阴瘙痒和疼痛是外阴癌的常见症状，病程一般较长，常同时伴有外阴白色病变或糜烂。病灶最常发生在大小阴唇、阴蒂、会阴体等，可表现为局部结节或溃疡，经久不愈，晚期病人还有脓性或血性分泌物增多、尿痛等不适。二、外阴癌如何诊断？外阴癌位于体表，诊断主要依据临床症状、体征及活体组织病理切片检查。对于经久不愈的溃疡或肿块，应及时就诊，积极取活检确诊。三、什么是外阴癌前病变？外阴癌前病变又称为外阴上皮内瘤变。外阴上皮内瘤变有一定的恶变潜能，发展为外阴鳞状细胞癌的机率约为15%-25%。因此一旦确诊，应积极进行治疗。其中，高等级病变的首选治疗方式为局部手术切除。四、外阴癌的治疗方法？手术是外阴癌的首选治疗方法。对于癌灶组织分化差和中晚期的病例，可辅以放疗或化疗。五、外阴癌的危险因素？外阴癌的主要危险因素为外阴硬化性苔藓或其他外阴炎症性疾病。其他危险因素包括年龄、人乳头瘤病毒或疱疹病毒感染等。此外，肥胖、高血压、糖尿病也是外阴癌的危险因素。六、外阴癌的预后如何？外阴癌的平均5年生存率为75%。临床分期越早、病灶越小、淋巴结转移越少，患者的预后越好。因此，积极治疗癌前病变，及早发现外阴癌，是改善外阴癌患者预后的关键措施。七、如何早期发现外阴癌？建议妇女定时对外阴进行自我检查和到医院体检。对于慢性外阴瘙痒治疗效果不佳、溃疡长期存在或反复发作的患者，应早期活检进行病理检查。既往有外阴上皮内瘤变或外阴癌病史的患者，以及外阴局部皮肤增厚或过度角化的病人，应转诊至外阴专科门诊治疗或随访。八、如何预防外阴癌？患者平时应保持外阴清洁干燥，禁用刺激性强的药物或碱性肥皂清洗外阴，一般只用温水清洗即可，水温不宜过烫，忌穿不透气的化纤内裤，以宽松、透气的棉制内衣裤为宜，忌食辛辣和过敏食物。同时积极治疗妇科炎症及内科慢性病，如霉菌性阴道炎、糖尿病、高血压、肥胖等，提倡健康的生活方式。

外阴癌手术（外阴切除术） 外阴癌有时通过切除部分或全部外阴来治疗。这种手术被称为外阴切除术。部分外阴切除术只是切除受累区域和其周围部分正常组织。改良外阴癌根治术是切除切除受累区域和其周围部分正常组织，也可能切除腹股沟淋巴结。如果阴蒂受累或外阴癌距阴蒂很近，也可能会切掉阴蒂以保证癌组织被全部切除。最广泛的外阴切除被称为外阴癌根治术，但一般很少应用。这是外科医生会切除全部外阴，包括大阴唇、小阴唇、阴蒂、外阴淋巴经常引流的区域淋巴结、以及阴道、子宫和卵巢。医生常常尝试去切除其认为可以安全切除的全部外阴。但大多数情况不需要通过这种术式来得到一个安全的手术边缘。外阴部分或全部切除后，患者常常在穿家常裤或牛仔裤时感到不舒服，这是因为切除外阴后在阴道口和尿道口缺乏原来起到“组织垫”作用的外阴组织的原因。阴道周围区域外观上也有很大变化。患者常常担心爱人会因为这些变化而影响性生活，特别是一些平时喜欢口交刺激的夫妻。有些患者可能通过外阴再建而使这种变化变的不太明显，但感觉会明显不同。在接触阴道周围，特别是尿道口时，轻轻的爱抚和使用润滑剂有助于预防疼痛。如果手术疤痕导致阴道口狭窄，性交时会引起疼痛。此时，阴道扩张器能够减轻阴道口的狭窄。当狭窄严重时，外科医生可以使用皮肤移植来扩大阴道入口。腹股沟淋巴结切除后，可能出现生殖器和大腿的水肿。这种情况可能只出现在术后短时间内，但也可能持续存在，一般称之为淋巴水肿。后者会引起疼痛、沉重和疲劳感。也可能造成性生活的问题。夫妻应共同讨论如何解决这些问题。如果希望学习关于生殖器和大腿淋巴水肿的相关知识，请阅读“了解淋巴水肿—为乳腺癌及其他癌症患者”的章节。外阴切除术后的性高潮外阴切除术后的女性，根据外阴切除范围的不同在性生活中性高潮的产生会出现一些问题。外生殖器，特别是阴蒂在产生性愉悦、性高潮中特别重要。如果手术切除了阴蒂和阴道下段，可能达到性高潮会很难。有些女性发现刺激距阴道口2.5-10厘米的阴道前壁会产生性快感。另外，外阴切除术后，女性会感到生殖区麻木，感觉可能在术后几个月才会恢复。全盆腔扩大切除术全盆腔扩大切除术是最扩大化的盆腔手术。它常常被应用于宫颈癌术后或化疗后盆腔复发的患者。这种手术中，子宫、子宫颈、卵巢、输卵管、阴道、膀胱、输尿管和直肠被切除。手术需要行尿道造瘘和肠造瘘，通常重建阴道。因为全盆腔扩大切除术时非常大的手术，术后对生活的影响很大，所以大多数医疗中心在手术前会向患者提供咨询帮助患者为术后身体和生活的变化做好准备。从全盆腔扩大切除术中恢复需要很长时间。一般需要半年以上的时间，大多数患者可能需要1-2年的时间才能使身体完全调整过来。即使如此全盆腔扩大切除术也不意味患者不能有快乐积极的生活。通过实践和决心，一些行全盆腔扩大切除术的患者还可以恢复性生活。通常外生殖器，包括阴蒂不被切除，这意味着当刺激这些区域时仍可产生性快感。全盆腔扩大切除术后阴道再建全盆腔扩大切除术时切除全部和大部分阴道的患者可以通过身体其他部分的组织再建阴道。阴道再建包括使用皮肤和/或肌肉。再建的阴道可以性交。皮肤移植再建阴道：当使用皮肤再建阴道后，必须使用阴道扩展器，这种扩展器被设计成特殊形状能够可以保留在阴道内。开始时必须一直保留在阴道内。术后的几个月内每天的大部分时间要保留在再建的阴道内。3个月后，经常的性交或每天使用人工阴茎或阴道扩张器几分钟去保持再建阴道的开放状态。如果没有经常的扩张，再建的阴道会发生收缩或疤痕闭合。肌皮瓣再建阴道: 有几种使用来自身体其他部分的肌肉和皮肤再建阴道的方法。一种方法是使用来自下胸部和腹部的肌肉和皮肤再建阴道，这种方法被称为腹直肌皮瓣，近来被广泛使用取得了良好的效果。这种肌肉皮瓣其血管和神经仍与原先的血管神经相连，意味着由此再建的阴道是有感觉的并且即使不用扩张器也会保持开放状态。外科医生用转移皮瓣形成一端闭合的管状结构，和外阴部的皮肤连接。然后植入原来阴道所在的部位。转移瓣的肌肉部分填充器官组织被切除的盆腔空隙。当再建的阴道愈合后，在大小和形状上很像阴道。另一种较老并且目前使用较少的方法是使用来自大腿的肌皮瓣。其他的方法也被使用。当然这些方法再建的阴道，不会在性兴奋时产生分泌物。所以在性生活时需要在再建阴道内侧涂润滑剂。用于再建的皮肤有体毛时，患者会感到阴道内体毛的存在。在性交时 当这些体毛受到触动时，因它仍受原来部位的神经支配，会感到身体原部位受到触动。但时间久了，这种感觉逐渐减少，甚至会变的性敏感。再建阴道的护理：自然的阴道有自净功能。阴道内膜死亡的细胞会不断排出。但再建的阴道没有这种功能，所以为保持清洁需要经常冲洗。医生和护士一般会告诉你如何护理再建的阴道。在再建阴道的性生活中，要注意阴道周围的肌肉不能被过分挤压。此时夫妻双方要尝试不同的性交姿式来发现最佳的方式。性交后轻微的出血不是不能过性生活的警报，但严重的或不断加重的出血，应该向医生咨询。全盆腔切除术后的性高潮全盆腔切除术需要全部或部分切除阴道，这可能会影响支配阴蒂的神经。但有些接受这种手术的女性仍然可以有性高潮，尽管这需要一定的实践和坚持。即使都称为全盆腔切除术，但手术的范围也是因人而异。所以在手术前和你的医生讨论整个手术方式，并提出你对术后保留性功能的愿望。